張緒生, 姜 疆, 劉 毅

臨床總結(jié)

面部器官創(chuàng)傷缺損的修復(fù)重建

張緒生, 姜 疆, 劉 毅

面部器官; 創(chuàng)傷性缺損; 修復(fù)重建

隨著社會(huì)的發(fā)展和生活水平的提高，人們對(duì)自身?yè)p傷后修復(fù)的效果高度重視，并對(duì)救治結(jié)果的理念也發(fā)生著遞增性變化，要求在治療創(chuàng)傷的同時(shí)，修復(fù)后能有一個(gè)美觀的形態(tài)。各種形式的皮瓣移植是修復(fù)這類創(chuàng)傷的主要方法。自2012年8月至2014年7月，我們采用多種形式皮瓣修復(fù)面部器官創(chuàng)傷及缺損，取得了滿意的效果。

1 臨床資料

本組患者共74例。男性48例，女性26例；年齡12～45歲。創(chuàng)傷缺損原因：外傷缺損62例，腫瘤切除后缺損12例。創(chuàng)傷缺損部位：顏面部缺損22例，鼻尖部及鼻小柱缺損18例，耳郭創(chuàng)傷缺損16例，眼瞼創(chuàng)傷缺損10例，唇部損傷缺損8例。修復(fù)方法：局部皮瓣51例，其中棱形皮瓣31例，“風(fēng)箏”皮瓣9例，楔形皮瓣8例，“H”形皮瓣3例；上臂皮管15例；游離股前外側(cè)皮瓣2例；皮瓣+軟骨+黏膜移植修復(fù)3例，其中皮瓣加黏膜Ⅰ期移植修復(fù)2例；耳郭創(chuàng)傷原位縫合3例，其中耳郭軟骨包埋，Ⅱ期掀起成形1例。

2 手術(shù)方法

2.1 面部及眼瞼皮瓣修復(fù)法 按面部缺損的大小、形態(tài)設(shè)計(jì)局部“風(fēng)箏”皮瓣，皮瓣單蒂或雙蒂均可，均為皮下組織蒂，但其長(zhǎng)寬比例在4∶1范圍內(nèi)，皮瓣成活率高。眼瞼的推進(jìn)皮瓣游離范圍大，皮瓣推進(jìn)縫合后眼瞼不會(huì)外翻，睜眼閉眼不會(huì)受限。2.2 鼻畸形修復(fù)法 額部放置擴(kuò)張囊(100 ml)，間斷注水?dāng)U張后，按鼻部缺損形狀設(shè)計(jì)皮瓣，并轉(zhuǎn)移至鼻部，取自體肋軟骨或墊鼻硅膠假體，雕刻后固定于皮瓣鼻背處。術(shù)后12 d拆線。

2.3 耳郭Ⅱ期修復(fù)法 將撕脫耳郭組織用0.1%新潔爾滅浸泡清洗3遍，手術(shù)刀剝離耳郭皮膚，保留完整耳軟骨，將其埋入耳區(qū)皮下，縫合傷口。4～6個(gè)月行包埋的耳郭掀起，耳背和耳后分別移植全厚皮片，術(shù)后12 d拆線愈合。

3 結(jié)果

本組74例患者共做89次手術(shù)，皮瓣均成活。切口Ⅰ期愈合73例，延期愈合1例。創(chuàng)傷缺損修復(fù)滿意，除遠(yuǎn)位皮管、瓣修復(fù)后色澤在短時(shí)間內(nèi)有差別外，所有局部皮瓣修復(fù)色澤均佳，61例患者獲隨訪6個(gè)月以上，其余失隨訪，外形及切口線瘢痕6個(gè)月后均不明顯。

4 典型病例

患者男性，28歲，右耳郭被機(jī)器撕脫6 h入院。查體一般情況佳，神志清楚，右耳郭完全撕脫，耳郭動(dòng)靜脈損傷，在他院行原位縫合術(shù)后來(lái)我院治療。2010年5月2日在局部麻醉下行耳區(qū)清創(chuàng)，拆除縫線后將撕脫耳郭用0.1%新潔爾滅浸泡30 min，鹽水沖洗數(shù)遍后，術(shù)中銳性剝離完整的耳郭軟骨，并將其包埋于耳后區(qū)皮下，切口拉攏縫合， 12 d后拆線，切口愈合佳，耳區(qū)能看到軟骨耳輪廓。6個(gè)月后再次將帶耳軟骨的預(yù)制耳掀起，耳背創(chuàng)面移植全厚皮片，12 d后拆線，再造耳郭稍厚，外形較好(圖1)。

