王潔晴， 張 晨， 姜曉麗， 楊 薇， 曹 帥

自體脂肪隆乳術(shù)

自體脂肪移植隆乳術(shù)的臨床效果觀察

王潔晴， 張 晨， 姜曉麗， 楊 薇， 曹 帥

目的 探討自體脂肪移植在美學(xué)乳房增大手術(shù)和乳房重建術(shù)中的臨床效果，為脂肪移植的標(biāo)準(zhǔn)化操作提供臨床參考。方法 自2011年7月至2014年12月，共對(duì)49例患者(95個(gè)乳房)行自體脂肪移植隆乳術(shù)，其中，單純?nèi)榉吭龃笮g(shù)45例(90個(gè)乳房)，乳腺切除術(shù)后3例(4個(gè)乳房)，先天性疾病1例(Poland綜合征/1個(gè)乳房)。從患者腹部和大腿部獲取脂肪，3000 r/min離心3 min，18 G鈍頭針扇形注射，主要注射層次為乳房后間隙和乳房皮下組織層。術(shù)前術(shù)后照相、X-ray和超聲檢查，評(píng)價(jià)手術(shù)效果。結(jié)果 所有患者中，除4例接受2次或2次以上手術(shù)外，余均為1次手術(shù)。注射量：左側(cè)乳房平均161 ml，右側(cè)乳房平均157 ml。隨訪3～24個(gè)月，21例(42.86%)滿意，25例(51.02%)改善，3例(占6.12%)不滿意。術(shù)后經(jīng)B超和X-ray檢查，2例患者有結(jié)節(jié)形成，可與癌癥包塊鑒別。結(jié)論 自體脂肪移植隆乳術(shù)或乳房再造術(shù)，可以獲得良好的長(zhǎng)期乳房增大效果。保證移植的脂肪顆粒最大程度地獲得與受區(qū)的接觸面積，是提高脂肪移植存活率的關(guān)鍵。

脂肪移植； 自體移植； 隆乳術(shù)； 乳房再造術(shù)

乳房是女性的重要哺乳器官和第二性征器官，是富有女性魅力的體現(xiàn)。乳房增大手術(shù)在美國(guó)連續(xù)9年占據(jù)美容外科手術(shù)之首，在我國(guó)乳房美容手術(shù)也呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)。從鹽水假體到硅凝膠假體，從下皺襞切口到腋窩切口，從胸大肌后放置假體到雙平面隆乳技術(shù)，都反映了隆乳技術(shù)不斷向精細(xì)化和微創(chuàng)化發(fā)展的趨勢(shì)。尤其是近幾年的自體脂肪移植隆乳術(shù)，由于創(chuàng)傷小，無(wú)瘢痕及包膜攣縮，術(shù)后形態(tài)自然等優(yōu)點(diǎn)，越來(lái)越受到廣大患者和整形美容外科醫(yī)師的歡迎。自2011年7月至2014年12月，我們采用自體脂肪移植對(duì)49例患者行隆乳術(shù)，取得了滿意效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組共49例患者(95個(gè)乳房)，年齡21～62歲(35.28±9.05歲)。其中，單純美容45例(90個(gè)乳房)，乳腺切除術(shù)后3例(4個(gè)乳房)，先天性疾病(Poland綜合征)1例(1個(gè)乳房)；雙側(cè)46例(92個(gè)乳房)，單側(cè)3例(3個(gè)乳房)；哺乳前16例(32個(gè)乳房)，哺乳后33例(63個(gè)乳房)；術(shù)前BMI值22.49±1.49。術(shù)前常規(guī)行B超和X線檢查，所有患者術(shù)前均獲知情同意。

2 手術(shù)方法

2.1 脂肪的獲取 患者站立位標(biāo)記吸脂部位和乳房注射部位，氣管插管全身麻醉。吸脂部位(一個(gè)或多個(gè)部位)：腹部、腰部、大腿、臀上、臀下、背部、上臂等。在擬吸脂部位注射腫脹液(2%利多卡因20 ml，腎上腺素1∶10萬(wàn)，1000 ml生理鹽水)，比例為1∶1，即預(yù)計(jì)抽吸多少脂肪就注射等量的腫脹液。等待15 min，用2.5 mm直徑吸脂管連接吸脂機(jī)(北京燕山XYQ-2)，70～80 MPa負(fù)壓抽吸脂肪，用無(wú)菌吸脂瓶收集所有脂肪抽吸物。靜置15 min，去除下層的液體部分，將上層脂肪和少量油脂一起轉(zhuǎn)移至離心管中，3000 r/min離心3 min。吸出下層液體和上層油脂，取中間的脂肪層及底部細(xì)胞層混合備用。

