丘海先　覃后繼　覃雪英　陸春雷　黃美金　鄧?guó)P蓮

【關(guān)鍵詞】恙蟲(chóng)??；臨床特征；多器官損害

中圖分類(lèi)號(hào)：R513.2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：BDOI：10.3969/j.issn.10031383.2015.03.035

恙蟲(chóng)病是由恙蟲(chóng)病立克次體引起的急性自然疫源性傳染病，國(guó)內(nèi)主要流行于東南沿海和西南地區(qū)。近年來(lái)廣西百色地區(qū)恙蟲(chóng)病發(fā)病率較往年升高，現(xiàn)對(duì)我院收治的46例恙蟲(chóng)病的臨床特征分析如下。

1對(duì)象與方法1.1研究對(duì)象以我院2012年1月至2014年12月收治的46例恙蟲(chóng)病患者為研究對(duì)象，男21例，女25例，年齡2～72歲，平均（45.9±14.5）歲，病程3～13 d，平均（7.9±2.2）d。所有病例均符合第7版《傳染病學(xué)》中恙蟲(chóng)病診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。

1.2方法收集患者的一般情況、流行病學(xué)資料、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)、輔助檢查、并發(fā)癥及治療轉(zhuǎn)歸情況，分析患者的臨床特征，采用Excel軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)整理。

2結(jié)果2.1流行病學(xué)資料22例（47.8%）發(fā)病前2周內(nèi)有明確的戶外勞作史，1例手指被老鼠咬傷。發(fā)病季節(jié)為5～12月，以8～11月為發(fā)病高峰期，共38例（826%）在此期間發(fā)病。田東、田陽(yáng)、隆林三個(gè)縣發(fā)病率較高，分別有12例、7例、6例，此三縣發(fā)病人數(shù)占總?cè)藬?shù)的54.4%。

2.2臨床表現(xiàn)絕大多數(shù)患者以毒性癥狀急性起病，其中發(fā)熱45例（97.8%），乏力44例（95.7%），食欲不振38例（82.6%），咳嗽30例（65.2%），其他癥狀有頭痛28例、呼吸困難11例、腹痛12例。皮膚焦痂或潰瘍38例（82.6%），位于腋下9例，腹股溝及會(huì)陰8例，臀部5例，多為單發(fā)，無(wú)痛癢。出現(xiàn)皮疹僅8例（17.4%），為斑疹或斑丘疹，無(wú)癢感，壓之褪色，多于病程第7～11天出現(xiàn)，出疹部位為胸、背、四肢。

2.3實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：白細(xì)胞升高20例（435%），其中（10～20）×1012/L 17例，>20×1012/L 3例，降低4例（8.7%），正常22例（47.8%）；嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)正常1例（2.2%），減少45例（97.8%），其中嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)為0者34例（73.9%）；血小板<100×109/L 24例（52.2%），其中<50×109/L 10例，<20×109/L 4例。生化檢查結(jié)果見(jiàn)表1。

表146例恙蟲(chóng)病患者的生化檢查結(jié)果檢驗(yàn)項(xiàng)目檢驗(yàn)結(jié)果

（±s）異常情況

[n（%）]谷丙轉(zhuǎn)氨酶（U/L）102.8±81.936（78.3）谷草轉(zhuǎn)氨酶（U/L）126.3±83.738（82.6）總膽紅素（μmol/L）23.3±30.912（26.1）白蛋白（g/L）30.9±6.132（69.6）尿素氮（mmol/L）7.6±7.312（26.1）肌酐（μmol/L）125.7±139.38（17.4）乳酸脫氫酶（U/L）571.9±381.527（58.7）α羥丁酸脫氫酶（U/L）444.7±232.426（56.5）C反應(yīng)蛋白（mg/L）65.4±50.945（97.8）

2.4輔助檢查 胸部CT檢查有肺部炎癥改變36例（78.3%），病灶位于兩下肺24例（52.2%），合并胸腔積液33例（71.7%），胸膜粘連22例（47.8%），心包積液4例（8.7%），肺水腫4例（8.7%）。超聲提示肝大4例（8.7%），脾大12例（26.1%），雙腎彌漫性病變1例（2.2%），腹腔積液6例（13.0%）。

2.5并發(fā)癥 肝損害38例（82.6%），肺部感染36例（78.3%），心臟損害27例（58.7%），腎損害12例（26.1%），腦膜炎3例（6.5%），嗜血細(xì)胞綜合征1例（2.2%），感染性休克4例（6.5%），急性呼吸衰竭8例（17.4%），急性呼吸窘迫綜合征6例（13.0%），多臟器功能障礙綜合征9例（19.6%）。

2.6治療與轉(zhuǎn)歸 入院后予氯霉素、多西環(huán)素、阿奇霉素或左氧氟沙星抗病原治療，絕大部分患者在用藥1～3 d內(nèi)體溫降至正常，臨床癥狀隨之改善，原異常實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)逐漸恢復(fù)正常。5例患者入院初期使用左氧氟沙星無(wú)效，后改用氯霉素或阿奇霉素后體溫降至正常。4例（8.7%）患者死亡，死亡原因?yàn)楦腥拘孕菘撕喜⒍嗯K器功能障礙綜合征。