圖1 右耳郭完全撕脫修復(fù)前后對(duì)比 a.術(shù)前 b.術(shù)中 c.術(shù)后6個(gè)月

5 討論

面部器官長(zhǎng)期處于暴露狀態(tài)，易造成損傷，各器官的形態(tài)和功能又不同，創(chuàng)傷缺損修復(fù)時(shí)，關(guān)鍵是要維持各器官的外形[1- 3]，總的原則是恰當(dāng)?shù)脑O(shè)計(jì)皮瓣修復(fù)，才能恢復(fù)良好的形態(tài)和功能，而供區(qū)皮膚組織損傷小并且隱蔽，修復(fù)后的瘢痕也不明顯，費(fèi)用低廉，是較好的治療選擇。在面部平坦區(qū)域修復(fù)需要注意以下問(wèn)題：延長(zhǎng)切口皮瓣轉(zhuǎn)移時(shí)要相對(duì)隱蔽，應(yīng)盡量按血管走行和皮紋方向，皮瓣蒂部設(shè)計(jì)在血管的近心端，皮瓣長(zhǎng)寬比例可達(dá)4∶1。皮瓣也可以設(shè)計(jì)成皮下組織蒂，或“風(fēng)箏”形，依據(jù)情況進(jìn)行推進(jìn)滑行、旋轉(zhuǎn)、轉(zhuǎn)移等。采用最便利的一種形式進(jìn)行修復(fù)，選擇得當(dāng)時(shí)一般不產(chǎn)生“貓耳”，偶爾產(chǎn)生也較小，多數(shù)無(wú)需在術(shù)中處理，術(shù)后1～2個(gè)月可自行消除，但不能使眼瞼、鼻翼、上下唇牽拉變形，影響術(shù)后效果和面部的協(xié)調(diào)。顏面部缺損直徑超過(guò)4 cm時(shí)，應(yīng)選用遠(yuǎn)位皮瓣修復(fù)，游離前臂皮瓣修復(fù)除了色澤有明顯差別外，皮瓣薄厚適中、不臃腫，均可以達(dá)到修復(fù)的目的。

耳郭的創(chuàng)傷以裂傷或撕脫傷常見(jiàn)，特別是全部撕脫者，創(chuàng)面污染重，同時(shí)伴有耳郭皮膚挫裂傷，也難以找到供吻合的血管，已失去吻合血管耳郭再植修復(fù)的條件，只能采用術(shù)中剝離出完整的耳軟骨，并將其包埋于耳區(qū)袋狀皮瓣內(nèi)，6個(gè)月后再行Ⅱ期耳郭成形術(shù)[4]。掀起耳郭后，背面移植全厚皮片，這樣重建的耳郭雖然較厚，但也能維持耳郭外觀的對(duì)稱性，并能佩戴眼鏡。撕脫耳剃皮再植耳軟骨最好在傷后8 h內(nèi)完成，離體的時(shí)間越短軟骨的成活率越高，被吸收的可能少，才能保持較完整的軟骨支架，使Ⅱ期手術(shù)整形的外觀較好，反之影響外形。對(duì)耳郭撕脫僅留2～3 cm顱側(cè)皮膚相連者，在徹底清創(chuàng)的同時(shí)，保留相連的皮膚橋，將耳郭原位回植，采用不同粗細(xì)的絲線，分3層縫合，同時(shí)在植耳的前后皮膚上打篩狀洞。每個(gè)洞為2～3 mm，每天涂肝素鈉軟膏2次，局部溫度保持在22 ℃～25 ℃，此法治療2例，全部成活。對(duì)耳郭部分缺損者，根據(jù)具體傷情也可選擇擴(kuò)張囊、上臂皮管或耳區(qū)皮瓣來(lái)分期修復(fù)[5- 6]。眼瞼創(chuàng)傷性缺損盡可能選用鄰近設(shè)計(jì)皮瓣，以滑行推進(jìn)修復(fù)為宜。如較大的痣切除或瞼緣的創(chuàng)傷性缺損，尤其是伴睫毛缺失，采用矩形瓣滑行修復(fù)，不同程度的彌補(bǔ)睫毛缺失以恢復(fù)瞼緣的完整形態(tài)。下瞼缺損修復(fù)，多采用鼻唇溝皮瓣或顳部“柳葉”樣皮瓣修復(fù)。眼瞼全層缺損時(shí)，可加軟骨片及黏膜移植重建下瞼，這樣修復(fù)的眼瞼更加自然(圖2)。鼻背部及鼻翼創(chuàng)傷可采用眉間皮瓣[7]、鼻唇溝皮瓣，諸皮瓣均可設(shè)計(jì)成皮下組織蒂修復(fù)缺損區(qū)，鼻尖與鼻小柱的缺損，因多數(shù)患者的缺損形狀不同，鼻小柱缺損同時(shí)兩側(cè)鼻翼也有不同程度的缺損，有時(shí)像“T”形，該創(chuàng)面需要較多的組織修復(fù)，局部皮瓣和鼻唇溝皮瓣難以完成，為了局部不過(guò)多地增加瘢痕，首選上臂皮管移植分期修復(fù)成形，使鼻尖、鼻翼、鼻小柱同時(shí)得以修復(fù)，鼻外形得以恢復(fù)[8]。

