張飛娟 許建明 馬維娟

·臨床醫(yī)學(xué)·

腹水多形核細(xì)胞數(shù)量與自發(fā)性腹膜炎預(yù)后關(guān)系的研究

張飛娟 許建明 馬維娟

目的 評價腹水多形核細(xì)胞(PMN)數(shù)量與自發(fā)性腹膜炎(SBP)的預(yù)后關(guān)系。 方法 連續(xù)收集近2年間收治的291例SBP患者的臨床資料。排除繼發(fā)性、結(jié)核性腹膜炎，惡性腹水，并剔除未行腹穿或穿刺失敗者40例，納入研究的患者251例。以腹水PMN計數(shù)是否>250×106/L分為兩組。比較兩組間的一般情況、實(shí)驗(yàn)室檢查、臨床癥狀體征、合并癥、治療效果和生存率。 結(jié)果 在251例SBP患者中，PMN>250×106/L者63例(25%)，PMN<250×106/L者188例(75%)。腹水細(xì)菌培養(yǎng)陽性的9例患者中，PMN>250×106/L者占77.8%(7/9)，PMN<250×106/L者占22.2%(2/9)。兩組患者在SBP主要癥狀體征方面無明顯差別，均表現(xiàn)為有不同程度的發(fā)熱、腹痛、腹脹，腹部張力增高，程度不等的壓痛、反跳痛。抗菌藥物治療總有效率為67.3%(169/251)，其中，PMN<250×106/L組抗菌藥物治療有效率為70.7%(133/188)，PMN>250×106/L組為57.1%(36/63)，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。在合并癥方面，與PMN<250×106/L組比較，PMN>250×106/L組合并消化道出血、MODS、感染性休克較高(P均<0.05)，其住院病死率及其1年內(nèi)病死率均較高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 以PMN>250×106/L作為SBP的診斷標(biāo)準(zhǔn)，在SBP患者預(yù)后評估中具有重要意義。與PMN <250×106/L的SBP患者比較，PMN>250×106/L的SBP患者抗菌藥物治療有效率低，合并癥較高，預(yù)后較差。

腹水細(xì)多形核胞；自發(fā)性腹膜炎；預(yù)后

自發(fā)性腹膜炎(spontaneous bacterial peritonitis，SBP)是嚴(yán)重肝病腹水患者常見而嚴(yán)重的并發(fā)癥。特指在無腹腔內(nèi)空腔臟器穿孔及缺乏腹腔內(nèi)炎性病灶，如膿腫，急性胰腺炎或膽囊炎等的情況下發(fā)生的腹水感染[1]。其發(fā)病率、病死率較高。由于患者腹水中細(xì)菌濃度非常低，腹水培養(yǎng)陽性率不高(15%～40%)[2]。且腹水培養(yǎng)周期較長，不能滿足快速診斷的臨床需求，從而延誤最佳治療時機(jī)，對診斷有一定的局限性。目前大多數(shù)人認(rèn)為診斷SBP主要依賴于腹水中白細(xì)胞(white blood cell，WBC)或多形核細(xì)胞(polymorphonuclear cell，PMN)計數(shù)[3-5]，國際共識意見[6]推薦以腹水PMN>250×106/L作為SBP的主要診斷指標(biāo)。但臨床實(shí)踐中，由于存在大量腹水、脾亢或過早應(yīng)用抗菌藥物等情況，也有SBP患者腹水PMN計數(shù)<250×106/L的現(xiàn)象。Such等[7,8]在腹水PMN計數(shù)<250×106/L的患者中通過擴(kuò)增細(xì)菌16SrRNA 基因，發(fā)現(xiàn)可同時在血液和腹水中檢測到細(xì)菌DNA，證明SBP患者腹水PMN計數(shù)可以<250×106/L。但如何在臨床實(shí)踐中評價腹水PMN計數(shù)與SBP的關(guān)系，尚無較多的資料證實(shí)。為此，本文通過分析我院近2年來收治的291例SBP患者的臨床資料，探討腹水PMN計數(shù)與SBP的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 連續(xù)收集我院消化科及感染科近2年收治的291例SBP患者的臨床資料。排除繼發(fā)性、結(jié)核性腹膜炎，惡性腹水，未行腹穿或穿刺失敗者40例，最終納入研究的患者251例。診斷符合2010年歐洲肝病研究學(xué)會(EASL)指南[6]中SBP診斷標(biāo)準(zhǔn)(腹水PMN計數(shù)>250×106/L)者63例；符合我院診斷標(biāo)準(zhǔn)但又不滿足EASL診斷標(biāo)準(zhǔn)者(腹水PMN計數(shù)<250×106/L,但腹水WBC計數(shù)>500×106/L或腹水PMN比例>25%)188例[3]。對兩組患者各項(xiàng)數(shù)據(jù)進(jìn)行采集與分析，比較兩組間的一般情況、實(shí)驗(yàn)室檢查、臨床癥狀體征、并發(fā)癥、治療效果和生存率。

