常　寧，李廣帥，劉林嶓，魏志茹

（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院整形外科　河南　鄭州　450052）

術(shù)后行肉毒毒素注射對(duì)切口愈合效果影響的Meta分析

常寧，李廣帥，劉林嶓，魏志茹

（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院整形外科河南鄭州450052）

目的：系統(tǒng)評(píng)價(jià)術(shù)后行肉毒毒素注射對(duì)切口愈合效果的影響。方法：計(jì)算機(jī)檢索PubMed、EMbase、Cochrane Central、CNKI、VIP等數(shù)據(jù)庫，檢索時(shí)間從每個(gè)數(shù)據(jù)庫創(chuàng)建至2015年8月，納入術(shù)后行肉毒毒素注射與行安慰劑注射的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。提取數(shù)據(jù)，采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果：共納入6個(gè)研究，Meta分析結(jié)果示，術(shù)后行肉毒毒素注射對(duì)切口愈合效果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.0001），OR=3.31［2.05，5.35］。結(jié)論：術(shù)后行肉毒毒素注射對(duì)切口愈合效果有積極意義。

Meta分析；肉毒毒素；切口愈合；瘢痕

手術(shù)切口的愈合不但與切口感染、手術(shù)技巧等有關(guān)，還與局部的張力及表情肌的活動(dòng)有關(guān)。因此，在切口愈合早期，減輕局部張力，控制局部肌肉活動(dòng)，可促進(jìn)切口愈合，有效減少瘢痕增生。A型肉毒毒素（Botulinum toxin type A，BTXA）可特異作用于周圍膽堿能運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，降低肌張力。有文獻(xiàn)報(bào)道[1]，A型肉毒毒素還可抑制瘢痕成纖維細(xì)胞的增殖分裂、促進(jìn)成纖維細(xì)胞凋亡、減少膠原蛋白的分泌，抑制P物質(zhì)釋放等。筆者認(rèn)為A型肉毒毒素與切口愈合效果有緊密聯(lián)系。本文旨在對(duì)現(xiàn)有相關(guān)研究進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)術(shù)后行肉毒毒素注射對(duì)切口愈合效果的影響，以期為臨床實(shí)踐提供參考。

1　資料和方法

1.1納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究類型：臨床試驗(yàn)，文種限中、英文；②研究對(duì)象：瘢痕患者，無年齡、性別等限制；③干預(yù)措施：瘢痕切除術(shù)后行注射治療，注射內(nèi)容存在差異；④結(jié)局指標(biāo)：切口愈合效果。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)：①重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)；②原始研究數(shù)據(jù)不能應(yīng)用；③未設(shè)置明確的對(duì)照組，相關(guān)觀察指標(biāo)未明確指出；④個(gè)案報(bào)道、綜述等。

1.2文獻(xiàn)檢索

計(jì)算機(jī)檢索PubMed、EMbase、Cochrane Central、CNKI、VIP和WanFang Data，同時(shí)追溯納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)，檢索時(shí)限均為建庫至2015年8月。中文檢索詞包括：瘢痕、增生性瘢痕、肉毒毒素、肉毒毒素A。英文檢索詞包括 ：keloid，scar，cicatrix，hypertrophy，botulinum toxin，boutulin，botox。以PubMed為例，其具體檢索策略見表1。

表1　PubMed檢索策略

1.3文獻(xiàn)篩選與資料提取

由兩位評(píng)價(jià)員根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)和提取資料，而后交叉核對(duì)，如遇分歧，通過討論解決或由第三位研究者協(xié)助解決。采用自制的資料提取表提取資料，主要提取內(nèi)容包括：研究的第一作者姓名、發(fā)表年限、研究對(duì)象情況（樣本量、年齡）、對(duì)照內(nèi)容、試驗(yàn)設(shè)計(jì)、結(jié)局指標(biāo)。

1.4統(tǒng)計(jì)分析

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦的RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。計(jì)數(shù)資料采用比值比（OR）或相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）及其95%可信區(qū)間（CI）為效應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量。各研究結(jié)果間的異質(zhì)性采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行分析，并結(jié)合I2定量判斷異質(zhì)性的大小。若P≥0.1且若I2＜50%，提示各項(xiàng)研究結(jié)果間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若P＜0.1和/或I2≥50%，提示各項(xiàng)研究結(jié)果間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，在排除明顯臨床異質(zhì)性的影響后，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，在存在明顯臨床異質(zhì)性時(shí)，采用亞組分析等方法進(jìn)行處理，或僅行描述性分析。Meta分析的檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2　結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初檢共得到886篇文獻(xiàn)，經(jīng)逐層篩選最終納入6[2-7]篇文獻(xiàn)。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1　文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2納入研究的基本特征

納入研究的基本特征見表2。

2.3 Meta分析結(jié)果

本研究共納入6篇文獻(xiàn)。各研究間同質(zhì)性較好（I2＜50%），采用固定效應(yīng)模型，如圖2所示，結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.0001），OR=3.31[2.05，5.35]，表明術(shù)后行肉毒毒素注射對(duì)切口愈合效果有積極意義。

表2　納入研究的基本特點(diǎn)

圖2　術(shù)后行肉毒毒素注射實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組對(duì)切口愈合效果的影響

