崔寧宜 王勇# 張蕊 鄒霜梅 李琳 劉雋穎 牛麗娟 郝玉芝 周純武 姜玉新

中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院腫瘤醫(yī)院1影像診斷科，2病理科，北京100021

3中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院北京協(xié)和醫(yī)院超聲診斷科，北京100073

超聲在小腸間質瘤惡性風險評估中的價值Δ

崔寧宜1王勇1#張蕊1鄒霜梅2李琳1劉雋穎1牛麗娟1郝玉芝1周純武1姜玉新3

中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院腫瘤醫(yī)院1影像診斷科，2病理科，北京100021

3中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院北京協(xié)和醫(yī)院超聲診斷科，北京100073

目的探討超聲評估小腸間質瘤惡性風險的價值。方法回顧性分析經手術病理和免疫組化證實的55例小腸間質瘤患者的聲像圖表現(xiàn)，依據胃腸道間質瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）病理危險度分級將其分為低危組、中危組、高危組；聲像圖分析包括腫瘤的大小、形態(tài)、邊界、內部回聲，并對各組的上述征象進行方差分析或Fisher精確檢驗。結果55例小腸間質瘤中，低危組患者有8例，中危組患者有3例，高危組患者有44例。病灶最大徑為3.5～28.0 cm；低危組病灶平均大小為4.3 cm，中危組為7.2 cm，高危組為11.2 cm。與低危組患者中出現(xiàn)回聲不均、分葉、囊變的比例（25.0%、37.5%、25.0%）相比，中危組和高危組的比例高，分別為100.0%、100.0%、66.7%和88.6%、86.4%、81.8%；腫瘤大小、回聲均質性、分葉、囊變在不同組間的差異有顯著的統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。不同危險度分組中，腫瘤內有氣體回聲的比例在中危組（1/3，33.3%）和高危組（8/44，18.2%）中均高于低危組（0/8，0）；血流豐富的比例在高危組（17/44，38.6%）中的比例高于低危組（0/8，0）和中危組（1/8，12.5%），但無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結論超聲對評估小腸間質瘤惡性風險有一定價值。

小腸間質瘤；超聲；病理危險度分級

Oncol Prog,2015,13(3)

小腸間質瘤是原發(fā)于小腸的GIST，占GIST的20%～30%，占小腸腫瘤的20%。所有的GIST都有不同程度的惡性潛能，小腸間質瘤比胃間質瘤有更高的侵襲性[1]，其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，依賴于手術病理結果評估其危險度，以制定治療方案及預測預后。雖然國內外對GIST的影像學表現(xiàn)已有較多報道，但關于小腸間質瘤的超聲表現(xiàn)及其與病理危險度對照的報道較少見。超聲檢查是臨床檢測小腸病變的重要初篩手段，具有簡便、無輻射、動態(tài)、實時的特點。本研究分析55例小腸間質瘤的超聲表現(xiàn)，探討超聲評估小腸間質瘤侵襲性的價值。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院2007年1月至2014年8月經手術病理及免疫組化證實的小腸間質瘤患者55例，對比疾病的超聲表現(xiàn)及臨床病理特征、危險度分級。入組患者男性有32例，女性有23例，男女比例為1.39∶1。患者的年齡為33～73歲，平均年齡為56歲。腫瘤大小為3.5～28.0 cm，平均大小為10.0 cm。臨床表現(xiàn)：腹部不適者有17例、腹部包塊者有14例、腹痛者有10例、消化道出血者有11例、乏力者有5例、發(fā)熱者有1例?；颊咭蝮w檢或其他病因偶然發(fā)現(xiàn)病變者有9例，2例為術后復發(fā)。

1.2 檢查方法

采用GE LOGIQ9、Phipps iU22彩色多普勒超聲診斷儀,探頭頻率為3.5～5.0MHz，檢查前患者禁食4～6小時以上。先對患者進行腹盆腔實質臟器檢查，隨后再對病灶進行多角度、多切面掃查，記錄腫瘤部位、大小、形狀、邊界、內部回聲、血流，以及有無腸梗阻征象。必要時囑患者飲水，觀察腫塊與腸道的關系。由兩位經驗豐富的超聲醫(yī)生單獨閱片，然后匯總意見，征象識別不一致時協(xié)商解決。

