袁敬東，易陽(yáng)艷，林　濤，王朝慧，吳　舒

（南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)療美容科　江西　南昌　330006）

單側(cè)唇裂鼻畸形解剖特點(diǎn)及整復(fù)分析

袁敬東，易陽(yáng)艷，林濤，王朝慧，吳舒

（南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)療美容科江西南昌330006）

目的：探討單側(cè)唇裂鼻畸形的解剖學(xué)特征及治療方法。方法：采用經(jīng)鼻小柱“V”形切口，解剖出畸形的鼻大翼軟骨，根據(jù)患者鼻畸形的解剖學(xué)缺陷，采取軟骨頭側(cè)切除、軟骨縫合加強(qiáng)固定、外側(cè)腳松解、基底組織充填等措施矯正患側(cè)鼻畸形。結(jié)果：2005年1月-2014年12月，共收集單側(cè)唇裂鼻畸形患者38例。年齡15～48歲，其中男20例，女18例。經(jīng)開放性綜合鼻整形術(shù)修復(fù)后，效果良好，患者滿意。術(shù)后隨訪3～6個(gè)月，除2例患者外側(cè)腳矯正不到位，鼻孔不對(duì)稱。1例鼻小柱偏斜，1例患側(cè)鼻基底偏低外，其余均滿意。結(jié)論：唇裂鼻支撐結(jié)構(gòu)的解剖復(fù)位是獲得穩(wěn)定術(shù)后效果的關(guān)鍵。

繼發(fā)鼻畸形；單側(cè)；唇裂；解剖；整復(fù)

1　資料和方法

1.1臨床資料

本組病例38例，男性20例，女性18例，年齡15～48歲，平均21.4歲，左側(cè)23例，右側(cè)15例。所有患者均經(jīng)過1期或2期唇裂手術(shù)，未曾行唇裂鼻畸形矯正手術(shù)。所有患者根據(jù)鼻畸形嚴(yán)重程度分為輕中重度三度[1]。

1.2方法

1.2.1麻醉方式：含1∶20萬(wàn)腎上腺素的2%利多卡因行雙側(cè)眶下神經(jīng)阻滯麻醉，同時(shí)行鼻頭及鼻基底0.5%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉。

1.2.2切口選擇：所有患者均采用經(jīng)鼻小柱“V”形+雙側(cè)鼻前庭飛鳥形切口。根據(jù)患者鼻外側(cè)腳移位情況附加患側(cè)鼻基底“V”形或菱形切口。

1.2.3手術(shù)方法

1.2.3.1鼻翼軟骨的解剖分離：在鼻小柱中央“V”形切開皮膚后，鼻小柱兩側(cè)皮膚粘膜交界處切開，順鼻翼軟骨剝離皮膚軟組織，健側(cè)暴露鼻翼軟骨穹窿部，患側(cè)將鼻翼軟骨完全游離，同時(shí)將軟骨與鼻粘膜面分離，并離斷鼻翼軟骨與鼻背軟骨及梨狀孔的附著。注意分離梨狀孔附著時(shí)的止血。

1.2.3.2鼻翼外側(cè)腳的松解復(fù)位：鼻基底切口切開，經(jīng)鼻翼溝分離口輪匝肌在上頜骨梨狀孔緣附著，并將鼻翼軟骨外側(cè)腳部軟組織與上頜骨異常附著完全松懈離斷，消除患側(cè)鼻翼向外移位的組織張力。

1.2.3.3軟骨塑性與固定：患側(cè)鼻翼軟骨多數(shù)薄而寬大，外側(cè)腳中段塌陷。保留7mm寬外側(cè)腳，切除頭側(cè)多余軟骨，并將其與內(nèi)側(cè)腳重疊縫合以加強(qiáng)內(nèi)側(cè)腳。將患側(cè)鼻翼軟骨與健側(cè)鼻翼軟骨穹窿部經(jīng)軟骨間縫合固定，同時(shí)將患側(cè)鼻翼軟骨頭側(cè)用5-0絲線懸掛固定于鼻背軟骨上。部分患者軟骨組織不足可取耳軟骨或人工植入材料加強(qiáng)外側(cè)腳。5-0絲線貫穿鼻翼皮膚軟骨粘膜“U”形縫合固定鼻粘膜。1.2.3.4鼻基底充填與重建：對(duì)于鼻小柱偏斜，患側(cè)鼻內(nèi)外側(cè)腳間距較大的患者多伴有鼻基底組織不足?；捉M織切開后取真皮組織瓣折疊縫合固定于鼻基底外側(cè)腳區(qū)，提高外側(cè)腳支撐力。如缺損嚴(yán)重可通過上唇粘膜切口植入充填材料并妥善固定。3-0絲線“U”形縫合外側(cè)腳纖維組織與內(nèi)側(cè)腳鼻棘部骨膜，皮下肌肉軟組織與內(nèi)側(cè)腳對(duì)應(yīng)組織4-0可吸收線褥式縫合，重建患側(cè)鼻檻及鼻纖維肌肉環(huán)。注意兩側(cè)鼻孔寬度與形狀的對(duì)稱。

