楊燕文， 張 勇， 馮自豪， 王道和， 亓發(fā)芝

論 著

自體真皮游離移植在乳房再造術(shù)中的應(yīng)用

楊燕文， 張 勇， 馮自豪， 王道和， 亓發(fā)芝

目的 研究并評(píng)價(jià)自體真皮游離移植在乳房再造中的治療效果。方法 回顧分析自2013年5月至2014年1月，乳腺癌行保留乳頭乳暈/保留皮膚的乳腺切除術(shù)后，即刻假體置入乳房再造并同期放入自體游離真皮組織的6例患者。術(shù)后隨訪6～14個(gè)月。結(jié)果 6例患者移植真皮組織均存活良好，供區(qū)無(wú)并發(fā)癥，移植區(qū)覆蓋組織厚度明顯增加，外觀質(zhì)地改善，無(wú)感染、血腫、血清腫等并發(fā)癥產(chǎn)生。結(jié)論 對(duì)于乳腺癌行保留乳頭乳暈/保留皮膚的乳腺切除術(shù)后放置假體再造乳房的患者，自體真皮游離移植能增加局部組織覆蓋，改善局部外觀和質(zhì)地，減少假體外露的發(fā)生，且并無(wú)明顯并發(fā)癥發(fā)生。

自體真皮； 假體置入； 乳房再造

豐滿挺拔而富有彈性的乳房是女性重要的第二性征，也是女性美的象征。乳腺癌術(shù)后造成患者乳房殘缺，使女性特征缺失，造成其嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)，影響其社會(huì)交往乃至家庭生活。乳房再造不僅能恢復(fù)乳腺癌患者的身體曲線美，也能修復(fù)患者心靈上的缺失感，對(duì)于提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量有很大的幫助。自2013年5月至2014年1月，我們?cè)谛腥橄侔┍Ａ羧轭^乳暈/保留皮膚的乳腺切除術(shù)的同時(shí)，應(yīng)用乳房假體即刻置入行乳房再造，并在下皺襞處放置自體游離真皮組織，取得了良好的治療效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組共6例患者。年齡38～47歲。均行保留乳頭乳暈的乳腺切除術(shù)，術(shù)中行前哨淋巴結(jié)活檢結(jié)果均為陰性，未行淋巴結(jié)清掃。TNM分期為TisN0M0或 T1N0M0，病理類型均為浸潤(rùn)性癌。術(shù)后均未行放療，而是根據(jù)病理結(jié)果進(jìn)行化療。術(shù)中保留局部皮膚、乳頭乳暈、胸大肌及胸小肌組織，即刻放入乳房假體，并行自體真皮組織游離移植。所有自體游離真皮組織均取自下腹部，切取范圍為5 cm×11 cm～7 cm×20 cm。

2 手術(shù)方法

選擇進(jìn)行保留乳頭乳暈或保留皮膚的乳腺切除術(shù)患者，術(shù)中快速冰凍切片病檢，切緣和乳頭乳暈后的基底組織無(wú)癌組織殘留和浸潤(rùn)。淋巴結(jié)的清掃與否根據(jù)前哨淋巴結(jié)結(jié)果來(lái)決定。

即刻行假體置入乳房再造術(shù)，術(shù)前根據(jù)對(duì)側(cè)乳房大小選取相應(yīng)容積的乳房假體，在行乳腺切除術(shù)后，自原切口剝離胸大肌下腔隙，切斷內(nèi)下方胸大肌止點(diǎn)處部分肌束，制備囊腔。將擴(kuò)張器放入制備的囊腔中，調(diào)整患者至半坐位，注水至兩側(cè)乳房大小接近，形態(tài)對(duì)稱，根據(jù)注入水量選擇假體，并測(cè)量肌肉下緣至再造乳房下皺襞的距離。

自體真皮組織切?。焊鶕?jù)測(cè)量大小，在下腹部恥骨上緣設(shè)計(jì)并標(biāo)記相應(yīng)切取真皮范圍，呈橢圓形(相當(dāng)于小型腹壁整形術(shù)切口)，先修剪去除表皮，再切取下方真皮組織，保留真皮下少量脂肪組織。供區(qū)游離減張后直接拉攏縫合。將切取的游離自體真皮組織放入原乳房下極處，下緣固定于再造乳房下皺襞處，真皮邊緣與周圍肌肉縫合固定，并在外側(cè)保留一小口，從中將擴(kuò)張器取出，放入所選乳房假體(圖1)。

