許澤兵，曹 驍，孫 瑜，楊碧林，蒲 斌

（四川省閬中市人民醫(yī)院放射科，四川 閬中 637400）

冠狀動脈迂曲影像診斷比較分析

許澤兵，曹 驍，孫 瑜，楊碧林，蒲 斌

（四川省閬中市人民醫(yī)院放射科，四川 閬中 637400）

目的：探討128層CTA與冠狀動脈造影（coronary angiography，CAG）對冠狀動脈迂曲的診斷價(jià)值。方法：160例疑診為冠心病的患者均行冠狀動脈CTA，其中97例CTA檢查前、后2周行CAG檢查。對比分析2種方法對冠狀動脈迂曲的檢出率及對冠狀動脈迂曲程度評價(jià)。結(jié)果：160例檢出冠狀動脈迂曲26例，CTA、CAG檢出率分別為16.3%（26/160）、14.4%（14/97）。重度迂曲患者年齡較輕中度大，迂曲長度較短（P＜0.05），但2組間曲段至竇口距離差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：128層CTA可清晰顯示冠狀動脈迂曲及評價(jià)迂曲程度，對冠狀動脈迂曲的診斷有重要價(jià)值。

冠狀動脈迂曲；體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)；冠狀血管造影術(shù)

近年來，冠狀動脈迂曲已為臨床醫(yī)師所關(guān)注。由于其收縮期冠狀動脈扭結(jié)阻礙了血流，舒張期扭結(jié)完全消失導(dǎo)致血流動力學(xué)紊亂可引起心絞痛、心律失常、心肌頓抑［1-2］；部分患者表現(xiàn)不典型，其臨床癥狀等極易與冠心病混淆，故臨床診治極其困難。一直以來，冠狀動脈造影（coronary angiography，CAG）是診斷冠狀動脈檢查的金標(biāo)準(zhǔn)。MSCTA出現(xiàn)以來，尤其64排及以上的MSCT具有掃描時(shí)間短、空間分辨力高及強(qiáng)大的后處理軟件，在心臟冠脈成像方面具有優(yōu)勢［3］。本研究主要應(yīng)用128層CTA對冠狀動脈迂曲形態(tài)進(jìn)行研究，并與CAG進(jìn)行對比分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2012年7月至2014年4月因胸悶、胸痛等疑似冠心病癥狀、行冠狀動脈CTA檢查的患者共160例，男95例，女65例，年齡39～79歲；其中有97例2周后行CAG檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重肝腎功能不全、心功能不全心肌病、瓣膜病及含碘對比劑過敏的患者。

1.2 儀器與方法

1.2.1 CTA檢查 檢查前準(zhǔn)備：屏氣訓(xùn)練，對于心率＞80次/min患者于檢查前1h口服美托洛爾50mg，所有患者心率控制在80次/min以下。使用Siemens Definition AS+128層CT掃描儀，掃描參數(shù)：120 kV，350～400 mA，球管旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.4 s/圈，層厚0.5 mm×64排，進(jìn)床速度為6.6mm/圈，螺距13.2，F(xiàn)OV 250mm× 250mm，掃描時(shí)間6.7～8.3 s。采用Medard雙筒高壓注射器經(jīng)肘靜脈以5mL/s速率推注非離子型對比劑（優(yōu)維顯370mg/L）60～85mL（依患者體質(zhì)量酌情加減），注射完成后以相同速率推注生理鹽水40mL。常規(guī)行前瞻性ECG門控冠狀動脈鈣化積分掃描并確定冠狀動脈成像的上、下界。增強(qiáng)掃描采用閾值觸發(fā)法，監(jiān)測平面設(shè)定于升主動脈根部（或氣管隆突下1 cm），測量CT值，當(dāng)達(dá)到啟動閾值（基礎(chǔ)值+120 HU）時(shí)CT機(jī)智能啟動心臟容積掃描。所有掃描均在患者靜息狀態(tài)下吸氣后屏氣完成。

采用單扇區(qū)算法按10%時(shí)相間隔對原始圖像進(jìn)行R-R間期10%～90%重建。以0.5mm層厚、0.3mm層距常規(guī)重建R波75%的容積圖像，并傳至工作站，行VR、MPR、CPR、冠狀動脈探針及MIP等后處理。重建后血管按左主干（left main artery，LMA）、左前降支（left anterior descending，LAD）、左回旋支（left circumflex，LCX）、右冠狀動脈（right coronary，RCA）分別分析。

1.2.2 CAG設(shè)備及檢查方法 使用Philips FD20血管機(jī)，行Judkin’s法常規(guī)檢查，采用非離子型對比劑歐乃派克（濃度300mgI/mL），注射速率6～8mL/s，行多角度投照，檢查范圍主要為LMA、LAD、LCX、RCA及其主要分支。

