楊 靜，張斌青，劉玉珂，郭會利，李培嶺，張 敏

（河南省洛陽正骨醫(yī)院 河南省骨科醫(yī)院影像中心，河南 洛陽 471002）

骨樣骨瘤的影像學(xué)表現(xiàn)及診斷價值分析

楊 靜，張斌青，劉玉珂，郭會利，李培嶺，張 敏

（河南省洛陽正骨醫(yī)院 河南省骨科醫(yī)院影像中心，河南 洛陽 471002）

目的：分析骨樣骨瘤的X線、CT、MRI及SPECT-CT融合圖像的表現(xiàn)，總結(jié)其影像學(xué)特征。方法：對我院經(jīng)手術(shù)或穿刺病理證實的 28例骨樣骨瘤的影像學(xué)表現(xiàn)進行回顧性分析。25例行 X線檢查，20例行 CT檢查，7例行 MRI檢查，9例行SPECT-CT圖像融合。結(jié)果：28例均出現(xiàn)大小不一的圓形或橢圓形瘤巢，直徑為2.3～19.5mm，瘤巢周圍伴有不同程度的骨質(zhì)硬化。X線對瘤巢顯示率為48%（12/25），4例瘤巢中心出現(xiàn)鈣化；CT對瘤巢顯示率為95%（19/20），出現(xiàn)鈣化者16例，2例顯示“血管溝征”；SPECT-CT融合圖像，9例瘤巢均有顯像劑團狀異常濃聚，呈“太陽征”；MRI對瘤巢顯示率為57%（4/7），7例均顯示不同程度骨髓水腫。結(jié)論：瘤巢是確診骨樣骨瘤的關(guān)鍵，CT是發(fā)現(xiàn)瘤巢的較好方法，SPECT有利于發(fā)現(xiàn)隱匿性病變，SPECT-CT融合圖像可以明確病變及其累及的范圍。

骨瘤，骨樣；體層攝影術(shù)，發(fā)射型計算機，單光子；磁共振成像

骨樣骨瘤是一種良性成骨性腫瘤，占良性骨腫瘤的13%［1］。骨樣骨瘤直徑一般小于2 cm，主要由中心血管性骨樣組織及周圍骨質(zhì)硬化帶所組成。典型的骨樣骨瘤不難診斷，然而部分病灶較小或復(fù)雜部位的病灶臨床及影像學(xué)表現(xiàn)不典型，常因誤診而延誤治療?，F(xiàn)搜集我院1998—2013年經(jīng)手術(shù)或穿刺病理證實的28例骨樣骨瘤患者的影像學(xué)資料，并總結(jié)X線、CT、MRI及SPECT-CT融合圖像的特點，以提高對該病的認(rèn)識。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組28例，其中男21例，女7例；年齡15～36歲，平均24.5歲；發(fā)病時間3個月～2年不等。28例均以局部疼痛癥狀為主，18例夜間疼痛加重，2例伴有關(guān)節(jié)腫脹、活動障礙，22例服用水楊酸類藥物后疼痛不同程度緩解。

1.2 儀器與方法 25例行X線檢查，20例行CT檢查，7例行MRI檢查，9例行SPECT-CT圖像融合。X線平片檢查：采用Kodak DR系統(tǒng)常規(guī)拍攝病灶正側(cè)位片。CT檢查：采用Siemens Symbia-T6的診斷級6層CT，以X線平片顯示病灶為參照行橫斷面掃描及矢狀位、冠狀位MPR。MRI檢查：采用Marconi eclipse 1.5 T超導(dǎo)型MRI成像設(shè)備，采用FSE序列，常規(guī)掃描軸位、冠狀位及矢狀位 T1WI、T2WI及脂肪抑制T2WI，其中2例行T1增強掃描。SPECT-CT檢查：采用Symbia-T6圖像融合系統(tǒng)對病變區(qū)行SPECT斷層掃描及同機CT掃描，圖像融合采用隨機軟件進行融合。

