王宇翀, 戴海英, 呂 川, 朱 吉, 邢 新, 薛春雨

論 著

交瞼皮瓣在上瞼全層缺損修復(fù)中的應(yīng)用

王宇翀, 戴海英, 呂 川, 朱 吉, 邢 新, 薛春雨

目的 探討交瞼皮瓣在修復(fù)上瞼全層缺損修復(fù)中的效果。方法 手術(shù)切除上瞼腫瘤后,將缺損的創(chuàng)面適當(dāng)修剪成正三角形狀，在下瞼設(shè)計(jì)一倒三角形的帶蒂全層下瞼復(fù)合組織瓣，下瞼瓣切取后旋轉(zhuǎn)向上修復(fù)上瞼缺損，分層縫合。下瞼供區(qū)切取皮瓣后形成的繼發(fā)性創(chuàng)面直接拉攏分層縫合，縫合困難時予下瞼外眥側(cè)設(shè)計(jì)一“Z”形皮瓣，必要時切斷松解外眥韌帶。下瞼瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)上瞼3～4周后切斷下瞼瓣的蒂部，并修整上下瞼緣，以恢復(fù)正常的瞼緣形態(tài)。結(jié)果 皮瓣全部成活，切口Ⅰ期愈合，隨訪1～18個月，眼瞼開啟與閉合功能良好，形態(tài)滿意，切口瘢痕不明顯。結(jié)論 對于眼瞼全層缺損，用交瞼皮瓣進(jìn)行修復(fù)簡單易行，效果可靠。修復(fù)后上瞼輪廓較自然，含有睫毛，并可完全恢復(fù)上瞼缺損瞼結(jié)膜組織的功能，不影響眼瞼的開啟與閉合，血運(yùn)良好，愈合后膚色與周圍一致。

交瞼皮瓣； 眼瞼； 缺損； 瞼板腺癌

上瞼不但在眼瞼的閉合、開啟過程中起重要作用，同時也是眼球的保護(hù)屏障。一旦上瞼發(fā)生全層缺損，輕則引起結(jié)膜、角膜的慢性炎癥反應(yīng)，重則引起角膜潰瘍、甚至失明。 上瞼全層缺損創(chuàng)面的修復(fù)效果不但影響眼瞼的閉合功能、對眼球的保護(hù)，還直接影響面部的形態(tài)結(jié)構(gòu)和美學(xué)效果。 自2009年8月至2012年12月，我們采用交瞼皮瓣對上瞼全層缺損范圍大于全瞼長度1/3的13例患者進(jìn)行修復(fù)治療，取得了滿意的效果。

1 臨床資料

本組患者共13例。 男性8例，女性5例;年齡52～78歲，中位年齡68歲。瞼裂長度3.3～3.7 cm；瞼緣缺損長度1.2～2.2 cm；瞼緣缺損比例33%～63%；下瞼皮瓣寬度0.7～1.3 cm，占下眼瞼比例19%～37%。所有患者均為瞼板腺癌切除術(shù)后繼發(fā)上瞼全層缺損，上瞼全層缺損的寬度達(dá)其正常瞼長度的1/3～2/3。

