崔亮 田艷濤 趙鐵錚 邵欣欣 解亦斌 趙平#

1北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院腹部外科，北京100021

2河北省黃驊市人民醫(yī)院外一科，河北黃驊061100

可根治切除殘胃癌的臨床病理特征及預(yù)后

崔亮1田艷濤1趙鐵錚2邵欣欣1解亦斌1趙平1#

1北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院腹部外科，北京100021

2河北省黃驊市人民醫(yī)院外一科，河北黃驊061100

目的分析可根治切除殘胃癌臨床病理特征及預(yù)后情況。方法回顧性分析1999年11月至2013年12月進(jìn)行殘胃癌根治切除術(shù)的63例患者的臨床病理資料，按照初次手術(shù)方式和初次手術(shù)時(shí)疾病良惡性分組，分析比較殘胃癌的臨床病理特征及患者的長(zhǎng)期生存率。結(jié)果按照初次手術(shù)疾病良惡性分組，殘胃癌發(fā)病的間隔時(shí)間分別為24.8年和8.9年；腫瘤直徑分別為6.9 cm和4.3 cm，殘胃癌位于吻合口的比例分別為50%和26.3%。按照初次手術(shù)方式（BillrothⅡ、BillrothⅠ）分組，殘胃癌發(fā)病的間隔時(shí)間分別為22.8年和12.3年。腫瘤直徑分別為6.73 cm和3.75 cm，殘胃癌位于吻合口的比例分別為52.4%和21%。以上各組進(jìn)行比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。TNMⅠ～Ⅱ期與Ⅲ期患者80個(gè)月生存率分別為64.7%和18.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。初次手術(shù)良性組與初次手術(shù)惡性組，100個(gè)月累積生存率分別為37.1%和40%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。BillrothⅡ組與BillrothⅠ組，患者80個(gè)月累積生存率分別為43.1%和27.3%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論初次胃切除術(shù)時(shí)疾病良惡性、重建方式與殘胃癌發(fā)病間隔時(shí)間、腫瘤大小、腫瘤好發(fā)部位等臨床特點(diǎn)有關(guān)?？筛吻谐臍埼赴┗颊撸溟L(zhǎng)期生存率與初次胃切除術(shù)時(shí)疾病良惡性、重建方式無關(guān)，與TNM分期有關(guān)。

殘胃癌；臨床病理特征；預(yù)后

Oncol Prog,2015,13(3)

殘胃癌發(fā)生在因良性或惡性胃疾病而進(jìn)行胃切除術(shù)的殘胃，被認(rèn)為是一種獨(dú)立的疾病[1]。殘胃癌發(fā)病率在逐年提高[2]。殘胃癌被發(fā)現(xiàn)時(shí)多數(shù)已屬于晚期，其早期診斷率、切除率、患者的預(yù)后均比原發(fā)性胃癌差[3-4]。殘胃癌的切除率約為40%，根治性手術(shù)（殘胃全切除術(shù)+區(qū)域淋巴結(jié)清掃）仍是其主要的治療方式[2]，術(shù)后生存率低于原發(fā)性近端胃癌患者。本研究回顧性分析已進(jìn)行根治性手術(shù)的63例殘胃癌患者的臨床病理特征及預(yù)后情況。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

回顧性分析1999年11月至2013年12月在中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院進(jìn)行根治手術(shù)的63例殘胃癌患者的臨床病理資料。其中男性56例，女性7例，男女比例為8∶1。平均年齡為62歲（40～78歲），中位年齡為62歲。所有病例初次接受胃切除術(shù)均為遠(yuǎn)端胃切除術(shù)，其中44例患者初次手術(shù)時(shí)病變?yōu)榱夹裕ㄉ舷罎儯?，另?9例患者初次手術(shù)時(shí)為胃癌。初次胃切除術(shù)至發(fā)生殘胃癌的間隔時(shí)間為5～48年，平均為20年。初次胃切除術(shù)的重建方式為：BillrothⅠ式19例（30.2%），BillrothⅡ式42例（66.7%），Roux-en-Y式2例。根據(jù)殘胃癌的發(fā)生部位，發(fā)生于吻合口者有27例（42.9%），殘胃胃壁22例（34.9%），胃底賁門14例（22.2%）。腫瘤的平均直徑為6.1 cm。根據(jù)組織學(xué)類型，其中未分化型患者有46例（73.0%）：包括低分化腺癌32例、印戒細(xì)胞癌13例、小細(xì)胞未分化癌1例。包括高、中分化腺癌的分化型患者共17例（27.0%）。按腫瘤浸潤(rùn)深度，T1期患者有4例，T2期有9例，T3期有9例，T4期有41例。按淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，N0期患者有26例，N1期有14例，N2期有10例，N3期有13例。