2.2 脂肪注射 于乳房外緣中點(diǎn)、乳房下皺襞與腋前線交接點(diǎn)、下皺襞中間點(diǎn)(乳頭垂線與下皺襞交點(diǎn))下1 cm及乳暈周邊，設(shè)計(jì)寬2.0～3.0 mm切口，用18 G單孔鈍頭移植針連接2 ml注射器進(jìn)行移植。注射采用扇形、多平面、勻速退針注射，每個(gè)注射隧道盡量保證少量、一致的脂肪。注射層次主要為乳腺后間隙1/2脂肪和乳腺前皮下組織中1/2的量，可以注射少量脂肪至胸大肌后間隙或肌肉中，盡量避免將脂肪注射進(jìn)乳腺組織中。最后留1～2 ml脂肪注射于乳頭和乳暈深層，以打造高挺的乳頭乳暈復(fù)合體。

2.3 術(shù)后處理 所有脂肪注射完畢后輕柔按摩術(shù)區(qū)，使脂肪組織分布更均勻。如觸及注射脂肪堆積，則用注射移植針在堆積脂肪周邊打通隧道，使堆積的脂肪分散。吸脂部位常規(guī)加壓包扎，乳房術(shù)區(qū)用薄棉墊輕微加壓包扎3 d，以預(yù)防出血和減輕腫脹。3 d后可帶運(yùn)動(dòng)型乳罩，限制活動(dòng)1周，3個(gè)月內(nèi)禁止按摩、桑拿等活動(dòng)。切口7～10 d拆線。術(shù)后1、3、6個(gè)月和1年隨訪，拍照并再次做B超和X線檢查。

3 結(jié)果

所有患者中，有45例接受1次手術(shù)，2例接受2次手術(shù)，2例接受3次或3次以上手術(shù)；左側(cè)乳房平均注射量為161 ml(40～250 ml)，右側(cè)乳房平均注射量為157 ml(18～260 ml)。術(shù)后檢查未發(fā)現(xiàn)明顯的結(jié)節(jié)硬塊，無(wú)血腫和明顯皮膚瘀斑，切口愈合良好無(wú)增生。隨訪3～24個(gè)月，其中21例患者對(duì)術(shù)后效果滿意(42.86%)，25例覺(jué)得術(shù)后有改善(51.02%)，3例對(duì)術(shù)后效果不滿意(6.12%)。術(shù)后經(jīng)B超和X線檢查，2例患者有結(jié)節(jié)形成，大小約3.0 mm×8.0 mm。彩色超聲檢查見(jiàn)結(jié)節(jié)在腺體外皮下脂肪層，周邊無(wú)血流，可與癌癥包塊鑒別?；颊咭蛴|診不明顯而不愿接受處理，故未予處置，囑定期復(fù)查。

4 典型病例

例1，患者38歲，BMI：22.96，哺乳后乳腺萎縮，雙側(cè)乳房不對(duì)稱。術(shù)前檢查左側(cè)乳房大于右側(cè)，左側(cè)下皺襞和乳頭位置均低于右側(cè)(圖1a)；X線和B超檢查：雙側(cè)乳腺無(wú)結(jié)節(jié)和增生。鑒于患者兩側(cè)乳房差距較大，并且右側(cè)需要移植量更大，手術(shù)計(jì)劃分兩次進(jìn)行。首次手術(shù)供區(qū)為腹部脂肪，共抽取純脂肪組織為800 ml，離心后480 ml，左側(cè)移植220 ml，右側(cè)移植260 ml。術(shù)后8個(gè)月，兩側(cè)乳房體積均有增加，但仍可見(jiàn)不對(duì)稱(圖1b)，故實(shí)施第2次手術(shù)。供區(qū)為雙側(cè)大腿，離心后獲得脂肪組織320 ml，左側(cè)乳房移植120 ml，右側(cè)200 ml。術(shù)后1年，隨訪可見(jiàn)雙側(cè)乳房基本對(duì)稱(圖1c)，B超和X線檢查均無(wú)異常，患者對(duì)效果滿意。