1.2 療效判定 在抗感染、保肝、利尿、營養(yǎng)支持等治療的基礎(chǔ)上，根據(jù)病情需要補(bǔ)充白蛋白、輸注血漿、放腹水或進(jìn)行人工肝膽紅素吸附術(shù)或血漿置換等綜合治療7～14 d。觀察療效[9]包括①有效：體溫正常，腹部的癥狀好轉(zhuǎn)，體征消失，外周血白細(xì)胞有所下降，腹水WBC<500×106/L或PMN<250×106/L。②無效：患者癥狀未好轉(zhuǎn)，腹部體征仍存在，甚至出現(xiàn)加重趨勢，腹水無減少甚至增多，腹水中的 WBC 或PMN未出現(xiàn)明顯下降現(xiàn)象。

1.3 隨訪 對所有患者進(jìn)行電話隨訪1年。登記患者的一般情況、生存結(jié)局、死亡時間、死亡原因等臨床資料。

2 結(jié)果

2.1 基本情況描述 在納入分析的251例患者中，男性187例，平均年齡(50.17±13.04)歲，女性64例，平均年齡(57.11±13.51)歲。男女之比約為3 ∶1。引起SBP較常見的兩大原因分別為乙肝和酒精肝。大多數(shù)患者發(fā)病時肝功能儲備情況較差，其中Child-pugh C級的患者最多，約占66.9%。見表1。

表1 SBP患者的基本資料

2.2 腹水PMN計數(shù)與SBP關(guān)系的研究結(jié)果

2.2.1 兩組患者基本情況比較 251例SBP患者中，PMN>250×106/L者63例(25%)，PMN<250×106/L者188例(75%)，兩組在年齡、性別、 Child-pugh分級方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者一般情況比較

2.2.2 兩組患者血清生化指標(biāo)的比較 如表3所示，兩組在外周血N%、血清TBIL等方面差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)；在血WBC、ALB、PT、INR、PTA、BUN、CRE、Na+方面的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表3 兩組患者血清生物化學(xué)指標(biāo)的比較

注：與PMN<250×106/L組比較；“*”表示P<0.05。WBC：外周血白細(xì)胞計數(shù)，N%：外周血中性粒細(xì)胞百分比，ALB：血清白蛋白，TBIL：血清總膽紅素，PT：血漿凝血酶原時間，INR：國際標(biāo)準(zhǔn)化比值，PTA：凝血酶原活動度，BUN：血尿素氮，CRE：肌酐，Na+：血清鈉。

2.2.3 兩組患者癥狀體征比較 兩組在腹脹、壓痛等方面比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；在發(fā)熱、腹痛、腹瀉、反跳痛、腹肌緊張等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組患者癥狀體征比較[例(%)]