所有病例均接受了殘胃癌R0切除+區(qū)域淋巴結(jié)清掃，其中接受殘胃全切除術(shù)的患者有48例（76.2%，其中有9例為聯(lián)合臟器切除），接受殘胃大部切除術(shù)的患者有15例（23.8%）。所有患者均經(jīng)術(shù)后病理學(xué)證實(shí)為殘胃癌，術(shù)后病理資料完整。本研究剔除了姑息性切除術(shù)、探查術(shù)及不能手術(shù)切除的殘胃癌病例，因其缺少完整的術(shù)后病理學(xué)資料。對(duì)初次手術(shù)為胃癌的病例，為了減少胃癌復(fù)發(fā)的干擾，只入組發(fā)病間隔5年以上的殘胃癌病例。本研究采用2010年美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)（AJCC）及國(guó)際抗癌聯(lián)盟（UICC）頒布的第7版胃癌TNM分期，所有入組病例TNM分期均經(jīng)過術(shù)后病理學(xué)證實(shí)。

1.2 方法

按照患者初次手術(shù)時(shí)胃部疾病的良惡性分為初次手術(shù)良性組（44例）、初次手術(shù)惡性組（19例）。按初次胃切除術(shù)時(shí)BillrothⅠ式和BillrothⅡ式兩種重建方式分為BillrothⅠ組（19例）與BillrothⅡ組（42例）。分別比較兩種分組方式下兩組患者的性別、殘胃癌發(fā)病年齡、腫瘤大小、病理類型、腫瘤浸潤(rùn)深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、TNM分期、殘胃癌手術(shù)方式等臨床病理特征的差異。隨訪患者術(shù)后生存時(shí)間，進(jìn)行生存分析并比較生存率差異。

1.3 隨訪

采用電話和門診隨訪，隨訪時(shí)間大于2年，隨訪截至2014年，共35例患者獲得隨訪資料（55.6%）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理患者的數(shù)據(jù)。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用Pearsonχ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。生存分析采用Kaplan-Meier法，并應(yīng)用Log-Rank進(jìn)行檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 初次手術(shù)良性組、初次手術(shù)惡性組臨床病理特征比較

初次手術(shù)良性組和初次手術(shù)惡性組兩組資料比較的結(jié)果見表1。初次手術(shù)良性組初次胃切除術(shù)至殘胃癌發(fā)病的平均間隔時(shí)間長(zhǎng)于初次手術(shù)惡性組（24.8年vs 8.9年）；且初次手術(shù)良性組腫瘤的平均直徑大于初次手術(shù)惡性組（6.9 cm vs 4.3 cm）；初次手術(shù)良性組中殘胃癌位于吻合口的患者比例占50%，高于初次手術(shù)惡性組的26.3%；初次手術(shù)良性組中未分化型占63.6%，低于初次手術(shù)惡性組的94.7%；以上組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組中初次胃切除術(shù)后的重建方式差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者的性別、殘胃癌發(fā)病年齡、腫瘤浸潤(rùn)深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、TNM分期等臨床病理特征的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 初次手術(shù)良、惡性組殘胃癌臨床病理特征

2.2 Billroth Ⅰ組與BillrothⅡ組臨床病理特征比較

表2 BillrothⅠ組與BillrothⅡ組殘胃癌臨床病理特征比較

BillrothⅠ組與BillrothⅡ組兩組比較的結(jié)果見表2。BillrothⅡ組的發(fā)病間隔時(shí)間（平均為22.8年）、殘胃癌發(fā)生在吻合口的比例（52.4%）、腫瘤直徑（平均為6.73 cm），高于BillrothⅠ組的發(fā)病間隔時(shí)間（平均為12.3年）、殘胃癌位于吻合口的比例（21.1%）、腫瘤大?。ㄆ骄鶠?.75 cm）；以上各組組間差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。而殘胃癌發(fā)病年齡、組織學(xué)類型、腫瘤浸潤(rùn)深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、TNM分期、殘胃癌手術(shù)方式等組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 生存分析