例2，患者46歲，左側(cè)乳腺癌術(shù)后5年，BMI：19.08，要求再造左側(cè)乳房和增加右乳1個(gè)罩杯體積。由于患者術(shù)前體形偏瘦(圖2a,b)，自體脂肪量不足，因此，計(jì)劃在左側(cè)乳房采用擴(kuò)張器擴(kuò)張皮膚軟組織后，置入假體再造乳房，同時(shí)右側(cè)乳房施行自體脂肪移植隆乳術(shù)。左側(cè)于胸大肌后間隙置入220 ml乳房假體，右側(cè)采用自體脂肪組織移植隆乳術(shù)(156 ml)。術(shù)后3個(gè)月患者感覺(jué)兩側(cè)不對(duì)稱，并且左乳外上象限和下皺襞處軟組織，太薄能看見(jiàn)假體外形。二次自體脂肪移植手術(shù)主要注射于左側(cè)乳房外上象限和下皺襞處調(diào)整形態(tài)。術(shù)后1年，行第3次自體脂肪移植手術(shù)，于左乳房皮下組織層移植自體脂肪160 ml，左側(cè)移植100 ml脂肪組織，同時(shí)以健側(cè)乳頭再造左側(cè)乳頭。術(shù)后6個(gè)月，隨訪雙側(cè)乳房形態(tài)基本對(duì)稱，檢查無(wú)包塊，結(jié)節(jié)，患者對(duì)形態(tài)、手感均滿意(圖2c,d)。

5 討論

目前，乳房增大手術(shù)的主要方法仍然是置入假體。

圖1 自體脂肪移植隆乳術(shù)前后對(duì)比 a. 術(shù)前 b. 術(shù)后8個(gè)月,第2次手術(shù)前 c. 第2次手術(shù)后1年 圖2 自體脂肪移植乳房再造術(shù)前后對(duì)比 a. 術(shù)前正位 b. 術(shù)后6個(gè)月正位 c. 術(shù)前側(cè)位 d. 術(shù)后6個(gè)月側(cè)位Fig 1 Comparison between the preview and postview of breast augmentation by autologous fat transplantation. a. preview. b. postview of the first operation at 8 months and preview of the second operation. c. postview at 1 year after the second operation. Fig 2 Comparison between the preview and postview of breast reconstruction by autologous fat transplantation. a. frontal preview. b. frontal postview at 6 months. c. oblique preview. d. oblique postview at 6 months.

術(shù)后包膜攣縮導(dǎo)致的乳房變硬、變形是最常見(jiàn)的并發(fā)癥，假體破裂、滲漏等也不少見(jiàn)，因此多數(shù)假體生產(chǎn)商都會(huì)建議10年左右更換假體[1-2]。由于脂肪移植后不會(huì)產(chǎn)生免疫排斥反應(yīng)，手術(shù)創(chuàng)傷小幾乎無(wú)切口，術(shù)后形態(tài)自然等優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)已成為較理想的軟組織填充劑。近年來(lái)，Coleman 等[3-5]的結(jié)構(gòu)脂肪移植技術(shù)，Rigotti提出的Brava輔助下的乳房超大量脂肪移植技術(shù)[6]，Yoshimura等[7]的脂肪干細(xì)胞輔助的脂肪移植技術(shù)，即CAL技術(shù)等，都極大地改善了移植脂肪的術(shù)后吸收率，使得大量甚至超大量的脂肪移植成為可能，再次喚起了人們對(duì)自體脂肪注射隆乳的興趣。我們自2011年開(kāi)始，共對(duì)49例患者實(shí)施了自體脂肪移植隆乳術(shù)和乳房再造術(shù)，多數(shù)患者對(duì)術(shù)后效果滿意(93.88%)。

