袁斯明， 洪志堅(jiān)， 姜會(huì)慶， 崔 磊， 汪 軍， 胡心寶

論 著

營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈栓塞輔助手術(shù)治療Klippel-Trenauney綜合征：2例報(bào)告及文獻(xiàn)回顧

袁斯明， 洪志堅(jiān)， 姜會(huì)慶， 崔 磊， 汪 軍， 胡心寶

目的 探討營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈栓塞輔助手術(shù)治療Klippel-Trenauney綜合征(KTS)的方法及安全性。方法 本組2例KTS患者。1例患者的病變位于右側(cè)臀部和大腿后側(cè)；另1例患者的病變位于右大腿前側(cè)。2例患者均行DSA檢查，以明確瘤體的營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈并用明膠海綿顆粒栓塞動(dòng)脈分支。栓塞治療后3 d，行手術(shù)治療，切除絕大部分病變組織，采用皮瓣和植皮術(shù)修復(fù)創(chuàng)面。結(jié)果 2例患者均成功栓塞營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈并進(jìn)行手術(shù)切除和創(chuàng)面修復(fù)，術(shù)中出血可控，未發(fā)生出血過多及其引發(fā)的其他并發(fā)癥。術(shù)后1例患者隨訪1年，患肢功能逐漸恢復(fù)。結(jié)論 對(duì)于肢體肥大非常嚴(yán)重的KTS患者，采用栓塞營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈能有效減少病理組織切除術(shù)中出血，保障手術(shù)安全。

Klippel-Trenauney綜合征； 營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈； 栓塞； 手術(shù)

Klippel-Trenauney綜合征(KTS)，于1900年由Klippel和Trenauney報(bào)道，表現(xiàn)為毛細(xì)血管畸形、靜脈畸形和骨軟組織肥大三聯(lián)征[1]，淋巴管畸形也是KTS的常見特征[2]。KTS主要累及下肢，少數(shù)累及上肢，軀干少見(M Samuel, 1995年)；也可累及內(nèi)臟，如尿道、腦組織、縱膈、消化道、脾臟和肺等[3-8]。KTS的病因不清楚，有學(xué)者認(rèn)為可能與AGGF1(VG5Q)基因變異而導(dǎo)致脈管發(fā)育異常有關(guān)[9-10]。KTS累及各系統(tǒng)，其病程進(jìn)展不可逆。KTS的治療以對(duì)癥處理(壓迫治療、硬化劑注射、曲張淺靜脈剝脫或射頻治療、解除深靜脈壓迫等)延緩病情發(fā)展和手術(shù)切除病理組織為主[11]。對(duì)于肢體肥大非常嚴(yán)重的患者，手術(shù)切除病理組織是減輕肢體負(fù)擔(dān)，維持肢體功能的唯一選擇。自2009年5～10月，我們成功治療2例嚴(yán)重的KTS綜合征患者，效果較好?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例介紹及治療過程

例1，患者男性，42歲。先天性左下肢肥大，伴有皮膚紅斑和角皮瘤。隨年齡增長(zhǎng)，左下肢肥大逐漸加重，皮膚色澤加深、粗糙，角皮瘤增大且數(shù)量增多，嚴(yán)重影響行走。MRI檢查提示：左側(cè)臀部、大腿軟組織肥大；臀部?jī)?nèi)側(cè)皮下積聚大量液體；可見畸形脈管，肌肉無明顯異常。DSA檢查發(fā)現(xiàn)，左側(cè)臀上動(dòng)脈、臀下動(dòng)脈、腰5動(dòng)脈以及旋股外側(cè)動(dòng)脈為瘤體的主要營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈，造影顯示上述動(dòng)脈的多條分支呈扇形分布到病變組織中，未見動(dòng)靜脈瘺。用明膠海綿顆粒栓塞上述動(dòng)脈的分支，栓塞后再次造影檢查，證實(shí)上述動(dòng)脈分支被栓塞，病變組織內(nèi)無分支動(dòng)脈顯影。栓塞治療后3 d行手術(shù)治療。術(shù)中切除左側(cè)腰臀部及大腿上段絕大部分瘤體，發(fā)現(xiàn)瘤體主要是增生的纖維脂肪組織，可見畸形淋巴管和靜脈。大腿部瘤體與深筋膜的界限較清楚，臀部腫瘤與臀大肌的分界不清。在肌膜上切除腫瘤。臀部皮瓣原位縫合，皮瓣下放置負(fù)壓引流管。大腿創(chuàng)面植皮封閉。術(shù)中輸入紅細(xì)胞懸液5 U，血漿600 ml。切除腫瘤組織7.5 kg。術(shù)中植皮修復(fù)創(chuàng)面，皮片成活好。出院后患者失訪。