注意保護(hù)假體，調(diào)整假體位置滿意后，縫合關(guān)閉假體放入口，在胸大肌下腔隙留置引流管一根接負(fù)壓球，另在皮瓣下胸大肌上留置引流管一根接負(fù)壓球，縫合皮膚，局部輕加壓包扎。術(shù)后留置引流管2周，根據(jù)引流量酌情拔除，并應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

3 結(jié)果

術(shù)后隨訪3～14個(gè)月，未出現(xiàn)感染、積液、血腫、切口裂開(kāi)、脂肪液化、假體外露等并發(fā)癥。所有患者術(shù)后乳房形態(tài)好，假體表面覆蓋確切，在下皺襞處未觸及明顯假體外形。無(wú)包膜攣縮發(fā)生(圖2)。2014年2例患者術(shù)后2周行乳房彩超，可見(jiàn)術(shù)區(qū)無(wú)明顯積液，真皮組織清晰可見(jiàn)，存活良好，與表皮貼合良好，有一定厚度，局部有血流反應(yīng)(圖3)。

4 討論

隨著對(duì)乳腺癌研究的不斷深入和診斷技術(shù)的發(fā)展，越來(lái)越多的乳腺癌在早期就被檢測(cè)出來(lái)，行保留乳頭乳暈/保留皮膚的乳腺切除術(shù)的患者越來(lái)越多，這為即刻行乳房假體置入的乳房再造術(shù)提供了良好的基礎(chǔ)。即刻假體置入的乳房再造術(shù)具有創(chuàng)傷小，手術(shù)操作簡(jiǎn)單安全，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短的特點(diǎn)，而且再造的乳房外觀形態(tài)好，容易被患者接受，是現(xiàn)在應(yīng)用較多的一種乳房再造的手術(shù)方式。即刻乳房再造可安全地應(yīng)用于乳腺癌高危者預(yù)防性乳房切除術(shù)后、乳腺原位癌及早期浸潤(rùn)癌乳房切除術(shù)后。

乳腺切除后假體置入的層次是在胸大肌后，將假體放入肌肉后間隙能使假體與切口間有一層組織間隔，減少因乳腺癌術(shù)后局部皮膚壞死造成的假體外露，以及術(shù)后假體可被觸及等情況發(fā)生。保留乳頭乳暈/保留皮膚的手術(shù)方式，雖然為假體的置入提供了較為充裕的皮膚，但仍無(wú)法改變肌肉的有限性。假體的置入會(huì)使表面肌肉被拉伸變薄，降低了其覆蓋的強(qiáng)度，使假體突破肌肉至皮下的概率增高，增加了假體外露的機(jī)會(huì)。同時(shí)由于肌肉的張力作用，可能造成術(shù)后假體的位置偏上，外形不夠自然，尤其遇到對(duì)側(cè)有下垂的情況，兩側(cè)差距可能更大。而且肌肉的張力過(guò)高，可能也會(huì)使包膜攣縮的發(fā)生率有所增加。為了避免這些情況的發(fā)生，有學(xué)者采取了松解肌肉下極附著點(diǎn)這一方法來(lái)降低肌肉的張力。不過(guò)在應(yīng)用后發(fā)現(xiàn)，對(duì)肌肉附著點(diǎn)的松解，會(huì)造成下極的薄弱，增加了假體外露的機(jī)會(huì)，使假體在皮下被觸摸到輪廓的情況明顯增多。針對(duì)這一情況，有學(xué)者提出在肌肉下緣與乳房下皺襞之間的薄弱處增加一片真皮組織來(lái)改善[1]。

圖1 手術(shù)方法 a. 先修剪去除表皮 b. 切取真皮組織 c. 真皮組織 d. 放入乳房下極處真皮組織 圖2 術(shù)后3個(gè)月

a. 正面觀 b. 側(cè)面觀 圖3 術(shù)后2周彩超

Fig 1 Operation process. a. removal of epidermis. b. harvest of dermis. c. dermal tissue. d. placement of dermis in the inferolateral breast. Fig 2 Postview at 3 months. a. frontalview. b. lateralview. Fig 3 Postview at 2 week by ultrasound.