2 手術(shù)方法

所有患者均采用全身麻醉。術(shù)中沿腫瘤邊緣5.0 mm左右標(biāo)記切口線，切開上瞼全層，切除腫瘤，切除的標(biāo)本常規(guī)送作術(shù)中冰凍病理檢查。上瞼腫瘤切除確定切緣陰性后，將缺損創(chuàng)面適當(dāng)修剪成正三角形，然后根據(jù)缺損創(chuàng)面的大小在下瞼設(shè)計(jì)一倒三角形的帶蒂全層下瞼復(fù)合組織瓣，設(shè)計(jì)的下瞼瓣寬度小于缺損的創(chuàng)面，一般達(dá)上瞼缺損寬度的2/3(瞼裂長度的1/5～1/3)即可，以修復(fù)后上下瞼長度等長為宜。下瞼瓣切取后旋轉(zhuǎn)向上修復(fù)上瞼缺損創(chuàng)面以一包含瞼緣血管的蒂與下瞼緣相連。下瞼瓣轉(zhuǎn)移后與上瞼創(chuàng)面周圍組織分層縫合瞼結(jié)膜、瞼板、眼輪匝肌、皮下組織與皮膚。下瞼供區(qū)切取皮瓣后形成的繼發(fā)性創(chuàng)面直接拉攏分層縫合，如下瞼直接拉攏縫合時有張力、較困難，可予下瞼外眥側(cè)設(shè)計(jì)一“Z”形皮瓣成形術(shù)，必要時切斷松解外眥韌帶。下瞼瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)上瞼術(shù)后3～4周，待其建立良好的血運(yùn)后，切斷下瞼瓣的蒂部，并修整上下瞼緣，以恢復(fù)正常的瞼緣形態(tài)。

3 結(jié)果

所有切口均Ⅰ期愈合。下瞼供區(qū)未形成繼發(fā)性缺損、畸形。對所有患者隨訪1～18個月，上下瞼緣自然平滑，上瞼外形輪廓及視覺效果良好，修復(fù)上瞼的組織與周圍組織在色澤、質(zhì)地、輪廓等方面匹配良好。上下瞼長度相當(dāng)、較協(xié)調(diào)對稱，上下瞼閉合、開啟功能正常，兩側(cè)眼瞼亦較協(xié)調(diào)、對稱，均獲得滿意的眼瞼功能、形態(tài)和美學(xué)效果(圖1)。腫瘤無復(fù)發(fā)。

4 討論

上瞼常因腫瘤的切除、外傷等因素而致全層缺損，小范圍的缺損通過直接縫合的方法可以修復(fù)。但對于年輕人缺損寬度大于瞼裂長度的20%和老年人缺損寬度大于瞼裂長度的30%時，直接縫合張力過大，會導(dǎo)致壞死，因而需要其他方法來修復(fù)。常用的方法有瞼板結(jié)膜瓣加皮片移植法或皮瓣移植法、Cutler- Beard橋式法、前額皮瓣法(Fricke)、外眥推進(jìn)皮瓣法(Tenzel)、眼輪匝肌水平“V- Y”推進(jìn)瓣以及腭黏膜耳軟骨復(fù)合組織加皮片或皮瓣移植等[1]。