1.2.3.5 6-0可吸收線間斷縫合切口。紅霉素軟膏外敷切口。鼻孔內(nèi)放入鼻撐，鼻背膠帶固定。術(shù)后常規(guī)清洗切口。術(shù)后7d拆線。

2　結(jié)果

38例患者，術(shù)后切口愈合良好，無(wú)感染等并發(fā)癥發(fā)生。隨訪3～6個(gè)月，34例鼻畸形矯正效果良好，鼻尖居中，兩側(cè)鼻孔對(duì)稱，鼻小柱高度適當(dāng)，瘢痕不明顯，效果滿意。另有2例患者外側(cè)腳矯正不到位，鼻翼仍有輕度塌陷，鼻孔不對(duì)稱；1例鼻小柱偏斜，1例患側(cè)鼻基底偏低。典型病例見圖1。

圖1A　術(shù)前正位

圖1B　術(shù)后正位

圖1C　術(shù)前仰頭位

圖1D　術(shù)后仰頭位

3　討論

3.1唇裂鼻畸形的解剖學(xué)特點(diǎn)

影響唇裂患者術(shù)后鼻畸形因素很多，包括年齡、原有唇裂畸形的嚴(yán)重程度、唇裂術(shù)式的選擇、一期鼻整形術(shù)、牙槽突裂的存在以及上頜骨的發(fā)育程度等。其中軟骨畸形，鼻肌纖維環(huán)損壞，上鄂組織缺損及上頜骨的發(fā)育不良是影響唇裂術(shù)后鼻畸形嚴(yán)重程度的最重要解剖因素[1]。

3.1.1軟骨的畸形與移位：大量的研究發(fā)現(xiàn)外鼻軟骨支架的異常改變與鼻畸形有密切關(guān)系的關(guān)系[2-3]。唇裂患側(cè)鼻翼軟骨相對(duì)于正常軟骨在厚薄與形態(tài)上有明顯差異，表現(xiàn)為內(nèi)側(cè)腳短小，穹窿部軟骨窄薄，外側(cè)腳寬大塌陷并向頭側(cè)傾斜。這是患側(cè)鼻翼整體下外側(cè)歪斜下榻的病理基礎(chǔ)[4-5]。因此，在手術(shù)中將患側(cè)鼻翼軟骨完全游離并針對(duì)性的加強(qiáng)與固定是形成完好的鼻尖形態(tài)的關(guān)鍵。

3.1.2鼻孔纖維環(huán)的畸形：鼻翼軟骨環(huán)是由部分鼻中隔、鼻翼軟骨內(nèi)側(cè)腳、鼻翼軟骨內(nèi)外腳間、小翼軟骨及鼻孔基底的纖維組織共同圍成的環(huán)狀結(jié)構(gòu)[6-7]。由于唇裂的存在，此環(huán)在鼻孔基底的結(jié)構(gòu)中斷，兩側(cè)組織的張力使鼻翼的內(nèi)外腳向兩側(cè)張開，造成鼻小柱的健側(cè)移位和外腳的外下方傾斜[8]。

3.1.3鼻基底組織缺損與移位：唇腭裂術(shù)后鼻翼基底塌陷畸形對(duì)唇腭裂術(shù)后鼻畸形矯正效果有重要的影響，只有重建了對(duì)稱的雙側(cè)鼻翼基底，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行外鼻的矯正，才能獲得穩(wěn)定的效果[9]。造成鼻基底塌陷的解剖因素有牙槽基組織的缺損和上頜骨的發(fā)育不良，畸形的嚴(yán)重程度與原有唇裂嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[10-11]。根據(jù)鼻尖的三腳架平衡理論，充分及時(shí)地矯正鼻基底塌陷，抬高向外下方傾斜的患側(cè)鼻外側(cè)腳，有助于恢復(fù)患側(cè)鼻內(nèi)外側(cè)腳的力量平衡，獲得的穩(wěn)定的矯正效果[12]。另外，早期唇裂患者口輪匝肌的解剖復(fù)位效果對(duì)后期鼻畸形發(fā)展也有一定的影響。