脫細(xì)胞真皮基質(zhì)(acellular dermal matrix, ADM)在乳腺癌術(shù)后即刻行假體置入乳房再造的患者中應(yīng)用已較廣泛[2-8]。ADM多來(lái)源于異體真皮，不含細(xì)胞只含網(wǎng)狀膠原纖維的結(jié)構(gòu)特征，使其免疫原性較低，一般在移植后逐漸被降解并由受體結(jié)締組織代替，主要起到一個(gè)屏障和引導(dǎo)組織再生的作用。自體組織的植入，可能會(huì)相對(duì)減輕機(jī)體的炎癥反應(yīng)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，有利于縮短血管長(zhǎng)入的時(shí)間，使組織與周圍一體化的過(guò)程盡早完成。此外，ADM高昂的費(fèi)用和國(guó)內(nèi)缺乏有效的獲取途徑也使其應(yīng)用受到一定限制。

自體真皮游離移植的應(yīng)用取材方便，也未增加并發(fā)癥的發(fā)生率，且自體組織安全經(jīng)濟(jì)，減少了異物置入后的感染風(fēng)險(xiǎn)，并減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[9-11]。自體游離真皮的切取，常規(guī)是取自患者下腹部，但這相當(dāng)于做了一個(gè)小型的腹壁整形，同時(shí)改善了腹壁的外形，而瘢痕位置較低，隱蔽性較好，比較容易被患者接受。對(duì)于部分對(duì)側(cè)乳房較大或下垂的患者，如同時(shí)進(jìn)行對(duì)側(cè)乳房的縮小懸吊術(shù)，可選擇在對(duì)側(cè)乳房切取真皮，取決于患者腹部情況和患者的主觀意愿。在我們現(xiàn)階段進(jìn)行的手術(shù)中，并無(wú)相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)，腹壁真皮組織切取的傷口均愈合良好，瘢痕不明顯。

需要指出的是，自體真皮組織切取的大小，不能過(guò)于隨意。建議手術(shù)中，先分離胸大肌，放入擴(kuò)張器擴(kuò)至理想容積后進(jìn)行測(cè)量，再行切取腹壁真皮組織，考慮到其切取后的收縮，應(yīng)適當(dāng)加以擴(kuò)大，以避免切取真皮組織大小不足的情況發(fā)生。由于植入的真皮組織是游離組織移植，其自身沒(méi)有血供，需要靠受區(qū)組織來(lái)供養(yǎng)，等待血管的長(zhǎng)入。因此，要注意術(shù)后的包扎固定，盡量使真皮組織與保留皮膚貼合良好，避免反復(fù)滑動(dòng)，并注意避免因術(shù)區(qū)積血、積液等原因而影響局部血供，致使移植失敗的情況發(fā)生。雖然植入自體真皮組織后，能夠營(yíng)造一個(gè)更為自然、適度下垂的乳房形態(tài)，使兩側(cè)乳房外形更為對(duì)稱，但這一手術(shù)方式并不適合對(duì)側(cè)嚴(yán)重下垂的患者。對(duì)于這類患者，建議同時(shí)進(jìn)行對(duì)側(cè)乳房的懸吊術(shù)，并可從切除的多余組織內(nèi)，切取所需的自體真皮組織。自體真皮組織的應(yīng)用，使乳房再造的假體可以即刻置入，而不需要Ⅱ期擴(kuò)張后置入，大大減少了患者的創(chuàng)傷，縮短了手術(shù)時(shí)間及后續(xù)治療的次數(shù)和時(shí)間，顯著減少了住院時(shí)間和費(fèi)用，有利于患者心態(tài)的調(diào)整和術(shù)后的恢復(fù)。同時(shí)，也避免了保留乳頭乳暈/保留皮膚的乳腺切除術(shù)后皮膚的萎縮再擴(kuò)張這一過(guò)程。