1.3 影像學(xué)分析 由2位資深影像診斷醫(yī)師共同分析X線、CT、MRI及SPECT-CT資料，并對影像學(xué)特征進行分析歸納。主要觀察瘤巢的大小、位置、有無骨化或鈣化，瘤周骨質(zhì)及軟組織的改變。

2 結(jié)果

2.1 病變的分布與分型 病灶位于股骨12例（股骨干5例，轉(zhuǎn)子間3例，股骨頸3例，小轉(zhuǎn)子1例），脛骨10例，肱骨髁部2例，脊柱附件1例，坐骨1例，肩胛骨1例，髕骨1例。解剖分型：皮質(zhì)型9例，松質(zhì)型6例，骨膜下型8例，關(guān)節(jié)囊內(nèi)型5例。

2.2 X線表現(xiàn) 25例均出現(xiàn)局部不同程度骨質(zhì)硬化（圖1a），其中12例顯示瘤巢，顯示率為48%，平片上表現(xiàn)為小圓形或長圓形透亮區(qū)（圖1b，2a，3a），直徑4.5～19.0mm，4例瘤巢中心出現(xiàn)鈣化或骨化，形成“牛眼征”。13例因被骨質(zhì)致密硬化或解剖部位重疊所掩蓋，未見瘤巢。

2.3 CT表現(xiàn) 20例CT平掃圖像19例顯示典型瘤巢（顯示率為95%），表現(xiàn)為小圓形或類圓形溶骨性骨質(zhì)破壞，邊緣清晰、欠光滑，瘤巢直徑2.3～19.0mm，瘤巢內(nèi)出現(xiàn)鈣化者16例（圖 1c），形成“牛眼征”，其中5例為沙礫樣鈣化，11例為不規(guī)則結(jié)節(jié)樣鈣化（圖3b）。2例瘤巢周圍硬化骨質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)向瘤巢輻輳的“血管溝征”（圖2b）。20例瘤巢周圍均有不同程度的骨質(zhì)硬化。3例伴有骨膜反應(yīng)、周圍軟組織腫脹，5例瘤巢位于關(guān)節(jié)內(nèi)的出現(xiàn)不同程度關(guān)節(jié)積液。

2.4 SPECT-CT表現(xiàn) 9例SPECT-CT融合圖像上瘤巢均有團狀異常濃聚，中心最濃并向外周呈遞減趨勢，呈“太陽征”（圖1d），邊界清楚規(guī)則，與正常骨質(zhì)截然分界。

圖1 男，20歲，肱骨鷹嘴窩骨樣骨瘤 圖1a 肘關(guān)節(jié)側(cè)位，肱骨髁部骨質(zhì)硬化、毛糙（箭頭） 圖1b 肘關(guān)節(jié)正位，鷹嘴窩似可見小圓形低密度瘤巢，邊緣可見薄硬化環(huán)（箭頭） 圖1c CT冠狀位MPR，可見類圓形瘤巢，中心結(jié)節(jié)狀鈣化，周圍可見硬化環(huán) 圖1d SPECT-CT圖像，呈現(xiàn)中心最濃、向外周逐漸減淡的“太陽征” 圖2 男，17歲，脛骨骨樣骨瘤 圖2a X線平片示右側(cè)脛骨中下段梭形增粗，骨質(zhì)硬化，髓腔變窄，硬化影內(nèi)可見小點狀透亮影（箭頭） 圖2b CT軸位示脛骨外后緣髓腔內(nèi)小圓形瘤巢（細(xì)箭），周圍硬化骨質(zhì)內(nèi)可見“血管溝征”（粗箭） 圖3 男，13歲，股骨頸骨樣骨瘤 圖3a X線平片示左股骨頸皮質(zhì)下可見類圓形低密度瘤巢，周圍可見骨質(zhì)硬化（箭頭） 圖3b CT軸位示瘤巢內(nèi)可見不規(guī)則鈣化（箭頭） 圖3c T1WI呈等信號（箭頭） 圖3d T2WI瘤巢呈等或高信號（箭頭） 圖3e 增強掃描后瘤巢明顯不均勻強化，髖關(guān)節(jié)腔可見積液影（箭頭）