初次手術(shù)良性組與初次手術(shù)惡性組患者的生存率比較見圖1，100個(gè)月累計(jì)生存率分別為37.1%和40%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。不同TNM分期患者的生存率比較見圖2，Ⅰ期、Ⅱ期合并為Ⅰ～Ⅱ期，80個(gè)月累積生存率Ⅰ～Ⅱ期的患者為64.7%，Ⅲ期為18.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。按照初次手術(shù)時(shí)重建方式分為BillrothⅠ組與BillrothⅡ組（圖3），患者80個(gè)月的生存率分別為BillrothⅠ組27.3%，BillrothⅡ組43.1%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

殘胃癌是臨床較為少見的疾病[5]。因胃十二指腸潰瘍而接受遠(yuǎn)端胃切除術(shù)的患者，術(shù)后發(fā)生殘胃癌的風(fēng)險(xiǎn)增高[4]。隨著對(duì)胃癌診斷和治療水平的提高，胃癌患者術(shù)后獲得長(zhǎng)期生存的比例增加，殘胃癌的發(fā)生率也因此增加[4]，越來越多的學(xué)者開始關(guān)注胃癌術(shù)后殘胃癌[2，4，6]。2010年日本第14版《胃癌處理規(guī)約》中規(guī)定：無論初次診治為何種病變，殘胃發(fā)生的癌即為殘胃癌，包括復(fù)發(fā)癌[7]。胃癌術(shù)后5年以下發(fā)生的殘胃癌難以區(qū)分是否為復(fù)發(fā)癌，因此，本研究入組的病例是胃癌胃切除術(shù)后5年以上形成的殘胃癌。

本組研究顯示，殘胃癌發(fā)病的平均年齡為61.2歲，不同分組之間殘胃癌發(fā)病的平均年齡無明顯差異。男性患者殘胃癌的發(fā)病率明顯高于女性，在初次手術(shù)良性組中尤其明顯，男女比例為13.7∶1，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[1，4，8]，可能與潰瘍病好發(fā)于男性有關(guān)。

本組研究無論按照初次手術(shù)疾病良惡性分組，還是按照最初手術(shù)重建方式分組，殘胃癌的腫瘤浸潤(rùn)深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、TNM分期均無明顯差異，與文獻(xiàn)報(bào)道相同。Komatsu等[9]分析34例殘胃癌患者，按照不同的方式分組，結(jié)果表明腫瘤浸潤(rùn)深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、TNM分期的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

初次手術(shù)良性組腫瘤直徑（平均為6.9 cm）大于初次手術(shù)惡性組（平均為4.3 cm），BillrothⅡ組腫瘤直徑（平均為6.73 cm）大于BillrothⅠ組（平均為3.75 cm），分析可能的原因?yàn)椋孩貰illrothⅠ組在腫瘤較小時(shí)就容易出現(xiàn)梗阻等并發(fā)癥，因而有助于發(fā)現(xiàn)腫瘤；②初次手術(shù)為胃癌的患者BillrothⅠ式重建的比例高，患者術(shù)后積極參與隨訪。

初次手術(shù)良性組從初次胃切除術(shù)至發(fā)現(xiàn)殘胃癌的間隔時(shí)間（平均為24.8年）明顯長(zhǎng)于初次手術(shù)惡性組（平均為8.9年）。BillrothⅡ組的間隔時(shí)間平均為22.8年，長(zhǎng)于BillrothⅠ組（平均為12.3年）。這一結(jié)果與Komatsu等[9]的報(bào)道相近，其研究結(jié)果表明，初次手術(shù)良性組的間隔時(shí)間為32年，初次手術(shù)惡性組的間隔時(shí)間為12年，BillrothⅡ組的間隔時(shí)間為32年，BillrothⅠ組的間隔時(shí)間為12年。

初次手術(shù)良性組殘胃癌50%位于吻合口，明顯高于初次手術(shù)惡性組的26.3%；按照初次手術(shù)重建方式分組，BillrothⅡ組殘胃癌52.4%位于吻合口，高于BillrothⅠ組的21%；差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而初次手術(shù)良性組重建方式BillrothⅡ式占75%，提示吻合口是BillrothⅡ式重建后殘胃癌發(fā)生的最常見部位，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[9]。除此之外，BillrothⅡ式重建后殘胃癌的發(fā)病率高于BillrothⅠ式重建[10]，與BillrothⅡ式重建術(shù)后腸胃反流有關(guān)[11]。

