蔡文悅

摘 要 重癥肺炎是ICU內(nèi)常見(jiàn)的危重癥。目的：了解重癥肺炎的臨床特征，并分析其死亡危險(xiǎn)因素。方法：采用回顧性病例對(duì)照研究的方法，調(diào)查分析163例重癥肺炎患者的臨床和護(hù)理效果，回歸分析其死亡危險(xiǎn)因素。結(jié)果：163例患者年齡在65歲以上的104例（63.8%），合并1種以上慢性基礎(chǔ)疾病的140例（85.9%），并發(fā)感染性體克80例49.1.%）。結(jié)論：重癥肺炎患者，病死率較高。高齡、高APACHEII評(píng)分、感染性體克和不恰當(dāng)?shù)某跏伎股刂委熓侵匕Y肺炎的死亡危險(xiǎn)因素。

關(guān)鍵詞 肺炎 死亡危險(xiǎn)因素 臨床特征

中圖分類號(hào)：R47 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

重癥肺炎是指除肺炎常見(jiàn)呼吸系統(tǒng)疾病外，還伴有呼吸衰竭和其他系統(tǒng)明顯受累的表現(xiàn)，是臨床常見(jiàn)的急危重癥之一。根據(jù)獲得環(huán)境的不同分為重癥社區(qū)獲得性肺炎（SCAP）和重癥醫(yī)院獲得性肺炎（SHAP）。SCAP和SHAP均有很高的患病率和病死率，流行病學(xué)調(diào)查顯示，SCAP患者的病死率高達(dá)50%。重癥肺炎起病急，病情重，進(jìn)展迅速，死亡率高。護(hù)理上，密切觀察病情變化，穩(wěn)、準(zhǔn)、快、巧地完成各項(xiàng)護(hù)理處置任務(wù)是保證搶救成功的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，在過(guò)去的幾十年中已成為一個(gè)獨(dú)立的臨床綜合征，根據(jù)其臨床特點(diǎn)，治療時(shí)采取有效的護(hù)理措施，可以提高救治成功率。

1資料與方法

1.1 一般資料

2013年1月至2016年1月我院ICU收治的重癥肺炎患者163例，男97例，女66例，年齡31-96歲，平均（66.5士14.1）歲。獲得性肺炎（CAP）75例（46 %），醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）88例（54 %）。重癥肺炎的診斷參照2001年美國(guó)胸科學(xué)會(huì)（AST）對(duì)重癥肺炎的判斷標(biāo)準(zhǔn)川。排除入住ICU 24 h之內(nèi)死亡以及病程中家屬放棄治療的病例。

1.2 臨床治療

患者收住ICU后即給予以下監(jiān)測(cè)治療：

（1）生命體征監(jiān)測(cè)及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)；

（2）血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、血糖、血?dú)夥治?、血乳酸、血肌鈣蛋白一I檢查以及胸部X線或CT檢查、心電圖檢查、心臟超聲檢查等綜合評(píng)估感染嚴(yán)重程度和各重要臟器功能狀況；

（3）抗感染治療前、治療中的病原學(xué)檢查：包括血培養(yǎng)、氣道分泌物培養(yǎng)+藥敏，氣道分泌物標(biāo)本通過(guò)纖維支氣管鏡或經(jīng)人工氣道用吸痰管自氣道深部獲得；

（4）采用集束化治療策略：早期液體復(fù)蘇、血管活性藥物應(yīng)用、抗生素應(yīng)用、機(jī)械通氣、連續(xù)性血液凈化治療、營(yíng)養(yǎng)支持、控制血糖、防誤吸、糾正內(nèi)環(huán)境紊亂等。

1.3護(hù)理措施

重病肺炎患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，保持溫、濕度適宜，溫度以18～28℃為宜，相對(duì)濕度以60%～65%為宜。注意患者保暖，以免著涼。保持室內(nèi)外安靜，避免各種突發(fā)性噪音。注意呼吸道隔離，病人由于感染，機(jī)體抵抗力下降，交叉感染也是造成死亡的原因之一。分室收住，同病同室，病室每日用消毒液清洗2次，紫外線照射30min，防止交叉感染的發(fā)生。嚴(yán)密觀察用藥過(guò)程中的病情變化，根據(jù)病情調(diào)節(jié)用藥的劑量及靜脈給藥的速度，注意用藥后的療效和不良反應(yīng)。應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確地執(zhí)行醫(yī)囑，合理安排用藥順序，準(zhǔn)確用藥劑量，選擇恰當(dāng)?shù)挠盟帟r(shí)間及靜脈通路。對(duì)中毒癥狀和喘憋嚴(yán)重不能進(jìn)食者或應(yīng)用抗生素時(shí)給予靜脈滴注，液體量不宜過(guò)多，輸液時(shí)嚴(yán)密觀察滴速，單位時(shí)間內(nèi)不宜過(guò)快，防止發(fā)生肺水腫。靜脈滴注可用輸液泵控制輸液速度，保證藥物勻速準(zhǔn)確地輸入患者體內(nèi)，達(dá)到最佳治療效果。要熟悉常用藥物的副作用，密切觀察藥物療效及患者反應(yīng)，注意觀察體溫、脈搏、呼吸及精神狀態(tài)的變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