上瞼不但具有睜眼、閉眼的功能，在面部形態(tài)和美學(xué)上亦有重要地位，所以上瞼全層缺損修復(fù)后的理想效果是：⑴修復(fù)后的上瞼必須恢復(fù)睜閉眼的功能；⑵上瞼具有3層結(jié)構(gòu)，內(nèi)層瞼結(jié)膜組織具有分泌功能,且表面光滑，對眼球起濕潤和保護(hù)作用，修復(fù)后的上瞼須有類似的內(nèi)層瞼結(jié)膜組織；中間組織主要是眼輪匝肌和瞼板結(jié)構(gòu)，眼輪肌收縮可閉眼，瞼板對上瞼的開啟有協(xié)同作用，所以修復(fù)后的上瞼組織需有替代眼輪匝肌和瞼板的功能；最外層的上瞼皮膚具有薄、柔軟、有彈性的特點(diǎn)，修復(fù)后的上瞼皮膚組織的色澤、厚度、質(zhì)地等需與上瞼皮膚相匹配、協(xié)調(diào)；⑶修復(fù)后的上瞼瞼緣亦應(yīng)平滑自然、長有睫毛；⑷修復(fù)后的上瞼與對側(cè)較協(xié)調(diào)、對稱。瞼板結(jié)膜瓣加皮片移植法或皮瓣移植法及Cutler- Beard橋式法雖能很好地解決上瞼內(nèi)層瞼結(jié)膜的問題，但修復(fù)后的上瞼瞼緣不光滑、無睫毛，修復(fù)后的上瞼皮片或皮瓣與上瞼周圍正常皮膚在色澤、厚度、質(zhì)地上不匹配、協(xié)調(diào)，有時還會損害上下瞼的形態(tài)結(jié)構(gòu)，對眼瞼的輪廓產(chǎn)生影響，術(shù)后下瞼也存在外翻的風(fēng)險，且無論是采用局部皮瓣還是島狀帶蒂皮瓣都會對供區(qū)產(chǎn)生繼發(fā)性損害[2- 3]。前額皮瓣法雖然修補(bǔ)范圍大，但要在內(nèi)層瞼結(jié)膜完好的情況下才適用，且術(shù)中需要去除皮瓣與缺損之間的正常眼瞼皮膚，損傷較大，修復(fù)后的上瞼瞼緣不光滑、無睫毛，并且額部皮膚的厚度、顏色也較上瞼皮膚不同，術(shù)后會產(chǎn)生臃腫等問題，往往需要Ⅱ期手術(shù)修整[4- 5]。外眥推進(jìn)皮瓣法同樣要在內(nèi)層瞼結(jié)膜完好的情況下適用，且修復(fù)后也會導(dǎo)致上瞼瞼緣不光滑、無睫毛，可以作為交瞼皮瓣繼發(fā)創(chuàng)面修復(fù)的一個補(bǔ)充[6]。腭黏膜耳軟骨等復(fù)合組織加皮片或皮瓣移植，對下瞼的形態(tài)結(jié)構(gòu)不會產(chǎn)生影響，但其除了對供區(qū)產(chǎn)生繼發(fā)性損害外，修復(fù)后的上瞼輪廓與對側(cè)不協(xié)調(diào)，且修復(fù)后的上瞼組織在上瞼開閉活動中協(xié)同性稍差[7- 9]。Rosa等[10]使用眼輪匝肌水平“V- Y”推進(jìn)瓣修復(fù)上瞼全層缺損獲得了良好的效果，但此方法對瞼緣的修復(fù)仍不夠理想，且修復(fù)較大范圍瞼結(jié)膜缺損亦較為困難，同時此方法亦不能很好修復(fù)上瞼內(nèi)側(cè)全層缺損。

圖1 交瞼皮瓣修復(fù)上瞼全層缺損手術(shù)前后對比 a.術(shù)前 b.腫瘤切除后創(chuàng)面 c.分離皮瓣 d.術(shù)后即刻 e.斷蒂術(shù)后2.5個月睜眼 f.斷蒂術(shù)后2.5個月閉眼

Fig 1 Comparison between preview and postview of full- thickness reconstruction of the upper eyelid repaired with pedicled lower lid sharing flap. a. preview. b. wound after tumor resection. c. separation of skin flap. d. postview immediately. e. eyes open at 2.5 months after the mutilation pedicle. f. eyes closed at 2.5 months after the mutilation pedicle.