2.5 MRI表現(xiàn) MRI檢查7例中，4例顯示瘤巢，顯示率為57%，瘤巢直徑為4.5～19.5mm。瘤巢在T1WI上表現(xiàn)為低信號3例，等或低信號1例（圖3d）；在T2WI上表現(xiàn)為低信號1例，等或稍高信號3例；脂肪抑制T2WI上瘤巢顯示更加清楚，瘤巢內(nèi)的鈣化或骨化及瘤巢周圍骨質(zhì)硬化在所有序列上均呈低信號。2例行增強掃描瘤巢明顯強化（圖3c），中心鈣化或骨化不強化。所有病灶周圍骨髓及軟組織出現(xiàn)程度不同的長T1長T2信號的炎性水腫區(qū)。關(guān)節(jié)囊內(nèi)型病灶，關(guān)節(jié)腔可見不同程度積液。

3 討論

骨樣骨瘤多見于兒童及青少年，約90%患者的年齡為10～30歲，男女發(fā)病率之比為（2～3）∶1［2］，本組納入患者年齡及性別比例與報道相符。骨樣骨瘤好發(fā)于下肢長管狀骨，也可見于肘、踝、足及脊柱等部位。根據(jù)發(fā)病部位不同，分為皮質(zhì)型、松質(zhì)骨型、骨膜下型和關(guān)節(jié)囊內(nèi)型。臨床癥狀以間斷性或持續(xù)性疼痛為主，夜間加重，服用水楊酸類藥物可以緩解疼痛是本病的特征［3］。

3.1 影像學(xué)表現(xiàn) 骨樣骨瘤影像學(xué)檢查具有特征性，典型X線表現(xiàn)是有一直徑2 cm以下低密度、透亮的瘤巢，其中心可見一小點狀鈣化而形成典型的“牛眼征”，瘤巢周圍有不同程度的骨質(zhì)硬化，還可伴有骨膜反應(yīng)、周圍軟組織或相鄰關(guān)節(jié)腫脹。本研究中13例X線平片沒有顯示典型的瘤巢，其中5例由于復(fù)雜解剖部位（坐骨、肩胛骨、肱骨髁、椎體附件、髕骨）重疊的影響，8例因瘤巢較小被周圍廣泛的骨質(zhì)硬化及骨膜反應(yīng)所掩蓋。所以，臨床僅依靠X線平片往往會導(dǎo)致誤診或漏診。

MRI對骨樣骨瘤具有較高的診斷價值，能反映瘤巢發(fā)展的不同階段［4］。T1WI上為低或等信號，認(rèn)為是含有骨樣組織或編織骨所致；T2WI上為低、等或高信號，高信號說明以骨樣組織為主，而等或低信號為中心骨化或鈣化所致。MRI對于顯示病變比較敏感，尤其在顯示瘤周骨髓水腫、關(guān)節(jié)積液及周圍軟組織腫脹等方面優(yōu)于X線及CT。7例均顯示不同范圍的炎性水腫區(qū)，皮質(zhì)內(nèi)瘤巢炎性反應(yīng)相對比較局限，位于骨松質(zhì)的炎性反應(yīng)比較顯著，骨膜下型水腫可以延伸到周圍軟組織內(nèi)，且范圍比較廣泛，炎性反應(yīng)可能與瘤巢的位置及瘤巢產(chǎn)生的前列腺素有關(guān)［5-6］。本研究僅2例選擇MRI增強掃描，但結(jié)果與多位學(xué)者報道的瘤巢強化，中心骨化或鈣化不強化的特點相一致［6-8］。

