左 蘭, 程建霞, 杜園園

個(gè)案報(bào)告

一例復(fù)發(fā)性眼眶皮樣囊腫治療策略

左 蘭, 程建霞, 杜園園

眼眶； 皮樣囊腫； 竇道

皮樣囊腫屬于迷芽瘤，起源于骨縫處被夾斷的外胚層組織，是最常見的眼眶腫瘤，具有皮膚附屬器如毛發(fā)、皮脂腺和脂質(zhì)等組織。眼眶皮樣囊腫可發(fā)生于眼眶及眶周的任何部位，但眼眶外上象限最多見。皮樣囊腫首次徹底摘除非常重要，否則將出現(xiàn)腫物復(fù)發(fā)，甚至形成竇道而遷延不愈[1-3]?，F(xiàn)將1例皮樣囊腫術(shù)后竇道形成治療體會報(bào)道如下。

患者女性，23歲，于2009年發(fā)現(xiàn)左眼眉稍顳上方腫物，約蠶豆大小，無特殊不適感。在當(dāng)?shù)孛廊輽C(jī)構(gòu)行腫物切除，自訴當(dāng)時(shí)行顳側(cè)發(fā)際線切口，術(shù)后3個(gè)月腫物復(fù)發(fā)；此后在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院先后行3次腫物切除，術(shù)后均出現(xiàn)腫物復(fù)發(fā)，甚至潰爛、流膿，且短暫愈合后又反復(fù)復(fù)發(fā)。于2014年3月，為明確診治首次來我院就診。首次查體：雙側(cè)眉弓對稱，左眉弓抬起正常，左眉梢顳側(cè)1.5 cm處可見一皮膚竇道，直徑約0.8 cm，深達(dá)骨膜，壓迫見黃白色分泌物流出(圖1a)。1個(gè)月后二次入院。查體：左眉梢顳側(cè)1.5 cm處可見皮膚竇道已閉合，其周圍皮膚組織潮紅，有痂皮(圖1b)。眼眶CT示：左眼側(cè)顏面部軟組織改變，眶上緣外1/3處骨質(zhì)凹陷?；颊哂谌砺樽硐率中g(shù)，選擇竇道處梭形切口，長約1.5 cm，切除竇道周圍壞死組織，顯微鏡下仔細(xì)由皮下向竇道深層分離。于眶外側(cè)緣骨壁表面見殘留腫物囊壁(圖1c)，大小約5 mm×5 mm，囊壁上長有毛發(fā)，其周邊軟組織處見2個(gè)圓形鈣化顆粒，大小約1 mm×1 mm。游離殘留的囊腫壁，并將其完整摘除(圖1d)，標(biāo)本送病理檢查。5-0可吸收線縫合皮下組織，6-0 絲線縫合皮膚(圖1e)。術(shù)后病理檢查結(jié)果：鱗狀上皮增生，上皮下纖維組織增生，有玻璃樣變，并見有較多炎癥細(xì)胞浸潤。診斷：皮樣囊腫合并感染。

討論：皮樣囊腫是一種先天異常，由鱗狀上皮細(xì)胞構(gòu)成囊壁的良性腫瘤。發(fā)展緩慢，癥狀不明顯；青春期因囊腫增長明顯、癥狀突出而來就診，可能與青春期某些激素分泌旺盛，刺激囊腫發(fā)展有關(guān)。其臨床表現(xiàn)多與腫瘤生長部位相關(guān)，位于眶內(nèi)深部的囊腫可引起眼位及眼球運(yùn)動的異常，嚴(yán)重者可造成眼底其他改變，甚者可通過眶骨缺損，向顱窩蔓延形成顱內(nèi)皮樣囊腫[4]。

圖1 左眉梢顳側(cè)腫物手術(shù)前后對比 a. 分泌物流出 b. 皮膚竇道閉合 c. 術(shù)中 d. 囊腫壁完整摘除 e. 術(shù)后即刻

位于外側(cè)壁的囊腫長期壓迫眶外側(cè)壁骨，導(dǎo)致骨凹陷，久而久之形成骨缺損，囊腫通過骨缺失形成的骨孔向顳窩蔓延，最終形成顱內(nèi)囊腫[1, 5-6]。其治療措施主要采取手術(shù)切除。皮樣囊腫因其大小、生長位置、粘連情況各異，應(yīng)采取的手術(shù)方式也不盡相同。尤其是眶深部者，其診斷和治療均較困難，手術(shù)難度較大，并發(fā)癥亦較多。因此，做好術(shù)前相應(yīng)的影像學(xué)檢查，對其初步定位和定性，觀察其與周圍組織關(guān)系至關(guān)重要，這是決定如何正確選擇手術(shù)進(jìn)路的主要依據(jù)[7]。同時(shí)，也要求眼眶手術(shù)醫(yī)師要有全面準(zhǔn)確和立體的眼眶解剖概念，知道手術(shù)入路需經(jīng)過的正常結(jié)構(gòu)是什么，如何保護(hù)，又能較充分地顯露術(shù)野[8]。由于眶外側(cè)壁是面神經(jīng)、顳淺動靜脈分支走行的部位，因此，腫瘤的壓迫可能會導(dǎo)致面神經(jīng)及顳淺動靜脈損傷，表現(xiàn)為額紋消失、眉弓上抬困難、眼瞼閉合不良等癥狀，所以術(shù)前神經(jīng)功能的檢查非常重要。