在修復(fù)面部的組織器官時，為獲得最佳修復(fù)效果，一般采用“同物相濟(jì)”的原則。為遵循這一原則，我們采用與上瞼組織結(jié)構(gòu)相似的下瞼復(fù)合組織帶蒂移植修復(fù)上瞼全層缺損，治療效果較明顯。下瞼皮膚亦較薄、柔軟有彈性，在色澤、質(zhì)地方面與上瞼皮膚相協(xié)調(diào)，修復(fù)后上瞼輪廓較自然；將下瞼正常的含有睫毛的瞼緣修復(fù)上瞼瞼緣缺損，使修復(fù)后上瞼緣平滑、自然；下瞼的結(jié)膜組織移位修復(fù)上瞼的缺損，可完全恢復(fù)上瞼缺損結(jié)膜組織的功能；下瞼的皮膚與結(jié)膜中間為眼輪匝肌與眶隔組織，此部分組織轉(zhuǎn)移修復(fù)上瞼缺損后，分別與上瞼眼輪匝肌、上瞼提肌縫合，可恢復(fù)上瞼眼輪匝肌的功能及替代瞼板的功能，不影響眼瞼的開啟與閉合；使用交瞼皮瓣需要行二次手術(shù)斷蒂處理，是其不足之處。如果上瞼的缺損包含內(nèi)眥或外眥部，則下瞼復(fù)合瓣切取轉(zhuǎn)移修復(fù)上瞼缺損后，可1次修整成形，無需Ⅱ期斷蒂處理，待后期視情形行內(nèi)眥或外眥開大處理；縫合結(jié)膜時用可吸收線在結(jié)膜下進(jìn)行間斷縫合，縫線不可穿透結(jié)膜，否則可能造成角膜異物感、畏光、流淚等癥狀，甚至造成視力障礙和角膜損傷；在切取內(nèi)眥部的下瞼復(fù)合組織瓣時，需注意盡量避免損傷淚小管，如淚小管已堵塞不能修復(fù)則可不予考慮；在設(shè)計(jì)下瞼瓣的寬度時，主要根據(jù)上瞼缺損的寬度，一般下瞼瓣寬度達(dá)上瞼缺損寬度的2/3 (瞼裂長度的1/5～1/3)即可，以修復(fù)后上下瞼長度相當(dāng)為度，這樣修復(fù)后的上下瞼較協(xié)調(diào)、自然。所以，利用下瞼帶蒂的交瞼皮瓣修復(fù)上瞼全層缺損不但能恢復(fù)上瞼的功能，同時亦能恢復(fù)上瞼正常的輪廓形態(tài)等視覺美學(xué)效果。如果上瞼的缺損大于瞼裂的2/3或全部缺損時，則利用交瞼皮瓣修復(fù)較為困難。即使利用交瞼皮瓣修復(fù)成功，也將導(dǎo)致修復(fù)后的瞼裂長度明顯變小，造成兩側(cè)眼瞼明顯不對稱，且對下瞼的損害也較大。此時還需采用其他方法修復(fù)，如Cutler- Beard橋式法等。

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Pedicled lower lid sharing flap for full- thickness reconstruction of the upper eyelid

WANGYu-chong,DAIHai-ying,LYUChuan,etal.

(DepartmentofPlasticSurgery,ChanghaiHospital,SecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai200433,China)

Objective To explore the clinical effect of pedicled lower lid sharing flap for full- thickness reconstruction of the upper eyelid. Methods After carcinoma was completely excised, the wound was trimmed to right triangle shape and the converse- triangle pedicled lower lid full- thickness flap was designed and harvested from the lower eyelid, then the flap was rotated upward to repair the defect with layering suture. The donor area of lower eyelid was closed by direct suture when possible, if it was difficult to directly close the defect, Z- flap from lateral canthus of lower eyelid with debonding of the medial canthal tendon if necessary was used to close the defect. The flap was typically divided at 3 to 4 weeks after surgery and the margin of upper eyelid was trimmed to reach the normal shape. Results The wounds of all the patients healed primarily and the flaps survived without any complications. During a 1 month to 18 months follow up period, no lesion recurrence, hypertrophic scar was noted in any of all patients. Aesthetic results in the upper eyelid were obtained for all the patients. Conclusion The pedicled lower lid sharing flap is a safe and reliable method for reconstruction of full- thickness upper eyelid defect. This procedure not only affects the function of the eyelid closure of eye protection, but also directly affects the aesthetics of the structure and morphology of the face. After the second stage surgery, it has a stable eyelid margin, good blood supply and an acceptable cosmetic appearance.

Pedicled lower lid sharing flap; Eyelid; Defect; Meibomian gland carcinoma

200433 上海，第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院 整形外科

王宇翀(1987- )，男，江蘇徐州人，住院醫(yī)師，碩士.

薛春雨，200433，第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院 整形外科，電子信箱: xcyfun@sina.com

10.3969/j.issn.1673- 7040.2015.03.009

R739.5

A

1673- 7040(2015)03- 0153- 03

2014- 12- 15)