1.3 病理危險度分級評定標準

根據2008年美國國立衛(wèi)生院會議共識[2]（表1），依據小腸間質瘤的部位、大小、核分裂象，將患者分為極低危級別、低危級別、中危級別及高危級別。

表1 原發(fā)性胃腸道間質瘤的危險度分級

1.4 統(tǒng)計學方法

利用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件，計量資料采用方差分析，計數(shù)資料采用Fisher精確檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 病理表現(xiàn)

腫瘤位于十二指腸者有20例，位于空腸者有19例，位于回腸者有16例。肝轉移者有5例，腸系膜淋巴結轉移者有1例。

腫瘤大體切面為灰白色或灰紅色，大部分有包膜，病灶邊緣光滑或浸潤周圍組織器官，部分腫瘤內可見囊變、出血、壞死及表面潰瘍灶。鏡下可見：腫瘤由梭形細胞及上皮細胞構成，多排列成編織狀；上皮細胞呈多角形或心形，呈片狀或小巢狀生長。免疫組化提示：CD117陽性者有55例，CD34陽性者有23例，SMA陽性者有24例，S-100陽性者有22例。

2.2 超聲表現(xiàn)與病理危險度分級的關系

本研究中超聲表現(xiàn)均為向腔外生長的圓形或分葉狀腫物，最大徑為3.5～28.0 cm，9例為邊界清晰、回聲均勻的低回聲腫物（圖1A），46例為邊界清楚或欠清的囊實性腫物（圖1B～圖1D），可見散在分布或位于中心的無回聲區(qū)，部分腫物內可見到位于邊緣或中心的氣體強回聲（圖1D），均不伴有腸梗阻征象及腹腔積液。

本研究中極低危的患者有0例，低?；颊哂?例（8/55、14.5%），中危患者有3例（3/55、5.5%），高?；颊哂?4例（44/55、80%）。按危險級別分組，低危組患者的病灶大小為2.7～6.5 cm，平均為4.3 cm；中危組病灶大小為4.4～9.4 cm，平均為7.2 cm；高危組病灶大小為3.5～28.0 cm，平均為11.2 cm。小于5 cm的病灶有8例，1例為高危，7例為低危；5～10 cm的病灶有28例，1例為低危，2例為中危，25例為高危；大于10 cm的病灶中的19例患者均為高危。各組腫瘤大小、邊界、形態(tài)、內部回聲超聲表現(xiàn)見表2。不同危險度分組中，腫瘤大小、回聲均質性、分葉、囊變的差異均有顯著的統(tǒng)計學意義（P＜0.05），中危組及高危組中腫瘤出現(xiàn)回聲不均（3/3，100%；39/44，88.6%）、分葉（3/ 3，100%；38/44，86.4%）、囊變（2/3，66.7%；36/44，81.8%）的患者比例高于低危組（2/8，25.0%；3/8，37.5%；2/8，25.0%）。中危組及高危組中腫瘤有氣體回聲（1/3，33.3%；8/44，18.2%）的患者比例高于低危組（0/8，0），高危組（17/44，38.6%）中腫瘤血流豐富的患者比例高于低危組和中危組（1/8，12.5%；0/3，0），但差異均無顯著的統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。高危組44例患者中有5例發(fā)生肝轉移，1例發(fā)生腸系膜淋巴結轉移；中危組及低危組患者均無淋巴結及遠處轉移。

表2 三組患者腫瘤超聲特征的比較

3 討論

GIST原發(fā)于胃腸道、網膜及腸系膜，為原癌基因Kit表達陽性的梭形細胞或上皮樣細胞腫瘤[3]，占所有胃腸道腫瘤的0.1%～3%，其曾被認為起源于平滑肌，所以曾被稱為平滑肌瘤或平滑肌肉瘤；而現(xiàn)在則認為它起源于腸道的Cajal細胞，是由特異的酪氨酸激酶受體（c-Kit）或血小板衍生生長因子突變而引起的一種間葉源性腫瘤，95%以上的GIST表達c-Kit蛋白（CD117），60%～70%的GIST表達CD34。小腸是繼胃之后GIST的第二好發(fā)部位。小腸間質瘤的起病隱匿，在引起胃腸道出血或其他并發(fā)癥（如腸梗阻）之前一般沒有癥狀，臨床易出現(xiàn)誤診和漏診。其主要的治療方法是手術切除，但較大的腫瘤或伴有轉移的腫瘤通常需要酪氨酸激酶抑制劑治療，以減小瘤體大小，穩(wěn)定病情，爭取手術機會[4]。術前準確診斷不僅有利于制定治療方案，也有助于了解預后。