圖2 左下瞼鱗狀細(xì)胞癌術(shù)后缺損修復(fù)前后對(duì)比 a.術(shù)前 b.術(shù)后10 d

綜上所述，面部器官創(chuàng)傷缺損很難用一種方法進(jìn)行修復(fù)，只能依據(jù)缺損的程度和損傷器官的特點(diǎn)采用相應(yīng)的方案，才能使瘢痕隱蔽，損傷器官的外形恢復(fù)自然。

[1] 何 偉. 頜面部創(chuàng)傷356例臨床分析[J]. 口腔頜面外科雜志, 2013,23(5):387- 389.

[2] 李 浩, 張 綱, 鄭維銀, 等. 美容縫合技術(shù)在頜面部創(chuàng)傷中應(yīng)用的療效觀察[J]. 國(guó)際口腔醫(yī)學(xué)雜志, 2013,(2):169- 171.

[3] 張緒生, 姜 疆, 肖 斌, 等. 頭面頸部深度創(chuàng)傷的皮瓣整形修復(fù)[J]. 中國(guó)美容整形外科雜志, 2014,25(3):136- 138.

[4] 莊洪興, 蔣海越, 潘 博, 等. 先天性小耳畸形的皮膚軟組織擴(kuò)張器法外耳再造術(shù)[J]. 中華整形外科雜志, 2006,22(4):286- 289.

[5] 林 琳, 劉 穹, 潘 博, 等. 成人小耳畸形的“三瓣法”擴(kuò)張器耳廓再造術(shù)[J]. 中華耳外科雜志, 2013,(1):71- 75.

[6] Kim YS. The importance of a conchal bowl element in the fabrication of a three_dimensional framework in total auricularrecnstruction[J]. Arch Plast Surg, 2013,40(3):192- 197.

[7] 李 江, 郭小平, 王克華,等. 自體肋軟骨充填矯治唇裂術(shù)后繼發(fā)鼻畸形[J]. 中華整形外科雜志, 2013,29(3):167- 169.

[8] 黃 威, 陶 凱, 田雅光, 等. 應(yīng)用假體矯正單側(cè)唇裂術(shù)后鼻孔基底凹陷畸形[J]. 中國(guó)美容整形外科雜志, 2014,25(4):193- 195.

730050 甘肅 蘭州，蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院 全軍燒傷整形中心

張緒生(1954- )，男，陜西人，主任醫(yī)師.

姜 疆，730050，蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院 全軍燒傷整形中心，電子信箱：jj19751213@163.com

10.3969/j.issn.1673- 7040.2015.03.005

2014- 11- 29)