付志剛，楊紅兵，劉小琨，陸華萍

（上海市嘉定區(qū)南翔醫(yī)院放射科，上海 201802）

左側(cè)十二指腸旁疝的MSCT表現(xiàn)

付志剛，楊紅兵，劉小琨，陸華萍

（上海市嘉定區(qū)南翔醫(yī)院放射科，上海 201802）

目的：探討左側(cè)十二指腸旁疝的影像學(xué)特點，提高對本病的認(rèn)識及診斷水平。方法：回顧性分析4例經(jīng)手術(shù)證實的左側(cè)十二指腸旁疝的臨床資料及MSCT影像特征。結(jié)果：4例腹部平片均可見左中上腹部“假腫瘤征”。MSCT表現(xiàn)為左中腹部小腸異常聚集、積液擴(kuò)張呈“囊袋狀”，有占位效應(yīng)；疝囊內(nèi)腸管系膜血管增多、充血、伸展，向疝口糾集，2例表現(xiàn)為“木梳征”；4例可見腸系膜血管主干移位，其中腸系膜下靜脈向左向前移位。結(jié)論：左側(cè)十二指腸旁疝MSCT表現(xiàn)具有一定的特征性。根據(jù)典型CT征象可在術(shù)前對左側(cè)十二指腸旁疝作出準(zhǔn)確診斷。

腹內(nèi)疝；十二指腸旁疝；腸系膜上動脈，腸系膜下靜脈；體層攝影術(shù)，X線計算機(jī)

左側(cè)十二指腸旁疝（paraduodenal hernia，PDH）是一種先天性腹內(nèi)疝，臨床表現(xiàn)無特異性，多因間歇性腹痛或腸梗阻就診入院，術(shù)前診斷較為困難［1-2］。本文回顧性分析我院經(jīng)手術(shù)證實的4例左側(cè)PDH的臨床及影像資料，對PDH的影像特征進(jìn)行探討，旨在提高對本病的認(rèn)識及診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2011年9月至2014年6月在我院確診的4例左側(cè)PDH患者的臨床資料，均為男性，年齡28～52歲，中位年齡39歲；均因急腹癥入院，伴有惡心、嘔吐、腹脹及肛門停止排便排氣，既往有類似發(fā)作；病程5～28年，無腹部手術(shù)及外傷史，其中3例白細(xì)胞升高。

1.2 儀器與方法 采用GE Brightspeed 16層 CT進(jìn)行平掃，掃描參數(shù)為120 kV、300mA，層厚及層距均為7.5mm，重建層厚、層距均為1.25mm，螺距1.375。行全腹部掃描，其中1例行CT增強(qiáng)掃描，靜脈注射碘海醇90mL，速率3.5mL/s，分別于注射后23 s、70 s行動脈期及門脈期掃描。掃描結(jié)束后在后處理工作站行MPR、MIP及血管VR。

2 結(jié)果

2.1 影像學(xué)表現(xiàn) 4例患者腹部平片均可見左中上腹部“假腫瘤征”（圖1a）。CT表現(xiàn)為十二指腸空腸曲結(jié)構(gòu)不清，胃及胰尾間或胰腺下方小腸異常聚集呈囊袋狀軟組織團(tuán)塊影，聚集的小腸擴(kuò)張、積液伴液平，并可見與疝囊外腸管相通；鄰近臟器受壓變形或移位，其中3例降結(jié)腸明顯受壓變形（圖1b，1c），3例胃后壁受壓，2例腸系膜上動靜脈主干向右側(cè)移位（圖1d）；疝囊內(nèi)腸系膜血管增多、充血、扭曲、伸展，向疝口聚集，2例呈“木梳征”（圖2a）；腸系膜下靜脈移位征4例，表現(xiàn)為向前、向左移位（圖2b，2c）。

2.2 手術(shù)所見 4例患者均為開腹手術(shù)，術(shù)中所見大致相同，Landzert隱窩口均較大，最大者達(dá)6 cm× 4 cm，空腸及其系膜疝入其中，疝環(huán)處粘連，疝囊內(nèi)腸管擴(kuò)張、充血、水腫，腸管血運可，疝入小腸長度為30～80 cm，均未出現(xiàn)腸管缺血壞死。取出疝入腸管，縫合關(guān)閉Landzert隱窩，患者均在術(shù)后10 d左右出院。

3 討論

腹內(nèi)疝是指腹腔內(nèi)臟器或組織（疝內(nèi)容物多為小腸）通過腹膜或腸系膜的正?；虍惓５目椎?、裂隙或束帶間隙等離開原有位置而進(jìn)入腹腔內(nèi)的某一解剖間隙，臨床上較少見，發(fā)病率0.2%～0.9%［3-4］。腹內(nèi)疝最常見的是PDH，占50%以上，分為左側(cè)PDH及右側(cè)PDH，左側(cè)多于右側(cè)［3-4］。