GIST的侵襲性與腫瘤部位、大小和核分裂象有關。2008年美國國立衛(wèi)生院共識會議將GIST的危險級別分為極低危、低危、中危和高危，以便于評估患者的預后。超聲檢查作為一線篩查手段具有安全、簡便、價廉、無輻射的特點，但關于超聲征象和間質瘤危險度相關性的研究并不多，結論也不盡一致。有文獻報道，內鏡超聲下腫瘤形態(tài)不規(guī)則、內部囊變、區(qū)域淋巴結增大具有預測惡性風險的價值[5]。但Kim等報道，對于2～5 cm的胃間質瘤，不同危險度分組的超聲內鏡特征差異無統(tǒng)計學意義[6]。

Yang等對不同CT征象進行單變量和多變量的Logistic回歸分析，篩選預測高危間質瘤的影像學特征，發(fā)現(xiàn)腫瘤最大徑大于5 cm對預測間質瘤為高度惡性具有重要價值[7]。本研究中，不同危險度分組的腫瘤大小差異有統(tǒng)計學意義（P＝0.004），另外，小于5 cm的腫瘤中有87.5%（7/8）為低危，5～10 cm的病灶中有89.3%（25/28）為高危；大于10 cm的病灶100%（19/19）均為高危，提示腫瘤的增大伴隨著惡性風險的升高。

小腸間質瘤可呈分葉狀。本研究中，中危組（3/3）和高危組（38/44）呈分葉狀腫瘤的比例高于低危組（3/8）。分葉可能和腫瘤大小有關，本研究中，低危組呈分葉狀的腫瘤最大徑均≥5 cm。據文獻報道，聲像圖中的分葉征與腫瘤表面結節(jié)形成有關，這種生長方式更常見于惡性GIST，其預后較差，轉移風險高[8]。

本研究中,腫瘤內部回聲均勻多見于低危組（6/8），回聲不均勻多見于高危組（39/44）及中危組（3/3），其差異有統(tǒng)計學意義（P＝0.001）?；芈暡痪鶆虻哪[瘤內部存在壞死、出血或潰瘍，這些征象更容易出現(xiàn)于生長迅速、侵襲性強的腫瘤，因此，腫瘤的內部回聲不均可提示其具有一定的惡性潛能。病灶內部的無回聲區(qū)反映了腫瘤內部的囊變、壞死區(qū)；高危組（36/44）及中危組（2/3）病灶內部存在無回聲區(qū)的比例均高于低危組（2/8），其差異具有統(tǒng)計學意義（P＝0.003），說明病灶內部的無回聲區(qū)可以作為惡性風險升高的提示因素之一。

GIST一般不累及黏膜層，但較大的腫瘤可壓迫腸道黏膜，導致黏膜潰瘍。當潰瘍與腫物內缺血壞死區(qū)相通后還可形成穿通性潰瘍，超聲表現(xiàn)為腫物內部多發(fā)的、小的強回聲光斑或線性強回聲區(qū)伴后方聲影，是間質瘤的特征性表現(xiàn)之一。本研究中有7例患者腫瘤內部可探及氣體強回聲，且均屬于高危組，雖然該特征在不同危險度分組中無統(tǒng)計學意義，但可能對危險度預測有價值。GIST的瘤體可有鈣化，一般認為是組織壞死或退變所致的營養(yǎng)不良性鈣化[9]。本研究中僅見2例腫瘤伴鈣化，且均為高危組，可能與高危間質瘤生長迅速有關。

當超聲檢查發(fā)現(xiàn)小腸腫瘤主要向腔外生長、有囊變壞死、不伴淋巴結增大時，需要考慮發(fā)生GIST的可能，但還需要與其他小腸惡性腫瘤相鑒別：小腸癌起源于上皮黏膜層，好發(fā)于近段小腸，可有腸壁增厚，在局部形成形態(tài)不規(guī)則的腫塊，常導致腸腔狹窄，發(fā)生淋巴結轉移；淋巴瘤以回盲部多見，較少出現(xiàn)囊變壞死，可表現(xiàn)為腸壁增厚或腸腔內腫塊型，病變范圍較廣，常伴有淋巴結增大。

綜上所述，小腸間質瘤的超聲表現(xiàn)具有一定的特征性：分葉、回聲不均和囊變的超聲征象與惡性風險升高相關，有助于在治療前評估小腸間質瘤的生物學行為。

［1］M iettinen M,Lasota J.Gastrointestinal stromal tumors: pathology and prognosis at different sites[J].Semin Diagn Pathol,2006,23:70-83.