3.2手術(shù)要點(diǎn)

3.2.1畸形結(jié)構(gòu)的解剖與松解：異常的解剖附著限制了軟骨的移動(dòng)與塑形，充分地松懈有助于軟骨的復(fù)位與重新定位固定。研究顯示鼻翼軟骨同時(shí)存在多個(gè)方向的組織錯(cuò)位與異常附著，包括鼻翼軟骨與鼻背軟骨、鼻背軟組織、小翼軟骨及梨狀孔纖維的組織錯(cuò)位與附著，鼻翼外側(cè)腳纖維環(huán)與上唇口輪匝肌附著，鼻翼外側(cè)腳與上頜骨的附著[4]。術(shù)中需將這些附著完全松解才能消除鼻翼軟骨外側(cè)腳向外牽拉的力量，便于鼻翼軟骨的重新塑形與固定。解剖時(shí)應(yīng)在軟骨上表面進(jìn)行，完全離斷外側(cè)腳與鼻背軟骨及小翼軟骨的附著。梨狀孔周圍的松解在上頜骨面進(jìn)行，需充分游離松解，去除鼻翼軟組織向外的牽引力量，使患側(cè)鼻翼軟組織向鼻中線歸位。鼻翼外側(cè)腳與口輪匝肌的附著解剖可與唇裂輪匝肌的重新對(duì)合同步進(jìn)行。如伴有鼻中隔的錯(cuò)位，需將鼻中隔復(fù)位后，鼻翼軟骨內(nèi)側(cè)腳與鼻棘分離并上移并與健側(cè)軟骨內(nèi)側(cè)腳縫合固定。

3.2.2加強(qiáng)支撐結(jié)構(gòu)：上頜骨發(fā)育不良及牙槽突裂是唇裂術(shù)后鼻畸形的主要影響因素之一[1]。充填鼻基底牙槽裂空隙及鼻翼腳梨狀孔處的上頜骨的不足，使兩側(cè)基底在同一高度上，可以減少內(nèi)外側(cè)腳的高度差，加強(qiáng)鼻的支架結(jié)構(gòu)，獲得更好的治療效果[13]。充填材料可以是扁骨、軟骨、真皮瓣等自體組織或Medpor、膨體等人工植入體，應(yīng)根據(jù)患者的病變情況及經(jīng)濟(jì)條件酌情選用。鼻翼軟骨畸形對(duì)鼻翼、鼻頭形態(tài)有重要影響。解剖研究唇裂鼻的鼻翼軟骨內(nèi)側(cè)腳短小，外側(cè)腳寬薄，穹窿部扁平而狹窄，內(nèi)側(cè)及外側(cè)腳的中部支撐力薄弱。加強(qiáng)內(nèi)外側(cè)腳的支撐可獲得穩(wěn)定的鼻內(nèi)結(jié)構(gòu)，維護(hù)術(shù)后效果的穩(wěn)定。當(dāng)前應(yīng)用最多的支撐物是自體鼻中隔軟骨，耳軟骨及Medpor鼻翼植入體。此外，支撐結(jié)構(gòu)的加強(qiáng)還包括鼻翼軟骨的懸吊固定措施。筆者多采用5-0絲線將患側(cè)軟骨與對(duì)側(cè)鼻翼軟骨和鼻背軟骨行軟骨間縫合懸掛固定縫合，防止患側(cè)軟骨穹窿部的塌陷。

3.2.3重建鼻翼纖維軟骨肌肉環(huán)：重建纖維軟骨肌肉環(huán)的作用在于收緊固定鼻翼軟骨的內(nèi)外側(cè)腳，重建鼻檻，使鼻孔外觀由扁圓形轉(zhuǎn)向豎斜橢圓形恢復(fù)兩側(cè)鼻孔、鼻底的對(duì)稱性。軟骨纖維肌肉環(huán)重建包括口輪匝肌復(fù)位，基底纖維斷端縫合和皮膚軟組織的縫合。輪匝肌復(fù)位與纖維端的縫合固定解決了內(nèi)外側(cè)腳的張力問題，使兩側(cè)鼻孔對(duì)稱，減少?gòu)?fù)發(fā)。皮膚軟組織縫合要對(duì)合整齊，切口呈“＜”形，分皮下與皮膚兩層縫合并輕度外翻以避免直線切口的術(shù)后凹陷，形成平滑的鼻檻平面，增強(qiáng)術(shù)后效果。由于唇裂鼻畸形的形成病因非常復(fù)雜、畸形程度輕重不一、每個(gè)患者的畸形均有其個(gè)性化的特征，目前尚無(wú)一個(gè)固定的術(shù)式適用于所有患者，根據(jù)患者畸形形成的原因個(gè)性化治療是必然的。但無(wú)論何種術(shù)式，充實(shí)鼻基底，充分松解異常的解剖附著點(diǎn)，加強(qiáng)鼻翼軟骨力量，恢復(fù)患側(cè)鼻翼內(nèi)外腳的生物力學(xué)平衡，達(dá)到鼻及周邊結(jié)構(gòu)的解剖學(xué)恢復(fù)是獲得穩(wěn)定術(shù)后效果的關(guān)鍵。