3　討論

術(shù)后切口的愈合是一個(gè)動(dòng)態(tài)過程，包括三個(gè)不同又互相重疊的時(shí)相，即炎癥反應(yīng)期、細(xì)胞增殖期、成熟和重塑期。炎癥反應(yīng)期是切口愈合的基本時(shí)相，其特征是血管通透性增加和細(xì)胞趨化。成纖維細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞是細(xì)胞增殖期的重要細(xì)胞。隨著成纖維細(xì)胞增殖而發(fā)生的新血管化，是切口愈合早期常見的肉芽組織特征；內(nèi)皮細(xì)胞從鄰近傷口的毛細(xì)血管開始增殖，形成新的毛細(xì)血管。成熟期的主要特征是切口中的膠原產(chǎn)生沉積。膠原沉積不足可致切口愈合不良；膠原合成和沉積過度，則出現(xiàn)瘢痕過度增生或瘢痕疙瘩。影響切口愈合的因素包括：手術(shù)技術(shù)、血供和氧供、營養(yǎng)狀況、切口感染、切口局部張力等。

A型肉毒毒素（BTXA）是由革蘭陽性厭氧菌產(chǎn)孢肉毒桿菌在生長繁殖過程中產(chǎn)生的一種外毒素，它能夠持久地抑制神經(jīng)肌肉接頭處乙酰膽堿的釋放，引起肌肉松弛麻痹，可用于肌張力障礙和肌肉痙攣性疾病的治療。對(duì)其作用機(jī)制的深入研究發(fā)現(xiàn)，在平滑肌和腺體，A型肉毒毒素也能通過抑制膽堿能或非膽堿能神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)揮作用[8]。在眼瞼痙攣、半側(cè)面肌痙攣，以及去除面部動(dòng)力性皺紋方面具有確切的效果[9]。

切口兩側(cè)的張力是影響切口愈合的一個(gè)主要因素，也是引起瘢痕變寬的一個(gè)主要原因。切口兩側(cè)的張力主要是由肌肉收縮產(chǎn)生的，所以，減弱肌肉收縮的力量即可以減輕切口兩側(cè)的張力。A型肉毒毒素可特異作用于周圍膽堿能運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，降低肌張力，臨床作用一般維持6個(gè)月，而瘢痕成熟的時(shí)間一般也需要6個(gè)月，恰與切口愈合過程相關(guān)聯(lián)。所以，在切口愈合、瘢痕成熟的過程中，應(yīng)用A型肉毒毒素可預(yù)防切口瘢痕增寬[10]。

A型肉毒毒素對(duì)于切口愈合的影響不僅表現(xiàn)在減輕切口兩側(cè)皮膚張力方面。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)觀察發(fā)現(xiàn)A型肉毒毒素還可減少創(chuàng)面愈合過程中炎性細(xì)胞的浸潤，成纖維細(xì)胞的增殖，增加膠原纖維的密度，減少腫瘤壞死因子和轉(zhuǎn)換生長因子的分泌，改善愈合后瘢痕的外觀；還可以減少創(chuàng)傷愈合過程中膠原的過度沉積，從而避免增生性瘢痕的產(chǎn)生。以上研究結(jié)果表明[11-14]，A型肉毒毒素不僅可以預(yù)防瘢痕增寬，還可改善瘢痕的質(zhì)地。但關(guān)于A型肉毒毒素的注射劑量以及注射方法等還需在今后臨床工作中進(jìn)一步探討與總結(jié)。

本文采用Meta分析方法，于術(shù)后肉毒毒素注射對(duì)切口愈合效果的影響進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)價(jià)，共納入6篇文獻(xiàn)。Meta分析結(jié)果示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明肉毒毒素注射組術(shù)后切口愈合效果優(yōu)于安慰劑注射組，即術(shù)后行肉毒毒素注射對(duì)切口愈合效果有積極意義。本研究在檢索過程中，除檢索國內(nèi)幾大中文期刊數(shù)據(jù)庫外，還對(duì)PubMed、EMbase、Cochrane Central數(shù)據(jù)庫進(jìn)行了檢索，盡量減少定位偏倚。但本研究納入的文獻(xiàn)數(shù)、病例數(shù)偏少，降低了結(jié)論代表性。且研究的結(jié)論中缺少對(duì)其他相關(guān)危險(xiǎn)因素的調(diào)整，不能完全避免隱含的混雜偏倚。綜上所述，術(shù)后行肉毒毒素注射對(duì)切口愈合效果有積極意義。但上述結(jié)論仍需進(jìn)行大樣本、高質(zhì)量的試驗(yàn)進(jìn)一步觀察研究。

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編輯/張惠娟

A meta-analysis of botulinum toxin type A（BTXA）injections in the plastic surgery incision

CHANG Ning，LI Guang-shuai，LIU Lin-bo，WEI Zhi-ru
（Department of Plastic Surgery，The First Affiliated Hospital of Zhengzhou University，Zhengzhou 450052，Henan，China）

ObjectiveTo systematically evaluate the influence of botulinum toxin type A（BTXA）injections in the plastic surgery incision.Methods A systematic literature search for studies which were published on PubMed，EMbase，Cochrane Central，CNKI，VIP was performed from database establishment to August 2015.We included trails related to the influence of botulinum toxin type A（BTXA）injections in the plastic surgery incision.We extracted data RevMan5.3 was used for metaanalysis.Results A total of 6 studies were included in this study.Meta-analysis showed that there was statistically significant difference between two groups（P＜0.0001），OR=3.31［2.05，5.35］.Conclusion Botulinum toxin type A（BTXA）injections in the plastic surgery incision has a positive significance.

meta-analysis；botulinum toxin type A（BTXA）；wound healing；keloid

R622

A

1008-6455（2015）23-0017-04

劉林嶓，主任醫(yī)師，教授，博士研究生導(dǎo)師；河南鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院整形外科，郵編：450052

2015-10-11

2015-12-04