3.1 左側(cè)PDH臨床表現(xiàn) 左側(cè)PDH男性多見，男女比例約3∶1［5］，本組4例均為男性。臨床上可終身無癥狀，也可表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的可自行緩解的腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等，常在進(jìn)食或站立后加重，禁食、臥位時緩解，體檢可無陽性發(fā)現(xiàn)，當(dāng)其發(fā)作時均有不同程度的腸梗阻，甚至由于腸系膜血管的受壓而發(fā)生小腸缺血、壞死，因此，左側(cè)PDH引起不能緩解的疼痛，應(yīng)考慮合并腸梗阻或腸壞死［6-7］。

3.2 左側(cè)PDH發(fā)病機(jī)制及解剖學(xué)基礎(chǔ) 胚胎發(fā)育過程中，中腸的旋轉(zhuǎn)與固定不正常，在十二指腸左側(cè)旁形成一個大而深的隱窩（Landzert隱窩），開口向右，部分空腸及腸襻被包繞此隱窩內(nèi)而形成左側(cè)PDH。上界為十二指腸空腸曲、胰腺下緣和左腎血管起始部，前界為腸系膜下靜脈和左結(jié)腸動脈，右界為主動脈；疝囊向左側(cè)深入，淺面為降結(jié)腸系膜，深面為左腎、輸尿管和腰大肌。由于腸管蠕動，致疝入的空腸腸管不斷增加，使Landzert隱窩形成一個充滿腸管的封閉“囊腔”。而疝口的大小及疝入腸管的多少可造成疝入腸管不斷增加或退出。腸系膜及其血管在疝囊口部受壓，從而使疝囊內(nèi)腸管發(fā)生絞窄［7-8］。若疝口較大，疝入的小腸可以自行回納，腸系膜血管在疝口受壓不明顯，因此不容易發(fā)生腸管絞窄，甚至在未發(fā)作時CT表現(xiàn)可為正常［9］。本組4例疝口均較大，疝入的小腸可自行回納，因此其臨床均有反復(fù)發(fā)作的可自行緩解的腹痛病史。若疝口較小，由于疝入的腸管不斷增加且不能自行回納，腸系膜血管在疝口處受壓，疝囊內(nèi)腸管容易發(fā)生絞窄，甚至扭轉(zhuǎn)，若治療不及時就會引起腸缺血、壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3.3 左側(cè)PDH影像學(xué)表現(xiàn) 由于臨床表現(xiàn)缺乏特異性，左側(cè)PDH術(shù)前診斷困難，主要依靠影像學(xué)檢查。Blachar等［3］認(rèn)為，小腸X線造影和CT是最有價值的檢查方法，但前者耗時過長，急診較難開展，且當(dāng)合并腸梗阻時可能會加重病情。近年來，隨著MSCT廣泛應(yīng)用，其后處理技術(shù)能清晰顯示疝環(huán)及腸系膜血管位置改變，加強(qiáng)了對左側(cè)PDH認(rèn)識，使得其術(shù)前診斷大大提高。 結(jié)合本組資料及相關(guān)文獻(xiàn)［2-6，8-15］，我們認(rèn)為，左側(cè)PDH常見CT表現(xiàn)有：①左中腹部局部小腸異常聚集呈“囊袋狀”，有占位效應(yīng)，鄰近組織，如降結(jié)腸、胃后壁受壓變形移位。②腸梗阻改變，表現(xiàn)為腸管擴(kuò)張、積液；當(dāng)出現(xiàn)腸管絞窄，腸壁由于缺血而增厚、水腫，呈“靶環(huán)征”改變。③疝囊內(nèi)腸系膜血管增多、充血、扭曲，向疝口匯合，可表現(xiàn)為“木梳征”。④腸系膜血管主干移位，常見是腸系膜下靜脈向前、向左移位，亦可伴腸系膜上血管主干向右側(cè)移位。⑤若伴有腸扭轉(zhuǎn)，CT可表現(xiàn)出“鳥嘴征”及“漩渦征”，嚴(yán)重者可出現(xiàn)腹腔積液。此外，腹部平片可表現(xiàn)為“假腫瘤征”。Schaffler等［10］認(rèn)為，腸系膜下靜脈向前、向左移位是診斷左側(cè)PDH的一個重要線索，由于腸系膜下靜脈位于Landzert隱窩前緣，當(dāng)腸管疝入Landzert隱窩必定會推擠腸系膜下靜脈向前移位。本組4例均觀察到腸系膜下靜脈移位征，其中2例急診CT根據(jù)這一征象提示左側(cè)PDH。