2.2.4 腹水培養(yǎng)結(jié)果 腹水細(xì)菌培養(yǎng)陽性9例(4.9%，9/251)。其中PMN>250×106/L者占77.8%(7/9),PMN<250×106/L者占22.2%(2/9)。PMN>250×106/L組中5例單菌生長，其中屎腸球菌、抗壞血酸克呂沃菌、沃氏葡萄球菌各1例，肺炎克雷伯桿菌2例；2例混合菌種生長，肺炎克雷伯桿菌+摩根氏摩根菌、屎腸球菌+光滑念珠菌各1例。PMN<250×106/L組中大腸埃希菌、 嗜麥芽窄食單胞菌各1例。 2.2.5 兩組患者并發(fā)癥比較 如表5所示，PMN>250×106/L組和PMN<250×106/L組在合并消化道出血、MODS、感染性休克方面比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。在合并肝性腦病、肝腎綜合癥方面的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表5 兩組患者合并癥比較[例(%)]

2.2.6 兩組患者抗菌藥物療效的比較 如表6所示，251例SBP患者抗菌藥物治療總有效率為67.3%，其中，PMN<250×106/L組抗菌藥物治療有效率為70.7%，PMN>250×106/L組為57.1%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2.7 兩組患者生存結(jié)局的比較 所有患者總隨訪率87.5%(220/251)。其中，PMN>250×106/L組隨訪到52例(82.5%)，死亡28例(53.8%)；PMN<250×106/L組隨訪到 168例(89.4%)，死亡 53例(31.5%)。PMN>250×106/L組和PMN<250×106/L組患者院內(nèi)及1年內(nèi)病死率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。 見表7。

表6 兩組患者抗菌藥物療效比較[例(%)]

表7 兩組患者生存結(jié)局的比較[例(%)]

3 討論

SBP是嚴(yán)重肝病腹水患者的常見并發(fā)癥，發(fā)病率、病死率高，發(fā)病機(jī)制至今尚不能完全明確。腸道細(xì)菌過度生長、腸黏膜屏障受損、宿主機(jī)體免疫力下降是SBP發(fā)生的三大危險因素。各種原因?qū)е赂尾』颊吒骨患芭R近臟器以外任何部位發(fā)生感染，極易并發(fā)SBP，其發(fā)生率可達(dá)10%～30%[10]，SBP是誘導(dǎo)原有肝病病情惡化的主要因素。由于肝病患者免疫功能下降，炎癥反應(yīng)低下，大量腹水對炎性介質(zhì)的稀釋作用及原有肝病癥狀的掩蓋(如腹痛、腹脹癥狀可被晚期肝硬化大量腹水掩蓋，其全血白細(xì)胞升高可被脾功能亢進(jìn)繼發(fā)性白細(xì)胞降低所掩蓋)等原因使得大多數(shù)SBP患者的臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查不典型，有的患者甚至不表現(xiàn)出任何相關(guān)癥狀或僅表現(xiàn)出嚴(yán)重肝病的一些非特異性癥狀，容易被忽視，導(dǎo)致臨床診斷不規(guī)范或不確切，使病情進(jìn)一步惡化，延誤最佳治療時機(jī)。早年報道，SBP病死率為90%，近年來，其病死率雖有大幅下降，但仍高達(dá)20%[3]，本組資料顯示，SBP 住院期間病死率為4.3%～14.3%， 1年內(nèi)病死率為31.5%～53.8%，是值得高度重視防治的肝硬化嚴(yán)重并發(fā)癥。

目前國際共識意見[6]推薦以PMN>250×106/L作為SBP的診斷標(biāo)準(zhǔn)。然而，臨床實(shí)踐中也存在腹水PMN <250×106/L的SBP患者。在本研究收集的資料中，發(fā)現(xiàn)9例患者腹水細(xì)菌培養(yǎng)陽性，雖然腹水PMN>250×106/L者陽性率較高(77.8%),但在PMN<250×106/L者中，腹水細(xì)菌培養(yǎng)陽性率也占22.2%，提示不能完全以PMN>250×106/L作為SBP的診斷標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)結(jié)合其他臨床征象綜合判定。Such等[7,8]在肝硬化腹水PMN<250×106/L的患者中，通過擴(kuò)增細(xì)菌16SrRNA 基因，發(fā)現(xiàn)腹水和血液中可同時檢測到細(xì)菌DNA，證明SBP患者腹水PMN計數(shù)可以<250×106/L。與以PMN>250×106/L作為SBP診斷標(biāo)準(zhǔn)不同，伴有SBP臨床征象的PMN<250×106/L者，屬于可疑性自發(fā)性腹膜炎，這種現(xiàn)象臨床較為多見，大多數(shù)表現(xiàn)為不同程度的發(fā)熱、腹痛、腹脹，肌緊張、壓痛，外周血中性粒細(xì)胞百分比增加等。需要進(jìn)一步比較兩者的影響因素、預(yù)后及其臨床意義。

