劉旭日 周曉正 朱 磊 鮑景國(guó)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)已成為目前膽囊良性疾病的首選治療方案［1］。術(shù)中出血、滲血，若處理不當(dāng)可導(dǎo)致手術(shù)中轉(zhuǎn)或引起肝外膽管、鄰近組織、器官損傷等其他并發(fā)癥，使手術(shù)變得復(fù)雜［2］，給患者帶來傷害。筆者在術(shù)中使用腎上腺素沖洗液對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行沖吸，取得較好臨床效果，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年6月至2014年12月在銅陵市中醫(yī)醫(yī)院外科行LC的患者62例，男性17例，女性45例;急性結(jié)石性膽囊炎(包括慢性膽囊炎急性發(fā)作)18例，慢性結(jié)石性膽囊炎44例。按照手術(shù)日期單雙日分為A、B兩組，A組32例(術(shù)中使用生理鹽水沖洗液)，年齡22～76歲，平均45.59±13.24歲;B組30例(術(shù)中使用腎上腺素沖洗液)，年齡20～72歲，平均(48.13±13.32)歲。兩組患者在年齡、性別、疾病類型上，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者年齡、性別及疾病類型比較

1.2 病例選擇 病例納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)彩超確診為結(jié)石性膽囊炎、符合手術(shù)指征者;②凝血常規(guī)正常、能耐受全麻和氣腹，無手術(shù)禁忌。③患者自愿參加本觀察并簽署知情書。病例排除標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)中無需使用沖洗液者;②合并高血壓、糖尿病以及有上腹部手術(shù)史者;③合并肝囊腫、闌尾炎或其它需同時(shí)治療的疾病患者。

1.3 手術(shù)方法 采用氣管插管或喉罩全身麻醉，建立CO2氣腹，氣腹壓為12～14mmHg。頭高腳低、左側(cè)傾斜位，常規(guī)四孔法，置入腹腔鏡。首先觀察膽囊與周圍組織粘連情況及炎癥程度。如果膽囊壁與大網(wǎng)膜呈膜狀或片狀粘連可將其撕脫，條索狀粘連緊貼膽囊電凝切斷。對(duì)于膽囊完全包裹不能明確辨認(rèn)位置者，應(yīng)先緊靠肝緣小心分離顯露出部分膽囊底部，如膽囊張力較大或壁厚抓持困難時(shí)行減壓。如果粘連致密在分離時(shí)滲血較多影響手術(shù)操作時(shí)，兩組患者分別使用生理鹽水與腎上腺素沖洗液進(jìn)行沖吸刮剝，鈍銳結(jié)合，充分顯露膽囊及膽囊三角。對(duì)膽囊三角解剖不清或膽道解剖變異患者，可行膽囊大部分切除術(shù)［3］。膽囊床的出血、滲血同樣使用沖洗液沖吸，予以電凝止血。取出膽囊后沖洗腹腔，確認(rèn)無活動(dòng)性出血及膽汁漏，對(duì)術(shù)中剝離面大創(chuàng)面滲出較多者，放置腹腔引流管結(jié)束手術(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量比較 B組患者手術(shù)時(shí)間(35.30±5.87)min明顯短于A組(45.06±7.92)min，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，B組患者術(shù)中出血量明顯少于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量比較(±s)

表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量比較(±s)

注:與 A 組比較，*P ＜0.05(t=5.486)，△P ＜0.05(t=4.496)

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(mL)A組3245.06±7.9220.47±8.46B 組 3035.30±5.87* 12.50±5.12△

2.2 并發(fā)癥 所選患者均順利完成LC，無中轉(zhuǎn)開腹、術(shù)中大出血及臟器損傷等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