3討論恙蟲(chóng)病為人獸共患的自然疫源性疾病，病原體為東方立克次體，鼠類(lèi)是主要傳染源，通過(guò)恙螨幼蟲(chóng)叮咬人體傳播，本組病例中有1例被老鼠咬傷后發(fā)病。本病在我國(guó)南方流行于夏秋季，8～11月為百色地區(qū)高發(fā)月份，多個(gè)縣區(qū)都有發(fā)病，但以田東、田陽(yáng)、隆林三縣發(fā)病率較高。臨床主要表現(xiàn)為高熱、焦痂或潰瘍、皮疹、淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大及多器官損害。本組資料顯示，發(fā)熱是最主要的癥狀（97.8%），焦痂仍為該病最重要的體征，82.6%患者存在皮膚焦痂或潰瘍，部位多在腋下、腹股溝、會(huì)陰等隱蔽且多汗潮濕處。

恙蟲(chóng)病的基本病理變化是廣泛的小血管炎、血管周?chē)准皢魏送淌杉?xì)胞增生，由于全身的小血管廣泛受損，各臟器可出現(xiàn)不同程度的損害。本組病例中血液系統(tǒng)改變常見(jiàn)，97.8%患者外周血嗜酸性粒細(xì)胞減少，但機(jī)制尚不清楚，是否與傷寒有相似的機(jī)制需進(jìn)一步證實(shí)。52.2%患者出現(xiàn)血小板下降，有學(xué)者認(rèn)為是巨核細(xì)胞產(chǎn)生血小板的功能降低及毒素對(duì)血小板的破壞引起[2]。恙蟲(chóng)病并發(fā)肝損害較常見(jiàn)，肝功能異常率為82.6%，與文獻(xiàn)報(bào)道相似[3]。但肝損害程度較輕，多表現(xiàn)為谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶升高，白蛋白下降，黃疸較少見(jiàn)。69.6%患者白蛋白下降，且病程越長(zhǎng)下降越明顯，其原因可能與持續(xù)高熱消耗、攝入不足及肝功能受損，白蛋白合成減少有關(guān)，4例死亡病例白蛋白均明顯下降（<20 g/L）。血清白蛋白減少可致血漿膠體滲透壓下降，嚴(yán)重時(shí)血漿外滲，加重組織器官水腫，同時(shí)由于有效循環(huán)血量減少，組織灌注不足，多臟器相繼出現(xiàn)損害。但能否將白蛋白作為評(píng)估病情預(yù)后的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)有待進(jìn)一步探討。恙蟲(chóng)病常累及肺部，65.2%患者有咳嗽表現(xiàn)，78.3%患者的胸部影像學(xué)檢查有肺部炎癥改變，71.7%患者存在胸腔積液。肺部病變以滲出性為主，病灶多位于下肺，表現(xiàn)為斑點(diǎn)狀、片狀模糊影，多伴有少量胸腔積液。恙蟲(chóng)病立克次體所產(chǎn)生的毒素引起肺毛細(xì)血管炎或發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，使小血管通透性增高是形成胸部影像學(xué)改變的病理基礎(chǔ)。恙蟲(chóng)病并發(fā)心臟損傷主要表現(xiàn)為乳酸脫氫酶、α羥丁酸脫氫酶升高。有資料報(bào)道[4]，乳酸脫氫酶可作為判斷病情預(yù)后的一個(gè)指標(biāo)，數(shù)值越高病情越重。本組4例死亡病例的乳酸脫氫酶均顯著升高。

恙蟲(chóng)病的治療主要是抗病原治療，恙蟲(chóng)病立克次體對(duì)氯霉素、 四環(huán)素類(lèi)、 大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)等抗菌藥物敏感。喹諾酮類(lèi)亦為治療恙蟲(chóng)病的有效藥物，但本組有5例使用左氧氟沙星無(wú)效，提示喹諾酮類(lèi)不宜作為首選藥物。有研究報(bào)道[5]，恙蟲(chóng)病發(fā)病至確診時(shí)間越長(zhǎng)，患者并發(fā)器官功能障礙越多，病情越重，病死率越高。因此，早期診斷、早期抗病原治療有助于降低病死率。對(duì)于在流行季節(jié)發(fā)病，持續(xù)高熱、多器官受損的患者，尤其是發(fā)現(xiàn)外周血血小板、嗜酸性粒細(xì)胞下降，肝功能損害，胸部影像學(xué)兩下肺出現(xiàn)炎癥性改變及胸腔積液時(shí)，應(yīng)警惕恙蟲(chóng)病的可能，仔細(xì)檢查皮膚有無(wú)焦痂或潰瘍，并行外斐試驗(yàn)協(xié)助診斷。當(dāng)高度懷疑本病時(shí)，盡早行診斷性抗病原治療，如患者出現(xiàn)嚴(yán)重低白蛋白血癥、乳酸脫氫酶顯著升高時(shí)，很可能提示嚴(yán)重恙蟲(chóng)病，預(yù)后不良，應(yīng)及時(shí)干預(yù)處理。參考文獻(xiàn)[1] 楊紹基，任紅.傳染病學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：134139.

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（收稿日期：2015-03-16修回日期：2015-06-04）

（編輯：潘明志）endprint