對(duì)于乳腺癌術(shù)后乳房再造或者先天性乳房缺失的患者，傳統(tǒng)的手術(shù)方法是采用各種皮瓣修復(fù)，或者采用Ⅰ期擴(kuò)張器擴(kuò)張皮膚，Ⅱ期置入假體。這些方法再造出的乳房，形態(tài)均不自然，手感較硬，用皮瓣修復(fù)還會(huì)造成供區(qū)的損傷。如本組典型病例2的患者，由于乳腺癌手術(shù)和化療導(dǎo)致體質(zhì)量下降，BMI值偏低(19.08)，因此應(yīng)用假體行左側(cè)乳房再造。由于缺乏部分胸大肌，因此再造后的乳房形態(tài)不夠自然，而通過(guò)自體脂肪移植于皮下脂肪層來(lái)增加患側(cè)乳房軟組織厚度，可以使乳房形態(tài)更加逼真自然。直接應(yīng)用脂肪移植的方法行Ⅰ期乳房再造，減少了手術(shù)次數(shù)和手術(shù)時(shí)間，減輕了患者創(chuàng)傷，這對(duì)于癌癥術(shù)后患者尤為適用。雖然關(guān)于脂肪干細(xì)胞對(duì)乳腺癌的影響仍有爭(zhēng)議[8]，但由于脂肪組織再造后的乳房柔軟、形態(tài)自然、無(wú)包膜攣縮等并發(fā)癥、無(wú)排異反應(yīng)等特點(diǎn)，受到一些整形美容醫(yī)師的青睞[9-10]。近年來(lái)的文獻(xiàn)[10-11]也表明，在超聲圖像和磁共振圖像中，可以清楚地鑒別癌性結(jié)節(jié)和脂肪移植后的鈣化或結(jié)節(jié)，這也為乳腺癌術(shù)后患者行脂肪移植手術(shù)提供了技術(shù)上的支持。

關(guān)于脂肪純化的方法，傳統(tǒng)的有沖洗靜置、紗布過(guò)濾，較新的有離心方法。所有方法的目的都是將抽吸脂肪中的水分去掉，以增加移植脂肪永久量的維持。Khater等[12]比較了離心、非離心和沖洗這3種脂肪組織的制備方法。隨訪1年發(fā)現(xiàn)，沖洗組的臨床效果最佳。2002年，KJ Butterwick等做了離心與非離心處理脂肪的對(duì)照研究，結(jié)果表明，離心后的脂肪移植存活率和臨床效果，都優(yōu)于非離心組。我們不支持紗布過(guò)濾，主要是考慮到因紗布的細(xì)小線頭或絲絮混入脂肪而導(dǎo)致異物反應(yīng)。雖然對(duì)于是否離心目前仍有爭(zhēng)議，但比較統(tǒng)一的意見(jiàn)是低速短時(shí)間離心，建議3000 r/min或者小于1200 r/min，時(shí)間不超過(guò)5 min。我們采用3000 r/min離心3 min，臨床效果證實(shí)，離心后的脂肪移植對(duì)長(zhǎng)期的量維持無(wú)影響，這與多數(shù)學(xué)者的研究結(jié)果一致[3,7,13-14]。離心后脂肪分3層，最上層是脂肪細(xì)胞破壞后釋放的油脂，中間層為顆粒脂肪組織，下層為液體，實(shí)際在最底層還有一些細(xì)胞成分，包括脂肪干細(xì)胞在內(nèi)。我們?nèi)≈虚g的脂肪層和最底層的多種細(xì)胞層，將兩者混合后用于移植。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，混有脂肪干細(xì)胞的脂肪組織可以加快移植脂肪的再血管化，增加脂肪細(xì)胞的存活率，同時(shí)脂肪干細(xì)胞轉(zhuǎn)化成脂肪細(xì)胞后也可以提高脂肪移植的晚期存留量[15-17]。

脂肪移植最大的問(wèn)題是吸收，尤其是大量脂肪移植時(shí)，由于移植后的脂肪細(xì)胞不能短期內(nèi)獲得足夠的血供和營(yíng)養(yǎng)，導(dǎo)致壞死液化，甚至包囊形成。Coleman等[3-5]提出，結(jié)構(gòu)脂肪移植的核心是使用鈍頭注射針每次每個(gè)通道注射極少量的脂肪顆粒，使移植的脂肪組織與受區(qū)組織更好地結(jié)合，通過(guò)增加穿刺通道改變受區(qū)組織內(nèi)在的結(jié)構(gòu)形態(tài)。Butterwick[18]提出的FAMI技術(shù)是將脂肪組織注射入肌肉組織中，由于肌肉中血運(yùn)豐富從而提高移植脂肪的存活率。上述所有理論和技術(shù)的核心都是增加移植脂肪的血運(yùn)重建，因此多通道、少量注射是脂肪存活的保證。我們按照Coleman的結(jié)構(gòu)脂肪移植理念，同時(shí)根據(jù)脂肪組織的體內(nèi)生存環(huán)境將注射層次安排在乳腺后間隙和皮下脂肪層。首先，乳腺后間隙是相對(duì)疏松的間隙，可以保證移植的量而不致脂肪組織擁擠；第二，皮下層本身是體內(nèi)脂肪組織存在的層次，將移植脂肪植入皮下更有利于脂肪細(xì)胞的存活；最后，不建議注射入腺體中，應(yīng)盡量避免注射入胸大肌中，雖有文獻(xiàn)[6]表明，肌肉中注射可以提高脂肪存活率，但胸大肌內(nèi)注射可以增加出血風(fēng)險(xiǎn)，而且破壞了肌肉的完整性。對(duì)于乳房再造的患者，使用假體的同時(shí)在皮下脂肪層移植自體脂肪，可以增加患側(cè)乳房軟組織的量，使再造后的乳房形態(tài)更加真實(shí)，增加了患者的自信。