例2，患者女性，50歲。先天性左下肢肥大，以左大腿、膝關(guān)節(jié)和小腿上段為主，伴有皮膚紅斑。隨年齡增長(zhǎng)左下肢肥大畸形逐漸加重，并伴有嚴(yán)重疼痛，嚴(yán)重影響行走。MRI檢查提示，左側(cè)大腿、膝關(guān)節(jié)和小腿上段軟組織肥大，以脂肪組織增生為主，畸形血管豐富。DSA發(fā)現(xiàn)瘤體的主要營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈是股深動(dòng)脈的分支旋股外側(cè)動(dòng)脈，造影顯示多條小動(dòng)脈呈扇形分布到病變組織中，未見動(dòng)靜脈瘺。用明膠海綿顆粒栓塞旋股外側(cè)動(dòng)脈分支，再次造影檢查，證實(shí)上述營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈的分支全部栓塞，病變組織內(nèi)無分支動(dòng)脈顯影。栓塞治療后3 d行手術(shù)治療。切除瘤體組織，取背部皮膚修復(fù)創(chuàng)面。術(shù)中未輸血。術(shù)后移植皮膚成活。術(shù)后1年隨訪，未見病變復(fù)發(fā)，局部疼痛消失，左下肢功能完全正常。見圖1。

2 討論

自1900年被報(bào)道以來，KTS的臨床病理特征和發(fā)病機(jī)制逐漸被了解[12]。KTS系低流量混合性脈管畸形，伴骨軟組織肥大。在KTS患者中，毛細(xì)血管畸形的發(fā)生率是95%，靜脈畸形的發(fā)生率是72%，肢體肥大的發(fā)生率是67%(AG Jacob, 1998年)。63%的患者為同時(shí)具有以上3種特征的患者，37%的患者出現(xiàn)其中兩種特征(AG Jacob, 1998年)。淋巴管畸形也是KTS的常見表現(xiàn)。值得指出的是，KTS需要與Parkes Weber 綜合征(PWS)鑒別(MM Jr Cohen, 2000年)。部分臨床醫(yī)師將這兩種疾病混淆為Klippel-Trenauney-Weber綜合征(KTWS)，即具有動(dòng)靜脈瘺的KTS為KTS。實(shí)際上雖然都伴有骨或軟組織肥大，但它們是兩種不同性質(zhì)的混合性脈管畸形。低流量脈管畸形，有毛細(xì)血管、靜脈和淋巴管畸形，不伴有動(dòng)靜脈瘺(JB Mulliken, 1993年)。而PWS為高流量脈管畸形，有毛細(xì)血管和動(dòng)靜脈畸形，有豐富的動(dòng)靜脈瘺，不伴有淋巴管畸形(JB Mulliken, 1993年)。而且，KTS患者也不具有RASA1基因突變[13]，而該基因突變被證實(shí)存在于PWS和多發(fā)性毛細(xì)血管畸形的患者[14]。本組2例患者，臨床和病理觀察證實(shí)，均具有毛細(xì)血管、靜脈和淋巴管畸形，動(dòng)脈造影未發(fā)現(xiàn)動(dòng)靜脈瘺，因此KTS診斷明確無誤。

圖1 先天性左下肢肥大 a. MRI檢查 b. DSA檢查栓塞前 c. DSA檢查栓塞后術(shù)前 d. 術(shù)前 e. 栓塞后3 d手術(shù)切除瘤體，皮片修復(fù)創(chuàng)面 f. 切除的瘤體 g. 術(shù)后1年

Fig 1 Congenital hypertrophy on the left lower extremity. a. MRI. b. DSA before embolization. c. DSA after embolization. d. preview. e. postview of surgical removal of the lesion at 3 days after the embolization and repair of the wound by skin flap and graft. f. resection of tumor. g. postview at 1 year.