［1］郭家妍，王玉新.單側(cè)唇裂術(shù)后繼發(fā)鼻畸形的影響因素分析［J］.中國(guó)口腔頜面外科雜志，2010，8（5）：415-421.

［2］Bardach J，Cutting C.Anatomy of th e unilateral and bilateral cleft lip and nose.In：Bardach J，Morris HL，ed s.M ultidisciplinary management of cleft lip and palate［M］. Philadelphia：Saunders，1990：150-155.

［3］Nakajima T，Yos himu ra Y，Sak akibara A.Augmentationof th e nos tril s plint for retaining the cor rected con tour ofthe cleft lip nose［J］.Plast Reconstr Surg，1990，85：182.

［4］李愛群，孫勇剛，張奎啟，等.單側(cè)唇腭裂外側(cè)軟骨的外科解剖［J］.中華口腔醫(yī)學(xué)雜志，1997，32（3）：167-168.

［5］楊連平，喬麗平.單側(cè)唇裂鼻翼軟骨組織學(xué)觀察［J］.口腔頜面外科雜志，2005，15（3）：258-259.

［6］Daniel PK，Letourneau RK.Rhinoplasty：Nasal anatomy［J］. Ann Plast Surg，1988，20：5-12.

［7］Letourneau A，Daniel RK.The superficial museuloponeurotic system of the nose［J］.Plast Reconstr Surg，1988，82：48-55.

［8］鄭永生，陳宗基，陳美云.鼻翼軟骨環(huán)狀結(jié)構(gòu)的研究及其在單側(cè)唇裂鼻畸形矯正術(shù)中的應(yīng)用［J］.中華整形外科雜志，1999，15（4）：267-270.

［9］吳憶來(lái)，楊育生，張勇，等.單側(cè)唇裂術(shù)后鼻畸形整復(fù)方法的探討［J］.中國(guó)口腔頜面外科雜志，2006，4（4）：251-254.

［10］Don L，Gary D.Primary nasoplasty in unilateral and bilateralcleft nasal deformity［J］.Clin Plast Surg，1993，20（4）：781-791.

［11］Sykes JM，Senders CW.Surgical treatment of the unilateral cleftnasal deformity at the time of lip repair［J］.Facial Plast Surg ClinNorthAm，1995，3（1）：69-77.

［12］董雷，王盛章，宋建星.基于有限元型的單側(cè)唇裂鼻畸形的生物力學(xué)分析［J］.組織工程與重建外科雜志，2014，10（2）：85-88.

［13］王琪影，王喜梅，劉林嶓，等.自體軟骨及生物材料植入物充填單側(cè)唇裂繼發(fā)鼻畸形［J］.中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù)，2011，（15）16：3025-3028.

編輯/張惠娟

Treatment of the Secondary Unilateral Cleft Lip Nasal Deformity

YUAN Jing-dong，YI Yang-yan，LIN Tao，WANG Chao-hui，WU Shu
（Department of Medical Cosmetology，The Second Hospital of Nanchang University，Nanchang 330006，Jiangxi，China）

Objective To explore the anatomical characteristics and treatment to nasal deformity of the secondary unilateral cleft lip.Methods The nasal alar cartilage was dissected，trimmed and strengthened by the V-shaped notch of transcolumellar incision.The deformity of nose was repaired with surgery technique，such as prosthesis implantation or cartilage grafting and suspending and so on.Results From Jan 2005 to Dec 2014，38 cases of the secondary unilateral cleft lip nasal deformity were treated by open rhinoplasty.Followed up 3-6 months，34 cases had satisfying effect，only 2 cases had asymmetric nostril forms，1 case of columella skew and 1 case of lower-nose deformity. ConclusionAnatomic reduction and fix the nasal support structure is the key to obtain good postoperative effect.

the secondary nasal deformation；Unilateral；cleft lip；anatomy；repair

R782.2

A

1008-6455（2015）23-0024-03

2015-09-18

2015-11-27