孔祥喆+++++管得印++++++蔣剛

[摘要] 目的 探討2.4 mm鎖定鋼板手術(shù)治療跟骨骨折的方法和療效。 方法 2010年3月—2013年12月，手術(shù)治療58例跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。采用外側(cè)入路重建跟骨距下關(guān)節(jié)面，行跟骨2、4 mm鎖定鋼板內(nèi)固定。按Sanders分型標(biāo)準(zhǔn)： Ⅱ型33足，Ⅲ型21足，Ⅳ型4足。 結(jié)果 術(shù)后隨訪8～24個(gè)月，平均12個(gè)月。采用美國(guó)足踝骨科學(xué)會(huì)（AOFAS）之足踝臨床評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估手術(shù)療效，優(yōu)52，良4例，一般2例，2例皮膚切口延遲愈合，1例局部皮膚壞死，采用VSD+二期皮瓣關(guān)閉創(chuàng)面，無(wú)切口感染。復(fù)位結(jié)果與功能結(jié)果有顯著相關(guān)性；術(shù)前術(shù)后跟骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角（Bohler角）、跟骨交叉角（Gissane角）均有顯著性差異。結(jié)論 2.4 mm鎖定鋼板手術(shù)治療是治療跟骨骨折有效方法，減少術(shù)后活動(dòng)疼痛，并使功能恢復(fù)更理想。

[關(guān)鍵詞] 跟骨骨折；切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定；鎖定加壓鋼板

[中圖分類號(hào)] R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2015）02（a）-0024-02

Operative treatment of intraarticular fractures of calcaneus with 2.4mm LCP

KONG Xiangzhe1 GUAN Deyin2 JIANG Gang1

1.Department of Orthopaedics， the Central Hospital of Liaoyang City，Liaoning province，Liaoyang 111000，China

[Abstract] Objective To investigate the method of using the 2.4mm locking compression plate in the treatment of calcaneal fracture. Methods From Mar.2010 to NOV.2013.30 cases（38 feet）of calcaneal fracture were treated with open reduction and internal fixation using the 2.4mm locking compression plate. According to the Sanders classification，there were 13 feet of typeII，21 feet of type III，and 4 feet of type IV.All patients were treated with open reduction and internal fixation. Results The average period of follow—up was 12 months（range，8 to 24 months）.According to Maryland criterion，28 were excellent ，8 were good，and 2 were fair.There was no case with superficial infection ，1 was with a skin necrosis and cured with VSD .There was a high correlation between reduction and clinical outcome（P=0.00）. Condusion Open reduction and internal fixation with 2.4mm locking compression plate is an effective method for the treatment of calcaneal fractures. The results are related to fracture type，reduction quality，timing of surgery and bone grafting.

[Key words] Calcaneal fracture；Open reduction and internal fixation； Locking compression plate

跟骨骨折占全身骨折的1%～2%，常累及關(guān)節(jié)面，是一種多見(jiàn)下肢骨折。跟骨骨折行鎖定鋼板內(nèi)固定治療已經(jīng)得到共識(shí)。當(dāng)前研究出現(xiàn)2.4 mm鎖定鋼板。為探討2.4 mm鎖定鋼板手術(shù)治療跟骨骨折的方法和療效，該研究自2010年3月—2013年12月采用該種2.4 mm鎖定鋼板治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折恢復(fù)滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組58例，男性39例，女性19例；年齡22～66歲，平均32.4歲。合并有脊柱、骨盆等多發(fā)骨折3例。術(shù)前檢查：常規(guī)拍攝跟骨側(cè)位、軸位X線片、CT掃描+三維重建。按Sanders分型標(biāo)準(zhǔn)分型： SandersⅡ型33足，Ⅲ型21足，Ⅳ型4足。

1.2 治療

1.2.1 手術(shù)方法 采用健側(cè)臥位，硬膜外阻滯麻醉。常規(guī)氣囊止血帶消毒鋪單，采用跟骨外側(cè)”L”形切口，不行皮下分離，將皮膚一次銳性切開(kāi)直達(dá)骨膜，保護(hù)腓骨肌腱和腓腸神經(jīng)，采用無(wú)牽拉技術(shù)敞開(kāi)切口牽開(kāi)皮瓣。顯露骨折后對(duì)跟骨外側(cè)壁骨折塊開(kāi)窗以探察骨折粉碎情況，探察距下關(guān)節(jié)面累計(jì)及下塌情況，撬撥恢復(fù)跟骨關(guān)節(jié)面（Bohler角、Gissane角）及跟骨高度和長(zhǎng)度，糾正內(nèi)翻畸形，術(shù)中透視復(fù)位滿意后選用2.4 mm鎖定鋼板螺釘固定，沖洗縫合關(guān)閉切口，加壓包扎傷口。術(shù)后常規(guī)消炎消腫對(duì)癥治療，患肢抬高促進(jìn)回流。術(shù)后第2天活動(dòng)患足，適當(dāng)功能鍛煉。術(shù)后攝片顯示骨折線消失開(kāi)始漸進(jìn)性負(fù)重練習(xí)行走。

1.2.2 術(shù)后資料評(píng)估 影像學(xué)評(píng)價(jià)： 測(cè)量患者術(shù)前、術(shù)后DRBohler角、Gissane角，三維CT了解復(fù)位情況。術(shù)后復(fù)位質(zhì)量根據(jù)關(guān)節(jié)面恢復(fù)情況分為4級(jí)：優(yōu)：關(guān)節(jié)面無(wú)移位；良：關(guān)節(jié)面移位≤2 mm；可：3 mm<關(guān)節(jié)面移位≤5 mm；差：關(guān)節(jié)面移位>5 mm。功能評(píng)分采用美國(guó)足踝骨科學(xué)會(huì)之足踝臨床評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估手術(shù)療效（Maryland criterion），包括疼痛，功能狀況兩方面。評(píng)分總分是100分，90～100為優(yōu)，75～89為良，50～74為一般，50以下為差[1]。功能評(píng)分以最后一次評(píng)分做統(tǒng)計(jì)分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