1.3 數(shù)據(jù)測量及圖像評價(jià)方法 采用單盲法閱片，CTA圖像由1名有經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師在不知曉研究目的情況下閱片，觀察血管形態(tài)及測量迂曲角度，至少1支冠狀動脈主干有3處彎曲或大于3處扭曲［3-4］（沿主血管方向≥45°）。另由1名有經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師在不知曉CTA結(jié)果的情況下對CAG圖像作出診斷。按單支冠脈迂曲的程度分為輕、中、重度扭曲［4］。輕度迂曲：冠脈主干扭曲＜180°；中度扭曲：至少1個(gè)彎曲≥180°；重度扭曲：至少2個(gè)連續(xù)彎曲≥180°。冠狀動脈迂曲測量數(shù)據(jù)包括：迂曲段長度、角度及血管腔直徑，迂曲近端到竇口距離等。在工作站上完成測量，長度測量在CPR上進(jìn)行，CTA及CAG對迂曲段內(nèi)徑狹窄程度判斷均為人工估算法。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)處理采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料采用±s表示。對不同迂曲程度患者的CTA資料行配對t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

CTA共檢出冠狀動脈迂曲患者26例，CAG檢查14例，兩者共同檢出12例。

2.1 128層CTA檢查結(jié)果 160例中發(fā)現(xiàn)冠狀動脈迂曲26例26支血管，檢出率16.3%，均為單支迂曲；LAD迂曲8例，檢出率5.0%；LCX迂曲11例，檢出率6.9%；RCA迂曲7例，檢出率4.4%；2例迂曲段血管輕度狹窄（表1）。

表1 128層CTA檢出冠狀動脈迂曲分布及特點(diǎn)（±s）

表1 128層CTA檢出冠狀動脈迂曲分布及特點(diǎn)（±s）

注：LAD：左前降支；LCX：左回旋支；RCA：右冠狀動脈。

分布 迂曲角度（°）曲段至竇口距離（l/cm）LAD 97.4±16.7 10.0±3.0 5.8±0.9 3.8±2.1 LCX 151.6±35.5 7.2±2.2 3.6±0.8 3.5±1.5 RCA 89.1±18.4 8.6±3.3 6.0±0.8 4.8±2.9合計(jì) 119.3±40.2 8.4±2.9 4.9±1.4 3.9±2.1曲段長度（l/cm）彎曲數(shù)（個(gè)）

2.2 CAG檢查結(jié)果 97例中共檢出14例14支血管，檢出率14.4%；其曲段長度為（7.9±2.6）cm；平均迂曲角度111.0°±38.3°；其中輕度迂曲8例，中度迂曲4例，重度迂曲2例；曲段至竇口距離為（3.9± 2.0）cm；平均彎曲個(gè)數(shù)為（4.8±1.2）個(gè)，3例伴有血管輕度狹窄。

2.3 影響冠狀動脈迂曲程度的因素 將26支迂曲血管迂曲長度、曲段至竇口距離及年齡的CTA數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析（表2）。重度冠狀動脈迂曲與輕中度相比，其迂曲段長度較短、年齡較大（P值均＜0.05）；曲段至竇口距離差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 影響冠狀動脈迂曲程度的因素（±s）

表2 影響冠狀動脈迂曲程度的因素（±s）

注：冠狀動脈迂曲輕中度與重度之間比較，a：曲段長短的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-3.7，P＜0.05）；b：曲段至竇口距離的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-1.6，P＞0.05）。c：年齡的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.5，P＜0.05）。

迂曲程度 曲段長度（l/cm）年齡（歲）輕中度 8.7±3.2a 3.8±2.2b 45.1±15.1c重度 7.4±0.5 4.4±1.8 60.2±15.1曲段至竇口距離（l/cm）

3 討論

近年來，冠狀動脈迂曲逐漸被臨床醫(yī)師所關(guān)注［4-6］，其病理機(jī)制尚不明確。研究［7］認(rèn)為冠狀動脈迂曲也可能是高血壓血管重塑的結(jié)果。冠狀動脈CTA的廣泛開展，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)CAG的一些不足，提高了冠狀動脈病變的檢出率；而這種扭曲常見于RCA和LCX［8-9］，與本組統(tǒng)計(jì)結(jié)果符合。本研究著重探討CTA與CAG對冠狀動脈迂曲的檢測差異。