［2］Joensuu H.Risk stratification of patients diagnosed w ith gastrointestinal stromal tumor[J].Hum Pathol,2008,39 (10):1411-1419.

［3］Fletcher CD,Berman JJ,Corless C,et a1.Diagnosis ofgastrointestinal stromal tumors：a consensus approach [J].Int JSurg Pathol,2002,10(2):81-89.

［4］Wan DS,Wu XJ,Pan ZZ,et al.Imatinib mesylate in the treatment of advanced gastrointestinal stromal tumors[J]. Natl Med JChina,2006,86(43):3064-3067.

［5］Brand B,Oesterhelweg L,Binmoeller KF,et al.Impact of endoscopic ultrasound for evaluation of submucosal lesions in gastrointestinal tract[J].Dig Liver Dis,2002, 34(4):290-297.

［6］Kim MN,Kang SJ,Kim SG,etal.Prediction of risk ofmalignancy of gastrointestinal stromal tumors by endoscopicultrasonography[J].Gut Liver,2013,7(6):642-647.

［7］Yang TH,Hwang JI,Yang MS,etal.Gastrointestinal stromal tumors:computed tomographic features and prediction of malignant risk from computed tomographic imaging[J].JChin Med Assoc,2007,70(9):367-373．

［8］Okai T,M inamoto T,Ohtsubo K,et al.Endosonographic evaluation of c-kit-positive gastrointestinal stromal tumor [J].Abdom Imaging,2003,28(3):301-307.

［9］Izawa N,Sawada T,Abiko R,et al.Gastrointestinal stromal tumor presenting w ith prom inent calcification[J]. World JGastroenterol,2012,18(39):5645-5648.

Estimation of risk ofmalignancy in small intestinalstromal tumors by ultrasonographyΔ

CUINing-yi1WANG Yong1#ZHANGRui1ZOU Shuang-mei2LILin1LIU Jun-ying1NIU Li-juan1HAO Yu-zhi1ZHOU Chun-wu1JIANG Yu-xin3

1Departmentof Diagnostic Imaging,2Departmentof Pathology,Cancer Hospitaland Institute,Chinese Academy ofMedicalSciences and Peking Union MedicalCollege,Beijing 100021,China

3Departmentof Ultrasound,Peking Union MedicalCollege Hospital,Chinese Academy ofMedicalSciences and Peking Union MedicalCollege,Beijing 100730,China

Objective To investigate the value of ultrasonography(US)in estimating the risk of malignancy in small intestinal stromal tumors.MethodThe US features were evaluated retrospectively in 55 patients w ith pathologically and immunohistochem ically confirmed small intestinal stromal tumors,who were divided into high-risk(n= 44),moderate-risk(n=3),and low-risk(n=8)ofmalignancy groups based on mitotic activity,location and size of the tumors.The US features included tumor size,lobulation,heterogeneity,cystic change,hyperechoic foci,calcification and color Doppler flow.The correlation of US features w ith the risk of malignancy was evaluated using either Fisher's exact test or ANOVA.ResultThemaximum diameter of the tumors was 3.5-28.0 cm,and the mean diameters of tumors were 4.3 cm,7.2 cm,11.2 cm in low-,moderate-,and high-risk groups,respectively.The proportions of heterogeneity,lobulation,cystic change in low-risk group were less than that of moderate-and high-riskgroup(25%vs 100.0%vs 88.6%,37.5%vs 100.0%vs 86.4%,and 25.0%vs 66.7%vs 81.8%),indicating a correlation w ith the risk ofmalignancy(P<0.05).Tumor size,heterogeneity,lobulation and cystic changes differed significantly among groups(P<0.05).Hyperechoic foci appeared more in moderate-(1/3,33.3%)and high-risk group(8/ 44,18.2%)than in low-risk group(0/8,0);and abundant color signals weremore frequent in high-risk group(17/44, 38.6%)than in intermediate-risk group(1/8,12.5%)and low-risk group(0/8,0),but w ithout significant difference.ConclusionCertain US features are associated w ith increased risk ofmalignancy in small intestinal stromal tumors.

small intestinal GIST;ultrasonography;the risk ofmalignancy

R735.3

A

10.11877/j.issn.1672-1535.2015.13.03.20

首都特色臨床應用研究（Z131107002213016)；北京希望馬拉松專項基金（LC2013A 034）#

（corresponding author），e-mail：drwangyong77@163.com

2014-12-03）