58例足術(shù)后隨訪8～24個(gè)月，平均15.6個(gè)月，骨折均一期愈合。2例皮膚切口延遲愈合，1例局部皮膚壞死，采用VSD+二期皮瓣關(guān)閉創(chuàng)面，無(wú)切口感染。

采用美國(guó)足踝骨科協(xié)會(huì)之足踝臨床評(píng)分系統(tǒng)（Maryland criterion），該組優(yōu)52足，良4足，可2足，差0足，優(yōu)良率96.5% ，見(jiàn)表1，復(fù)位結(jié)果與功能評(píng)分存在密切相關(guān)性。Bohler角、Gissane角在術(shù)前、術(shù)后及對(duì)側(cè)三者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2，術(shù)后與健側(cè)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表3。

表1 復(fù)位結(jié)果與功能評(píng)分

表2 患肢術(shù)前術(shù)后跟骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角（Bohler角）、跟骨交叉角（Gissane角）比較（x±s）

表3 術(shù)后患與健側(cè)肢跟骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角（Bohler角）、跟骨交叉角（Gissane角）比較（x±s）

3 討論

跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折后常出現(xiàn)跟骨高度丟失、寬度增加、距下關(guān)節(jié)面破壞等，嚴(yán)重的跟骨骨折疼痛明顯，功能障礙影響患者行走功能，致殘率較高。因此跟骨關(guān)節(jié)面明顯塌陷、骨折塊有明顯移位的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折應(yīng)是切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的適應(yīng)證[2]。廉凱[3]動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究采用組合式骨牽引治療跟骨骨折效果良好，但尚缺乏臨床應(yīng)用。跟骨骨折累計(jì)關(guān)節(jié)面，故有明顯骨折移位、關(guān)節(jié)面塌陷的SandersⅡ、Ⅲ及Ⅳ 型跟骨骨折均應(yīng)行手術(shù)治療，以恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)，恢復(fù)跟骨高度，減少關(guān)節(jié)疼痛、足跟畸形、關(guān)節(jié)僵硬以及晚期關(guān)節(jié)面塌陷導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)炎等后遺癥的發(fā)生[4-7]。

鎖定鋼板鋼板螺釘為最為常見(jiàn)內(nèi)固定方式[8]。以往3.5 mm鎖定鋼板在使用中發(fā)現(xiàn)一定問(wèn)題：螺釘直徑過(guò)大，關(guān)節(jié)內(nèi)一些小骨塊不但不能固定，反而增加其移位程度，造成關(guān)節(jié)面不平整；3.5 mm鋼板因3.5 mm螺孔較大，決定同樣大小鋼板螺釘可選擇位置較少。隨著研究深入，螺釘直徑更小的2.4 mm鎖定鋼板，更細(xì)的螺釘可對(duì)更細(xì)的骨塊進(jìn)行固定，達(dá)到關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位及細(xì)小骨塊的可靠固定。然而，細(xì)螺釘是否會(huì)造成支撐力量的不足，進(jìn)而可能引起固定失效。該臨床研究結(jié)果表明采用2.4 mm鎖定鋼板治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折術(shù)后隨訪結(jié)果功能恢復(fù)良好。2.4 mm鎖定鋼板直徑更細(xì)的螺釘可帶來(lái)更精確的關(guān)節(jié)面復(fù)位，而且術(shù)后沒(méi)有出現(xiàn)鋼板固定力量不足或松動(dòng)現(xiàn)象，表明2.4 mm鎖定鋼板在復(fù)位質(zhì)量上更有優(yōu)勢(shì)。跟骨骨折導(dǎo)致下肢力線改變導(dǎo)，進(jìn)而導(dǎo)致距下關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)退變[9-10]。Maryland評(píng)分系統(tǒng)及多個(gè)評(píng)分系統(tǒng)[11-12]對(duì)疼痛的評(píng)估是影響手術(shù)效果、術(shù)后康復(fù)功能恢復(fù)及生活質(zhì)量的重要因素。因此手術(shù)必須有效恢復(fù)關(guān)節(jié)面，避免因復(fù)位不良而導(dǎo)致的關(guān)節(jié)退變。

該組病例取得較好療效，總結(jié)歸于如下幾點(diǎn)：①術(shù)前CT掃描和三維重建以對(duì)骨折分型，了解骨折粉碎、移位程度，以確定手術(shù)切口，手術(shù)方案；②跟骨外側(cè)壁開(kāi)窗可有助骨折端顯露及術(shù)中復(fù)位；③2.4 mm鎖定鋼板需要結(jié)合克氏針固定才能達(dá)到更理想復(fù)位及固定效果。2.4 mm鎖定鋼板雖然足夠細(xì)，但仍有部分體積過(guò)小、螺釘無(wú)法固定的關(guān)節(jié)內(nèi)骨塊需要用更細(xì)的克氏針輔助固定，才能保證解剖復(fù)位。④術(shù)后避免激進(jìn)的康復(fù)訓(xùn)練，需采用循序漸進(jìn)功能鍛煉，并根據(jù)術(shù)后復(fù)查X線結(jié)果知道康復(fù)鍛煉強(qiáng)度。

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（收稿日期：2014-10-25）