3.1 冠狀動脈狹窄與迂曲 一般認(rèn)為，冠狀動脈狹窄與迂曲的發(fā)生均與性別有關(guān)，本組顯示冠狀動脈迂曲的發(fā)生存在性別差異，冠狀動脈迂曲以女性多見（65.4%），女性的心臟形態(tài)較小，被認(rèn)為是冠狀動脈迂曲好發(fā)的原因［4］；而冠狀動脈狹窄兩者之間不具有明顯差異。這與以往報(bào)道有所不同，這是由于冠狀動脈狹窄受多因素影響［10］，而性別只是其中單一因素并不起決定性作用。資料顯示冠脈迂曲見于各年齡段，隨著年齡增長，迂曲發(fā)生率有上升趨勢。本研究顯示，迂曲組年齡明顯高于無迂曲組（P＜0.05），這是由于隨年齡增高，伴發(fā)高血壓、糖尿病、動脈粥樣硬化等疾病概率也增加，而這些因素均與冠狀動脈迂曲有關(guān)［4-6，10］。

3.2 冠脈CTA與CAG檢查結(jié)果對照分析 隨著冠狀動脈的CTA應(yīng)用，冠狀動脈迂曲檢查率也逐步升高，但受設(shè)備、診斷人員操作等影響，其檢出率為3.0%～34.6%［11-12］。本組CTA檢出率約為16.3%，CAG約為14.4%，均在此范圍內(nèi)。CTA與CAG具有較高的一致性，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。但CAG檢查所觀測的是二維圖像，其彎曲角度投影后發(fā)生改變所致，不利于準(zhǔn)確測量角度；而CTA圖像是通過時(shí)相重建取得的靜態(tài)三維圖像，可以通過多時(shí)相重建、多角度、多方位進(jìn)行測量。128層CT的多種后處理技術(shù)為準(zhǔn)確觀測冠脈迂曲的角度、長度等提供了強(qiáng)大的保證。VR能夠全方位旋轉(zhuǎn)觀察冠脈主干及其分支的形態(tài)，并能準(zhǔn)確測量迂曲段長度及角度；還能夠清楚觀察冠脈鈣化斑塊，智能化血管探針軟件可準(zhǔn)確測量迂曲段的狹窄程度，避免人工測量的誤差。冠脈CTA診斷冠心病靈敏、特異，準(zhǔn)確率高，可作為冠心病首選無創(chuàng)檢查方法［13］。

3.3 冠狀動脈迂曲長度、竇口距離與迂曲程度的關(guān)系 本研究顯示，迂曲段長度越短，迂曲程度越重，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；曲段離冠狀動脈竇口的距離在不同程度迂曲的患者間，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。這是由于迂曲長度越短的冠脈就像“彈簧圈”一樣，在拉長的同時(shí)其角度也就相應(yīng)變小，相反迂曲長度變短，則迂曲角度增大，血管內(nèi)血流速度降低。冠脈狹窄和迂曲均可引起血流動力學(xué)改變，并引起相應(yīng)的臨床癥狀。

總之，128層CTA通過多種后處理技術(shù)，多角度多時(shí)相成像，可以清晰客觀顯示冠脈血管走行，并對冠脈迂曲進(jìn)行定量診斷。CTA在觀測冠脈迂曲形態(tài)、迂曲長度及角度方面具有獨(dú)特優(yōu)勢，而CAG在測量曲段狹窄方面更具優(yōu)勢，二者對冠脈迂曲診斷各具優(yōu)勢、互補(bǔ)性很強(qiáng)。

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Comparative analysis of imaging in diagnosis of coronary artery tortuosity

XU Zebing，CAO Xiao，SUN Yu，YANG Bilin,

PU Bin.Langzhong City People’s Hospital，Langzhong，637400，China.

Objective：To explore the value of 128 slice spiral CT arteriography（CTA）and coronary angiography（CAG）in diagnosis of coronary artery tortuosity.M ethods：160 patients with suspected coronary heart disease were performed coronary CTA，among them，97 cases underwent CAG before and after 2 weeks CTA examination.Comparative analysis of two methods for the detection and evaluation of coronary artery tortuosity was performed.Results：160 patients were detected with 26 cases of coronary artery tortuosity.CTA，CAG detection rate was 16.3% （26/160）and 14.4% （14/97）.For the patients with mild-to-moderate tortuosity,patients with severe tortuosity had an older age,shorter tortuosity length（P＜0.05），but there was no significant difference in the distance from the beginning of tortuosity to the sinus ostium （P＞0.05）.Conclusions：128-slice spiral CTA can clearly display coronary artery tortuosity and evaluate tortuosity level.It has an important clinical value in diagnosis.

Coronary artery tortuosity；Tomography，X-ray computed；Coronary angiography

2014-07-02）

10.3969/j.issn.1672-0512.2015.01.006

曹驍，E-mail：xzbsin@163.com。