Child-Pugh分級是目前臨床上用于判斷肝病患者肝功能情況最常見的方法，可用于評價肝硬化腹水患者的肝功能儲備及預(yù)后。本研究顯示，251例SBP患者中，Child-Pugh C 級者占66.9%，而 Child-Pugh A 者級占7.2%，表明肝硬化患者的Child-Pugh 分級越高，提示肝臟儲備功能越差，越容易發(fā)生 SBP[11]。Ruiz-del-Arbol等[12]認(rèn)為由于 Child-Pugh C 級患者免疫力差，調(diào)理素水平低下，Kupffer 細(xì)胞數(shù)量減少，門體分流及腸道淤血嚴(yán)重，易位的細(xì)菌更易侵入血液或腹腔，導(dǎo)致感染。因此對住院的肝硬化患者進(jìn)行Child-Pugh 評分，可以預(yù)測是否發(fā)生SBP，通過積極改善患者的肝臟儲備功能可以有效地預(yù)防和治療SBP。

比較腹水PMN>250×106/L和PMN<250×106/L兩組患者的臨床特征發(fā)現(xiàn)，兩組腹脹分別占81%(51/63)，67%(126/188)，壓痛分別占79.4%(50/63)，64.9%(122/188)，PMN>250×106/L者表現(xiàn)為腹脹、壓痛稍較多(P<0.05)。但兩組在SBP主要癥狀體征方面無明顯差別，均表現(xiàn)為有不同程度的發(fā)熱、腹痛，腹部張力增高，程度不等的壓痛、反跳痛，與孫宗云[13]報道的一致。另外發(fā)現(xiàn)，兩組在總膽紅素升高方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，考慮高膽紅素血癥可使肝病患者的肝臟功能嚴(yán)重受損。分析其機(jī)制認(rèn)為毛細(xì)膽管膜的通透性增加，肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞受損、壞死，肝細(xì)胞的完整性受到破壞，肝臟 Kupffer 細(xì)胞功能下降，尤其是伴有膽汁淤積的患者，可以嚴(yán)重抑制肝臟單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)吞噬能力，導(dǎo)致機(jī)體防御能力下降，易發(fā)生感染，此時發(fā)生 SBP 的危險性升高[14]。本文亦發(fā)現(xiàn)，外周血 WBC 在兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而中性粒細(xì)胞百分比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示嚴(yán)重肝病腹水患者在體內(nèi)沒有原發(fā)感染灶的情況下，中性粒細(xì)胞百分比增高，宜首先考慮 SBP。在白細(xì)胞減少患者中合并 SBP 時，外周血白細(xì)胞總數(shù)可能不高而中性粒細(xì)胞百分比升高更為常見。

評價SBP嚴(yán)重程度及其合并癥時發(fā)現(xiàn)，與PMN<250×106/L相比較，PMN>250×106/L組患者合并消化道出血、MODS、感染性休克者比例較高(P<0.05)，分別占28.6%，1.6%，4.8%。提示PMN>250×106/L時病情較重，更容易合并多種并發(fā)癥，對此類患者需密切觀察，必要時采取有效地措施提早預(yù)防。