目前，由于對(duì)于這類即刻乳房再造手術(shù)中植入自體真皮組織的應(yīng)用，尚處于初始階段，術(shù)后效果及并發(fā)癥的觀察隨訪時(shí)間較長(zhǎng)，通常為10個(gè)月至2年[10]，因此，這一方式的長(zhǎng)期效果尚有待進(jìn)一步觀察研究。我們也將對(duì)這些患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，觀察其術(shù)后效果和并發(fā)癥，以了解真皮有無(wú)攣縮吸收和包膜攣縮發(fā)生。

綜上所述，自體真皮游離移植應(yīng)用于即刻假體置入的乳房再造術(shù)，能獲得滿意的效果，且花費(fèi)少，創(chuàng)傷較小，操作方便，是值得推薦的一種手術(shù)方式，但尚需通過(guò)長(zhǎng)期隨訪來(lái)了解遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生情況。

[1] Gamboa-Bobadilla GM. Implant breast reconstruction using acellular dermal matrix[J]. Ann Plast Surg, 2006,56(1):22-25.

[2] Spear SL, Sher SR, Al-Attar A, et al. Applications of acellular dermal matrix in revision breast reconstruction surgery[J]. Plast Reconstr Surg, 2014,133(1):1-10.

[3] Gunnarsson GL, B?rsen-Koch M, Wamberg P, et al. How to perform a NAC sparing mastectomy using an ADM and an impla-nt[J]. Gland Surg, 2014,3(4):252-257.

[4] Bullocks JM. DermACELL: a novel and biocompatible acellular dermal matrix in tissue expander and implant-based breast reconstruction[J]. Eur J Plast Surg, 2014,37(10):529-538.

[5] Namnoum JD. Expander/implant reconstruction with AlloDerm: Recent experience[J]. Plast Reconstr Surg, 2009,124(2):387-394.

[6] Antony AK, McCarthy CM, Cordeiro PG, et al. Acellular human dermis implantation in 153 immediate two-stage tissue expander breast reconstructions: determining the incidence and significant predictors of complications[J]. Plast Reconstr Surg, 2010,125(6):1606-1614.

[7] Kim JY, Davila AA, Persing S, et al. A meta-analysis of human acellular dermis and submuscular tissue expander breast reconstruction[J]. Plast Reconstr Surg, 2012,129(1):28-41.

[8] Potter S, Chambers A, Govindajulu S, et al. Early complications and implant loss in implant-based breast reconstruction with and without acellular dermal matrix (Tecnoss Protexa?): A comparative study[J]. Eur J Surg Oncol, 2015,41(1):113-119.

[9] Krishnan NM, Chatterjee A, Van Vliet MM, et al. A comparison of acellular dermal matrix to autologous dermal flaps in single-stage, implant-based immediate breast reconstruction: a cost-effectiveness analysis[J]. Plast Reconstr Surg, 2013,131(5):953-961.

[10] Abenavoli FM. Autoderm: an alternative bioprosthetic for breast reconstruction[J]. Plast Reconstr Surg, 2014,133(5):726-727.

[11] Haydon N, Southwell-Keely J, Moisidis E. Imbricated dermal flap′: a novel technique for autologous augmentation in immediate breast reconstruction after skin-sparing mastectomy[J]. Eur J Surg Oncol, 2014,40(6):673-675.

Application of autologous dermal free graft in the breast reconstruction

YANGYan-wen,ZHANGYong,FENGZi-hao,etal.

(DepartmentofPlasticSurgery,ZhongshanHospitalFudanUniversity,Shanghai200032,China)

Objective To assess the effect of autologous dermal free graft in breast reconstruction. Methods A retrospective review was performed on 6 patients who underwent immediately breast reconstruction with prosthesis and autologous dermal free graft after mammectomy with nipple/areola and skin reservation from April of 2013 to January of 2014. Results The implant positioning and contour of all the 6 patients were excellent without infection, hematoma or seroma. Conclusion Autologous dermal grafts could be effectively used for the patients who underwent mammectomy with nipple/areola and skin reservation with a low complication rate and excellent aesthetic results.

Autologous dermal; Prosthesis insertion; Breast reconstruction

200032 上海，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院 整形外科

楊燕文(1981-)，女，廣東人，主治醫(yī)師，碩士研究生. 通信作者：亓發(fā)芝，200032，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院 整形外科，電子信箱：qi.fazhi@zs-hospital.sh.cn

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.08.010

R655.8

A

1673-7040(2015)08-0479-03

2015-03-13)