LC因其微創(chuàng)、機(jī)體損傷輕、術(shù)后患者恢復(fù)迅速、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)在國(guó)內(nèi)外廣泛開展。因手術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的積累和手術(shù)技藝的提高，近年來，臨床中不乏一些困難、復(fù)雜性膽囊均能在腹腔鏡下完成。在LC中，如何保持術(shù)野清晰是每個(gè)外科醫(yī)師必須面對(duì)的問題。膽囊體部粘連的分離、膽囊三角的解剖、膽囊床的處理過程中均可引起出血與滲血，使術(shù)野不清需反復(fù)更換手術(shù)器械，不僅延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間而且影響術(shù)者情緒，還可導(dǎo)致手術(shù)難以進(jìn)行，更嚴(yán)重者造成周邊臟器損傷，特別是膽管損傷，會(huì)給患者帶來無限的痛苦，也使術(shù)者背上沉重的心理負(fù)擔(dān)。在腹腔鏡手術(shù)中多數(shù)離不開沖洗液，尤其在困難LC中功不可沒。本研究A組病例使用沖洗液為生理鹽水，它僅能夠?qū)?chuàng)面起到?jīng)_洗作用，而對(duì)微小血管出血或嚴(yán)重滲血卻無能為力。B組病例術(shù)中使用腎上腺素液溶液沖吸較A組明顯減少了出血、滲血。腎上腺素能激動(dòng)腎上腺素a受體與β受體，主要作用于小動(dòng)脈及毛細(xì)血管前括約肌，小血管壁的腎上腺素受體密度高。而黏膜、粘連面以小血管為主，因此腎上腺素液對(duì)腹腔分離面血管收縮作用強(qiáng)而起到止血或暫時(shí)止血效果［4］。在LC中，主要步驟不外乎:膽囊體部粘連的分離、膽囊三角的解剖與膽囊床的處理。如何保持術(shù)野清晰無不考驗(yàn)著術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和技巧。腹腔鏡?？漆t(yī)師提出了不少好的解剖方法和見解?？偟膩碚f在手術(shù)過程中絕不能大范圍電灼止血，更不能使用鈦夾大塊夾閉過多組織，如果過多使用電刀，雖然減少出血但實(shí)際埋下后患。目前術(shù)中止血仍以電凝為主，但較多積血電灼效果欠佳，隨時(shí)用腎上腺素溶液沖吸創(chuàng)面可使術(shù)野保持清潔，同時(shí)使彌漫滲血點(diǎn)變得稀疏，有利于精確定位止血。一般認(rèn)為術(shù)中出現(xiàn)難以控制的出血時(shí)(特別是患者合并有門靜脈高壓癥)應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹［5］。

LC中使用腎上腺素沖洗液進(jìn)行沖吸，其優(yōu)點(diǎn)能使手術(shù)視野保持較長(zhǎng)清晰狀態(tài)，給術(shù)者提供了良好的手術(shù)環(huán)境?？墒剐⊙苁湛s，起到暫時(shí)止血效果，為下一步治療留有足夠時(shí)間。從理論上講腎上腺素溶液在沖洗過程中有部分吸收入血，會(huì)引起血壓升高及心率變化，但在本組病例中均未發(fā)生。分析原因可能是，沖洗液中腎上腺素濃渡較低，又因注入腹腔后迅速吸出，減少了腎上腺素在腹腔內(nèi)停留時(shí)間，吸收入血量極少，對(duì)全身血壓、心率未造成明顯影響。但隨著手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，腎上腺素溶液用量的增加，有較多腎上腺素進(jìn)入血液循環(huán)中，對(duì)機(jī)體會(huì)產(chǎn)生一定影響。因此對(duì)高血壓等高危患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用。溶液濃度不易太高，在1:100萬～1:125萬范圍內(nèi)能夠兼顧良好的止血效果及避免不良反應(yīng)兩個(gè)方面［6］。沖吸時(shí)一定要邊沖邊吸，非腎上腺素液能夠控制的較大血管出血，要果斷使用其他方法處理，不要一次沖入較多液體導(dǎo)致腹腔殘留引起不良反應(yīng)?？傊褂媚I上腺素溶液安全有效、配制方便，價(jià)格便宜，值得臨床推廣使用。

［1］種錦貴，黃河，毛岸榮，等.高難度腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥的原因分析及對(duì)策［J］.臨床軍醫(yī)雜志，2014，42(4):351－354.

［2］李珍發(fā)，李攀峰，劉揚(yáng)波，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中出血的防治策略［J］.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2010，16(8):884－886.

［3］萬明，張思東，唐德軍.86例老年結(jié)石性膽囊炎的診治體會(huì)［J］.安徽醫(yī)學(xué)，2013，34(6):745－746.

［4］程宏宇，王晶，萬能，等.高濃度腎上腺素在燒傷削痂術(shù)中的應(yīng)用［J］.東南大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2011，30(4):609－611.

［5］洪峰，謝峰.困難腹腔鏡膽囊切除術(shù)的手術(shù)體會(huì)［J］.安徽醫(yī)學(xué)，2013，34(2):164－165.

［6］鄒忠桃，郝超，徐昌政，等.注液腫脹技術(shù)在頭部取皮術(shù)中的應(yīng)用［J］.南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)(自然科學(xué)版)，2007，27(8):879－880.