與CAL技術(shù)相比，由于省去了提取脂肪干細(xì)胞或SVF細(xì)胞群的步驟，縮短了手術(shù)時(shí)間，降低了感染等并發(fā)癥發(fā)生率。由于目前我國(guó)仍未批準(zhǔn)脂肪干細(xì)胞的臨床應(yīng)用，因此暫時(shí)無(wú)法開(kāi)展此項(xiàng)手術(shù)。研究的缺點(diǎn)：只能證實(shí)脂肪注射后所能維持體積給患者帶來(lái)的滿意率，未證實(shí)注入脂肪前后體積的變化，更未證實(shí)脂肪注射后存活的比例，這也是我們進(jìn)一步研究的方向。

自體脂肪移植隆乳術(shù)或乳房再造術(shù)，可以獲得良好的長(zhǎng)期乳房增大效果。手術(shù)過(guò)程的每一步，即從脂肪的獲取、純化到注射，都要保證操作輕柔，以減少對(duì)脆弱脂肪細(xì)胞的損傷。離心處理對(duì)脂肪細(xì)胞的損傷很小，并不影響術(shù)后移植脂肪的存留量。保證移植的脂肪顆粒最大程度地獲得與受區(qū)的接觸面積，仍是提高脂肪移植存活率的關(guān)鍵。

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Clinical effect of breast augmentation by autologous fat transplantation

WANGJie-qing,ZHANGChen,JIANGXiao-li,etal.

(DepartmentofPlastSurgery,XinhuaHospitalofDalianUniversity,Dalian116021,China)

Objective To investigate the clinical effect of breast augmentation and breast reconstruction by autologous fat transplantation, providing references for the standardization of autologous fat transplantation. Methods From July 2011 to December 2014, 49 patients (95 breasts) undergone breast augmentation by autologous fat transplantation, 45 patients(90 breasts) undergone breast augmentation alone, and 3 patients(4 breasts) undergone breast resection, and 1 patient (1 breast) had congenital absence of the breast. Adipose tissues acquired from abdominal and thigh were centrifuged at 3000 r/min for 3 minutes. After centrifugation, the adipose tissues were injected behind the mammary gland and subcutaneous tissue layer with 18 G blunt needle attached 2 ml syringe. The photographs, X-ray and ultrasound examination before and after operations were taken to evaluate the efficacy of the procedure. Results All patients underwent once operation except for 4 patients with 2 times or more than 2 times operation. The average quantity of autologous fat injection was 161 ml in the left side of breast, and 157 ml in the right. All patients were followed up from 3 to 24 months. 21 patients (42.86%) were satisfied, 25 patients (51.02%) improved, 3 patients (6.12%) not satisfied with the postoperative effect. Nodules were found in 2 patients under the X-ray and ultrasound after operation which were identified with cancer masses. Conclusion The transplantation of autologous fat for breast augmentation and breast reconstruction can get good long-term effect. To guarantee maximum contact area of the autologous fat transplanted with the area of providing fat is the key to improve the fat transplantation survival rate.

Fat transplantation; Autologous transplantation; Breast augmentation; Breast reconstruction

116021 遼寧 大連，大連大學(xué)附屬新華醫(yī)院 整形外科

王潔晴(1975-)，女，浙江嘉興人，副主任醫(yī)師，博士.

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.08.003

R655.8

A

1673-7040(2015)08-0456-04

2015-05-13)