計(jì)量數(shù)據(jù)用x€眘表示，計(jì)數(shù)資料用百分率表示；計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用y檢驗(yàn)，采用Logistic回歸進(jìn)行預(yù)后因素分析，P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行計(jì)算。

2結(jié)果

臨床特征符合納入標(biāo)準(zhǔn)的重癥肺炎患者163例，年齡在65歲以上的104例（63.8%），至少合并有1種以上慢性基礎(chǔ)疾病的140例（ 85.9%），并發(fā)感染性休克80例（49.1%），MODS92例（56.4%）。胸部影像學(xué)檢查顯示多肺葉浸潤(rùn)的148例（90.8%），胸腔積液58例（35.6%）。痰培養(yǎng)陽(yáng)性102例（62.6%），病原菌中革蘭氏陰性菌51.5%，革蘭陽(yáng)性菌38.7%，真菌9.8%。所有患者均因呼吸衰竭接受機(jī)械通氣治療，均建立人工氣道；30例（18.4%）患者因腎功能衰竭而行連續(xù)性血液凈化治療；35例（21.5%）接受完全腸外營(yíng)養(yǎng)支持、95例（58.3%）為完全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持、33例（20.2%）為腸內(nèi)聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療。

3討論

多因素回歸分析顯示高齡是重癥肺炎的死亡危險(xiǎn)因素。老年人有著較高的重癥肺炎患病率及病死率，分析其原因可能與以下因素有關(guān)：

（1）老年人機(jī)體免疫力下降，且常合并心腦血管病、糖尿病、腫瘤等慢性病，易患重癥肺炎；

（2）老年人肺炎臨床表現(xiàn)常不典型，早期易被忽視，導(dǎo)致感染加重，失去抗感染治療的最佳時(shí)機(jī)；

（3）老年人各器官功能減退，限制了藥物的使用，增加了病死率；

（4）還有一些老年人因反復(fù)的下呼吸道感染，長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素，易產(chǎn)生耐藥菌感染，造成治療困難。因此臨床上應(yīng)特別重視老年人的肺炎，同時(shí)還應(yīng)加強(qiáng)對(duì)心腦血管疾病、糖尿病等慢性病的防治，對(duì)于存在吞咽功能障礙的患者，及早給予管飼飲食，尤其是經(jīng)空腸的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、胃腸動(dòng)力劑的給予以及半臥位體位等措施以降低返流、誤吸的發(fā)生，從源頭上降低重癥肺炎的發(fā)病率和病死率。

對(duì)重癥肺炎患者的護(hù)理，ICU護(hù)理人員應(yīng)該提高專業(yè)技術(shù)素質(zhì)，加強(qiáng)工作責(zé)任心，為患者提供主動(dòng)、細(xì)致的優(yōu)質(zhì)護(hù)理，提高救治成功率。要熱情對(duì)待患者，讓患者認(rèn)識(shí)到疾病的性質(zhì)，并為其建立良好的心理狀態(tài)。護(hù)士對(duì)老年患者多細(xì)心、耐性、和藹的對(duì)待并護(hù)理，讓患者感覺(jué)親切，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。在搶救護(hù)理配合中應(yīng)密切觀察生命體征及加強(qiáng)呼吸道的護(hù)理，監(jiān)測(cè)電解質(zhì)變化，及時(shí)糾正休克，正確配合醫(yī)生實(shí)施機(jī)械通氣，以提高搶救的成功率，同時(shí)做好基礎(chǔ)護(hù)理，針對(duì)可能并發(fā)的情況，預(yù)見(jiàn)性護(hù)理可以減少并發(fā)癥的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)

[1] 高艷.重癥肺炎23例臨床分析[J].醫(yī)學(xué)綜述，2009（10）.