綜上所述，對臨床上有反復(fù)發(fā)作腹痛病史，影像上有上述典型表現(xiàn)，特別是出現(xiàn)腸系膜下靜脈移位征，應(yīng)提示左側(cè)PDH，為盡早實施外科手術(shù)治療提供依據(jù)，從而減少腸扭轉(zhuǎn)、腸壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

圖1 男，52歲 圖1a 腹部平片顯示左中上腹部 “假腫瘤征”（黑箭） 圖1b CT平掃M(jìn)PR冠狀位顯示左中腹部小腸積液擴(kuò)張、異常聚集呈“囊袋狀”，降結(jié)腸受壓（白箭）圖1c CT橫斷位圖像，左中腹部囊袋狀團(tuán)塊影，降結(jié)腸受壓變細(xì)（短箭），并見腸系膜下靜脈向前移位（粗箭） 圖1d腸系膜上動脈（短箭）、腸系膜上靜脈（長箭）向右側(cè)移位圖2 男，28歲 圖2a CT平掃見腸系膜血管增多、充血、伸展，向疝口糾集呈“木梳征”（粗箭），并可見腸系膜下靜脈向前移位（細(xì)箭） 圖2b 3 d后增強(qiáng)掃描圖像，患者癥狀緩解，腸系膜血管充血減輕，但仍可見腸系膜下靜脈向前移位（白箭） 圖2c 增強(qiáng)掃描冠狀面MIP圖像，顯示腸系膜下靜脈向左移位（白箭）

［1］Mathieu D，Luciani A．Internal abdominal herniations［J］．AJR Am J Roentgenol，2004，183（2）：397-404．

［2］Amodio PM，Alberti A，Bigonzoni E，et al.Left paraduodenal hernia：a case report and review of the literature［J］.Chir Ital，2008：60：721-724．

［3］Blachar A，F(xiàn)ederle MP，Brancate G，et al．Radiologist performance in the diagnosis of internal hernia by using specific CT findings with emphasis on transmesenteric hernia［J］．Radiology，2001，221：422-428．

［4］Lassandro F，Iasiello F，Pizza NL，et al．Abdominal hernias：radiological features［J］．World JGastrointest Endosc，2011，3：110-117．

［5］Blachar A，F(xiàn)ederle MP.Internal hernia：an increasingly common cause of small bowel obstruction［J］.Semin Ultrasound CT MR，2002，23：174-183.

［6］顧建華，孫大林，錢金娣，等.腹內(nèi)疝的臨床與CT表現(xiàn)（附8例分析）［J］.放射學(xué)實踐，2008，23（7）：778-781.

［7］閆朝岐，楊維良.十二指腸旁疝的研究現(xiàn)狀［J］.中國醫(yī)師進(jìn)修雜志，2006，29（5）：75-76.

［8］Takeyama N，Gokan T，Ohgiya Y，et al．CT of internal hernias［J］. Radiographics，2005，25：997-1015.

［9］R Zissin，M Hertz，G Gayer，et al．Congenital internal hernia as a cause of small bowel obstruction：CT findings in 11 adult patients［J］.Bri J Radiology，2005，78：796-802.

［10］Schaffler GJ，Groell R，Kammerhuber F，et al．Anterior and upward displacement of the inferior mesenteric vein：a new diagnostic clue to left paraduodenal hernias［J］.Abdom Imaging，1999，24：29-31.

［11］Blachar A，F(xiàn)ederle MP，Dodson SF．Internal hernia：clinical and imaging findings in 17 patients with emphasis on CT criteria［J］.Radiology，2001，218：68-74.

［12］李文華，姜傳武，秦憲斌，等.腹內(nèi)疝病理基礎(chǔ)及分型的多層螺旋CT診斷探討［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜志，2010，8（6）：493-496.

［13］劉再毅，王瑛，梁長虹.腹內(nèi)疝的影像學(xué)診斷［J］.中華普通外科雜志，2007，22（5）：350-352.

［14］張麗敏，黃崇權(quán)，滕陳迪，等.不典型腹內(nèi)疝的多層螺旋CT診斷［J］.中華胃腸外科雜志，2011，14（11）：871-874.

［15］張?zhí)锷p，沈比先，喻軍，等.腹腔內(nèi)疝MSCT診斷和手術(shù)結(jié)果對照分析［J］.中國CT和MRI雜志，2012，10（5）：67-70.

2014-08-25）

10.3969/j.issn.1672-0512.2015.01.022

劉小琨，E-mail：liuxk2006@sohu.com。