本組病例經(jīng)抗菌藥物治療后，大部分患者臨床癥狀改善，尿量增加，血及腹水指標(biāo)下降，抗菌藥物治療總有效率為67.3%，但PMN>250×106/L組抗菌藥物治療有效率(57.1%)低于PMN>250×106/L組(70.7%)，提示腹水PMN計數(shù)高低與抗菌藥物治療反應(yīng)性有關(guān)。對于PMN計數(shù)>250×106/L的患者需盡早使用抗菌藥物，必要時根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥，并適當(dāng)延長用藥周期。

在預(yù)后評價方面，與PMN<250×106/L組相比較， PMN>250×106/L組住院病死率較高(P<0.05)。在1年隨訪期間，仍然以PMN>250×106/L組病死率較高(P<0.05)。說明PMN>250×106/L者病情重，住院病死率高，1年內(nèi)病死率更高。與葉獻(xiàn)詞等[15]的報道一致。分析原因認(rèn)為PMN>250×106/L組的患者炎癥反應(yīng)較重，對抗菌藥物治療的反應(yīng)性較差；肝功能損害較重，容易合并各種合并癥,進(jìn)一步加重病情,導(dǎo)致病死率增加。臨床上對此類患者需加強(qiáng)隨訪，一旦出現(xiàn)有發(fā)熱、腹痛等感染征象，需盡早防治，以期最大限度地降低病死率，延長生存時間。

綜上所述，與PMN <250×106/L的SBP患者比較，以PMN>250×106/L作為SBP的診斷標(biāo)準(zhǔn)，在SBP患者預(yù)后評估中具有重要意義。其抗菌藥物治療有效率較低，合并癥較高，預(yù)后較差。

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(2015-02-25收稿 2015-05-19修回)

Study on the relationship between ascites polymorphonuclear cell count and prognosis of spontaneous bacterial peritonitis

ZhangFeijuan,XuJianming,MaWeijuan

DepartmentofGastroenterology,FirstAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Hefei230022,China

Objective To evaluate the relationship between ascites polymorphonuclear cell (PMN) count and prognosis of spontaneous bacterial peritonitis (SBP). Methods We collected the clinical data of 291 cases of patients with SBP ever treated in recent 2 years in our hospital, and cases of secondary or tuberculous bacterial peritonitis, malignant ascites were excluded, together with 40 cases without abdominal paracentesis or with paracentesis failure. Statistical analysis was made based on the clinical data from the rest 251 patients, which were divided into two groups according to whether or not their PMN count to be higher than 250×106/L. Then, the general conditions, laboratory examinations, clinical symptoms and signs, complications, therapeutic effect and survival rate between the two groups were compared. Results In 251 cases of SBP patients, the PMN count of 63 cases were higher than 250×106/L (25%),and 188 cases were lower than 250×106/L (75%). Ascites bacterial culture in 9 cases was positive, in which cases with PMN count >250×106/L accounted for 77.8% (7/9) and PMN count <250×106/L accounted for 22.2% (2/9). Further analysis revealed that the most common symptoms and signs of SBP, which manifested as fever, abdominal pain, abdominal distension, increased abdominal tension, tenderness and rebound tenderness, had no significant difference between the two groups. The total effective rate of antibiotic therapy was 67.3% (169/251), andthe effective rate of cases with PMN count <250×106/L and cases with PMN count >250×106/L were 70.7% (133/188), 57.1% (36/63), with significant difference between them (P<0.05). When compared with PMN count <250×106/L cases, the incidence of complications such as gastrointestinal bleeding, MODS, septic shock, in cases with PMN count >250×106/L was higher (P<0.05), and the hospital mortality rate and the mortality rate within 1 year were also higher (P<0.05). Conclusion It has important significance in evaluating the prognosis of SBP patients to define PMN count >250×106/L as diagnosis criteria of SBP. The SBP patients with PMN count >250×106/L had lower effective rate of antibiotic therapy, higher complication incidence and poorer prognosis than those with PMN count <250×106/L.

Ascites polymorphonuclear cell; Spontaneous bacterial peritonitis; Prognosis

230022 合肥 安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科

10.3969/j.issn.1000-0399.2015.08.002