KTS的病因仍不清楚。1985年，M Servelle認(rèn)為，主要病因?yàn)榛贾欢沃鞲伸o脈因狹窄、閉塞或發(fā)育不全而致血液回流障礙，使患肢靜脈系統(tǒng)處于慢性高壓狀態(tài)。而主干靜脈狹窄或閉塞的原因，主要是受到纖維束帶、異常肌肉或靜脈周圍鞘膜組織的壓迫。并認(rèn)為切除松解這些壓迫患肢主干靜脈的異常組織，能有效緩解患肢慢性靜脈高壓狀態(tài)，再加以彈力套壓迫治療，能有效防止患者KTS的進(jìn)展。國(guó)內(nèi)外已有大宗病例報(bào)道[15]。部分KTS患者的受累肢體存在未閉鎖的胚胎靜脈，如側(cè)緣靜脈和坐骨靜脈，提示基因缺陷可導(dǎo)致靜脈系統(tǒng)的發(fā)育異常[16]。

我們報(bào)道的2例患者，其左大腿均已明顯增生肥大，病變組織面積很大，加之病變內(nèi)有大量異常靜脈，故如何減少術(shù)中出血，保障患者安全是棘手問題。因此，我們?cè)O(shè)想通過栓塞支配KTS病變的營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈，減少病變組織的血供，從而減少手術(shù)出血。DSA顯示，KTS病變內(nèi)無動(dòng)靜脈瘺，無特異的畸形營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈，而是由解剖位置和結(jié)構(gòu)正常的動(dòng)脈供血，但病變范圍內(nèi)血管網(wǎng)更密集。經(jīng)明膠海綿顆粒栓塞后，病變組織內(nèi)的血管網(wǎng)不顯影，提示其血供已被阻斷。栓塞后3～5 d內(nèi)需要進(jìn)行手術(shù)，否則栓塞血管可能發(fā)生再通。事實(shí)上，在術(shù)中我們觀察到大部分瘤體組織呈缺血甚至壞死狀態(tài)。當(dāng)然，仍然有少量其他動(dòng)脈的分支進(jìn)入瘤體，可靠的止血仍然是術(shù)中需要特別注意的問題。但我們相信，栓塞營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈后確實(shí)能有效減少術(shù)中出血量，保障患者安全，使嚴(yán)重KTS的手術(shù)治療變得可能。

但由于該動(dòng)脈并不是KTS病變組織的特異供應(yīng)動(dòng)脈，在該動(dòng)脈供應(yīng)范圍之內(nèi)的其他組織也將由于栓塞而發(fā)生缺血。病例1手術(shù)中我們發(fā)現(xiàn)部分臀大肌有缺血、變性改變。由于側(cè)枝循環(huán)的存在，大部分情況下這種缺血是暫時(shí)的，不會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重不良后果。病例2在術(shù)后均有短時(shí)期的左下肢功能減弱，1年后隨訪時(shí)左下肢功能已恢復(fù)正常。即使如此，提高栓塞準(zhǔn)確性，避免非特異損傷，仍然是本治療方法今后需要改進(jìn)之處。

[1] Ricks CB, Grandhi R, Ducruet AF. Klippel-Trenaunay syndrome and cavernous malformations[J]. BMJ Case Rep, 2014, Oct 7.

[2] Liu NF, Lu Q, Yan ZX. Lymphatic malformation is a common component of Klippel-Trenaunay syndrome[J]. J Vasc Surg, 2010,52(6):1557-1563.

[3] Husmann DA, Rathburn SR, Driscoll DJ. Klippel-Trenaunay syndrome: incidence and treatment of genitourinary sequelae[J]. J Urol, 2007,177(4):1244-1249.

[4] Renard D, Campello C, Taieb G, et al. Neurologic and vascular abnormalities in Klippel-Trenaunay-Weber syndrome[J]. JAMA Neurol, 2013,70(1):127-128.

[5] Duman L, Karnak I, Akinci D, et al. Extensive cervical-mediastinal cystic lymphatic malformation treated with sclerotherapy in a child with Klippel-Trenaunay syndrome[J]. J Pediatr Surg, 2006,41(1):21-24.