皮樣囊腫首次手術(shù)徹底時(shí)清除囊壁非常關(guān)鍵[9]。首先，手術(shù)切口的選擇直接影響術(shù)后美觀，故首次手術(shù)時(shí)切口多選擇較隱蔽的部位[10]，例如：發(fā)際、眉弓切口；其次，術(shù)中囊壁的分離及摘除是否完整，直接影響預(yù)后。囊腫與骨面粘連緊密，有時(shí)骨壁就是囊腫的一部分，在囊壁大部分切除后，應(yīng)以刮匙仔細(xì)刮除可能殘存的上皮，否則術(shù)后復(fù)發(fā)幾率增大[1]。手術(shù)過程值得特別注意的是對周圍血管神經(jīng)的損傷，應(yīng)盡量避開重要神經(jīng)和血管，若無法避開時(shí)手術(shù)時(shí)應(yīng)密切觀察神經(jīng)功能。術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)與囊腫生長的部位、術(shù)中囊壁的處理以及術(shù)后創(chuàng)口的愈合密切相關(guān)。故術(shù)前對于囊腫范圍的明確及術(shù)中囊壁的徹底處理，可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

本例患者為年輕女性，發(fā)現(xiàn)左眼顳上方有類圓形腫物，無特殊不適感，多次行腫物切除，術(shù)后腫物均復(fù)發(fā)并繼發(fā)反復(fù)感染及竇道形成，擠壓患區(qū)見黃色分泌物。眼眶CT示：左眼側(cè)顏面部軟組織改變，眶上緣外1/3處骨質(zhì)凹陷。結(jié)合臨床表現(xiàn)，考慮為皮樣囊腫?？魞?nèi)腫瘤摘除的手術(shù)進(jìn)路沒有固定的模式，原則上應(yīng)根據(jù)術(shù)前必要的影像學(xué)檢查來選擇，這樣最易接近顯露腫瘤，又不損害眼功能，同時(shí)兼顧美容效果的手術(shù)入路[11]。該病例首次手術(shù)切口應(yīng)選擇距腫物較近的眉弓顳側(cè)切口，這樣既可充分顯露腫物又可將切口隱蔽在毛發(fā)組織里，達(dá)到美容目的?？墒窃摶颊呤状芜x擇了顳側(cè)發(fā)際處切口，因顳側(cè)發(fā)際線距腫物較遠(yuǎn)，很難顯露完整腫物，且術(shù)中操作困難，故造成腫物殘留。另外，發(fā)際切口到達(dá)腫物要經(jīng)過面神經(jīng)額支和顳淺動靜脈，風(fēng)險(xiǎn)較大，易出現(xiàn)神經(jīng)血管損傷并發(fā)癥。此后該患者又多次在腫物表面進(jìn)行處理，以致感染和竇道形成，且囊腫周圍組織已經(jīng)潰爛。故我們此次選擇竇道邊緣沿皮紋的梭形切口，既能徹底清除竇道周圍壞死及瘢痕組織，又減少了對周圍組織的損傷。另外，因該腫物位置距面神經(jīng)額支相鄰，故手術(shù)在顯微鏡下進(jìn)行，盡量避開肌肉層面操作，由皮下向竇道深層分離，于眶外側(cè)緣骨壁表面見竇道及殘留腫物囊壁。術(shù)中盡量剝離骨膜，擴(kuò)大顯露范圍，完全顯露骨凹陷及囊壁邊界。囊腫深部結(jié)締組織與骨縫處粘連緊密，術(shù)中應(yīng)將其切開，仔細(xì)查找殘留囊壁組織、竇道組織及周圍炎性壞死組織并徹底清除。術(shù)后經(jīng)病理學(xué)檢查，證實(shí)為皮樣囊腫合并感染。為防止殘留上皮組織引起復(fù)發(fā)，用醫(yī)用碘伏燒灼，繼而用妥布霉素稀釋液反復(fù)沖洗。皮下用可吸收線閉合原感染造成的殘腔，美容線縫合皮膚。皮緣閉合良好，術(shù)后瘢痕與皮紋一致，達(dá)到了美學(xué)效果。

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130000 吉林 長春,吉林大學(xué)第二臨床醫(yī)院 眼眶眼整形科

左 蘭(1991-)，女，江西人，碩士研究生. 通信作者：杜園園,130000,吉林大學(xué)第二臨床醫(yī)院 眼眶眼整形科,電子信箱：18686623812@163.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.08.002

2015-03-30)