治療殘胃癌的常用手術(shù)方式為殘胃全切除術(shù)或殘胃大部切除術(shù)。本研究所有病例均進(jìn)行了殘胃全切除術(shù)或殘胃大部切除術(shù)。無論初次手術(shù)疾病是良性還是惡性，殘胃癌切除術(shù)后，生存率都相似（37.1%vs 40%），提示初次手術(shù)時(shí)疾病的良惡性不影響術(shù)后生存率，這與國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道一致[12-14]。按照初次手術(shù)重建方式分組，BillrothⅡ組的患者殘胃癌R0切除術(shù)后生存率有略高于BillrothⅡ組的患者的傾向，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示初次手術(shù)的吻合方式不影響殘胃癌術(shù)后生存率。按TNM分期分組，Ⅲ期患者殘胃癌術(shù)后生存率顯著低于Ⅰ～Ⅱ期患者，與文獻(xiàn)報(bào)道相同[4]，提示腫瘤的不同分期對(duì)術(shù)后生存率有影響，分期越晚，術(shù)后生存率越低。

殘胃癌診斷時(shí)多數(shù)患者TNM分期已較晚，與原發(fā)性胃癌相比，其切除率低、預(yù)后差[3，15，16]，文獻(xiàn)報(bào)道殘胃癌的切除率為40%，明顯低于原發(fā)性胃癌的切除率。殘胃癌惡性程度高也與預(yù)后不良有關(guān)[6]。已有日本文獻(xiàn)報(bào)道[4，17]，隨著早期殘胃癌檢出率的提高，殘胃癌患者的5年生存率明顯改善，Nonaka等[18]報(bào)道，內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)治療早期殘胃癌的5年整體生存率為87.3%。因此，術(shù)后隨訪、早期發(fā)現(xiàn)病變對(duì)提高殘胃癌患者的生存率至關(guān)重要。

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The clinicopathological featuresand prognosisof gastric stump carcinoma follow ing curative surgery

CUILiang1TIAN Yan-tao1ZHAO Tie-zheng2SHAO Xin-xin1XIEYi-bin1ZHAO Ping1#

1Departmentof Abdom inalSurgicalOncology,Cancer Hospital,Chinese Academy ofMedical Sciences&Peking Union MedicalCollege, Beijing 100021,China
2Huanghua City People'sHospital,Departmentof Surgery,Huanghua061100,Hebei,China

ObjectiveTo evaluate the clinicopathological features and prognosis of gastric stump carcinoma (GSC)follow ing curative surgery.MethodThe clinicopathological features and long-term survival rate of 63 patients who had underwent curative gastrectomy for GSC from November 1999 to December 2014 were analyzed retrospectively.ResultCompared w ith malignant GSC,the benign ones follow ing gastrectomy had a longer interval (24.8 years vs 8.9 years,P<0.05),bigger tumor size(6.9 cm vs 4.3 cm,P<0.05),and a higher proportion of GSC located in anastomosis(50%vs 26.3%,P<0.05).As for BillrothⅡ vs BillrothⅠ,the BillrothⅡ reconstruction group had a longer interval(22.8 years vs 12.3 years,P<0.05),bigger tumor size(6.73 cm vs 3.75 cm,P<0.05), and a higher proportion of GSC located in anastomosis(52.4%vs 21%,P<0.05).The 80-month survival rate of the stageⅢ group was significantly higher than that of the stageⅠ-Ⅱ group(64.7%vs 18.5%,P<0.05).The 100-month survival rates of benign and malignant lesions follow ing curative surgeries were sim ilar(37.1%vs 40%,P> 0.05),and the 80-month survival rates of BillrothⅡ and BillrothⅠgroups were also close(43.1%vs 27.3%,P> 0.05).ConclusionThe patients w ith GSC have different clinicopathological features as the initial diseases and the reconstruction methods vary.For patients w ith resectable GSC,long-term survival is associated w ith TNM staging, rather than the initial diseases and the reconstruction methods.

gastric stump carcinoma;clinicopathological features;prognosis

R735.2

A

10.11877/j.issn.1672-1535.2015.13.03.18

#通信作者（corresponding author），e-mail：lionheart2010@163.com

2015-03-06）