[6] Herman R, Kunisaki S, Molitor M, et al. Rectal bleeding, deep venous thrombosis, and coagulopathy in a patient with Klippel-Trénaunay syndrome[J]. J Pediatr Surg, 2012,47(3):598-600.

[7] Misawa T, Shiba H, Fujiwara Y, et al. Massive splenomegaly caused by cavernous hemangiomas associated with Klippel-Trenaunay syndrome: report of a case[J]. Surg Today, 2014,44(1):197-200.

[8] Douma RA, Oduber CE, Gerdes VE, et al. Chronic pulmonary embolism in Klippel-Trenaunay syndrome[J]. J Am Acad Dermatol, 2012,66(1):71-77.

[9] Tian XL, Kadaba R, You SA, et al. Identification of an angiogenic factor that when mutated causes susceptibility to Klippel-Trenaunay syndrome[J]. Nature, 2004,427(6975):640-645.

[10] Chen D, Li L, Tu X, et al. Functional characterization of Klippel-Trenaunay syndrome gene AGGF1 identifies a novel angiogenic signaling pathway for specification of vein differentiation and angiogenesis during embryogenesis[J]. Hum Mol Genet, 2013,22(5):963-976.

[11] Gloviczki P, Driscoll DJ. Klippel-Trenaunay syndrome: current management[J]. Phlebology, 2007,22(6):291-298.

[12] 郭 遙, 袁斯明. Klippel-Trenaunay綜合征: 回顧與進(jìn)展[J]. 中國(guó)美容整形外科雜志, 2014,25(12):745-746.

[13] Revencu N, Boon LM, Dompmartin A, et al. Germline mutations in RASA1 are not found in patients with Klippel-Trenaunay Syndrome or capillary malformation with limb overgrowth[J]. Mol Syndromol, 2013,4(4):173-178.

[14] Revencu N, Boon LM, Mulliken JB, et al. Parkes Weber syndrome, vein of Galen aneurysmal malformation, and other fast-flow vascular anomalies are caused by RASA1 mutations[J]. Hum Mutat, 2008,29(7):959-965.

[15] 常光其, 王深明, 林勇杰, 等. 先天性靜脈畸形骨肥大綜合征的外科治療[J]. 中山醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào), 2000,21(2):148-150.

[16] Oduber CE, Young-Afat DA, van der Wal AC, et al. The persistent embryonic vein in Klippel-Trenaunay syndrome[J]. Vasc Med, 2013,18(4):185-191.

Treatment of Klippel-Trenauney syndrome by operation assisted with preoperative embolization of nutritional artery: 2 cases report and literature review

YUANSi-ming,HONGZhi-jian,JIANGHui-qing,etal.

(DepartmentofBurnandPlasticSurgery,NanjingGeneralHospitalofNanjingCommand,Nanjing210002,China)

Objective To explore the method and safety of operation assisted with preoperative embolization of nutritional artery on the treatment of Klippel-Trenauney sysdrome (KTS). Methods Two KTS patients were with giant hypertrophy on right buttock and posterior thigh(Case 1) and ventral thigh (Case 2). The nutrient arteries of tumors were identified by DSA, and then the branches of the arteries were embolized by the particles of gelatin sponge. The operations were performed to resect the hypertrophic tissue at 3 days after the embolization. The wounds were repaired by flap and skin graft. Results Both of the two patients underwent successful embolization of nutritional arteries and subsequent operation. The bleeding in operation was controllable without the complications related to excessive haemorrhage. The function of the limb recovered gradually after one year following up. Conclusion For KTS patients with very serious hypertrophy on the limbs, pre-operative embolization of nutritional artery can effectively reduce the haemorrhage in the resection of hypertrophic tissue.

Klippel Trenauney sysdrome; Nutritional artery; Embolization; Operation

210002 江蘇 南京，南京軍區(qū)南京總醫(yī)院 整形外科

袁斯明(1976-)，男，江西豐城人，副主任醫(yī)師，博士.

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.08.007

R732.2；R658.3

A

1673-7040(2015)08-0469-03

2015-03-27)