在顯示瘤巢中心鈣化及瘤周骨質(zhì)硬化方面，CT較X線及MRI具有優(yōu)勢。觀察發(fā)現(xiàn)瘤巢周圍因解剖位置不同而出現(xiàn)不同程度的骨質(zhì)硬化及骨膜反應(yīng)。長骨皮質(zhì)的瘤巢周圍皮質(zhì)增生硬化，常伴有廣泛的骨膜反應(yīng)，以瘤巢為中心出現(xiàn)梭形增粗。而骨松質(zhì)及關(guān)節(jié)內(nèi)的瘤巢周圍僅出現(xiàn)薄的硬化環(huán)。2例脛骨的瘤巢顯示“血管溝征”，Liu等［9］病理組織學(xué)研究發(fā)現(xiàn)瘤巢血供豐富，可見擴張的小動脈從骨膜穿過編織骨進入瘤巢，CT上表現(xiàn)為“血管溝征”，認(rèn)為該征象對骨樣骨瘤的診斷具有特異性，有助于與其他病變的鑒別。

SPECT-CT圖像融合將功能影像與結(jié)構(gòu)影像有機融合，實現(xiàn)優(yōu)勢互補，彌補了核素骨顯像的缺點，提高了對骨病的診斷準(zhǔn)確度［10］。本研究9例SPECT-CT融合圖像均呈“太陽征”，考慮這與顯像劑隨血流分布及骨質(zhì)代謝活躍程度有關(guān)，血供越豐富，成骨越活躍，顯像劑越濃聚。SPECT屬于功能影像，當(dāng)病變存在代謝異常時即可顯示，敏感性較高，有助于癥狀不典型和早期X線表現(xiàn)正常者的診斷，尤其是發(fā)病率低的隱匿性部位的病變。目前，手術(shù)切除是治療骨樣骨瘤的主要方法，手術(shù)的關(guān)鍵是徹底切除瘤巢，這對緩解癥狀及防止復(fù)發(fā)至關(guān)重要［11-13］。 所以，采用SPECT-CT圖像融合可明確瘤巢及周圍硬化骨質(zhì)的范圍，為手術(shù)切除的范圍提供參考依據(jù)。

3.2 鑒別診斷 骨樣骨瘤應(yīng)與以下疾病鑒別：①成骨細(xì)胞瘤，疼痛輕，夜間不加重，服用水楊酸類藥物無效，好發(fā)于中軸骨，骨質(zhì)破壞范圍大，直徑多在2 cm以上，周圍骨質(zhì)硬化較少，大多無骨膜反應(yīng)。骨樣骨瘤有自行消退的傾向，而成骨細(xì)胞瘤趨向于逐漸進展，且有惡變可能。②皮質(zhì)型骨樣骨瘤應(yīng)與應(yīng)力性骨折鑒別，后者在X線片上密度減低區(qū)一般呈線狀，且與骨皮質(zhì)基本垂直；而前者常呈圓形，密度減低區(qū)與皮質(zhì)平行。③皮質(zhì)型骨樣骨瘤應(yīng)與骨皮質(zhì)膿腫相鑒別，常有紅腫熱痛等炎癥癥狀和反復(fù)發(fā)作史，無骨樣骨瘤的規(guī)律性疼痛，骨皮質(zhì)內(nèi)無鈣化或骨化，邊緣沒有骨樣骨瘤規(guī)則。髓腔型骨樣骨瘤應(yīng)與Brodie骨膿腫鑒別，骨膿腫常見毛刷狀的邊緣，周圍骨小梁似“刺狀”放射或“假足狀”外觀。

總之，臨床懷疑骨樣骨瘤時，X線檢查因其方便易行、廉價應(yīng)為首選檢查方法。MRI發(fā)現(xiàn)病灶比較敏感，但MRI對鈣化或骨化顯示不如CT，所以MRI診斷骨樣骨瘤需結(jié)合X線平片及CT。當(dāng)X線及MRI檢查未發(fā)現(xiàn)瘤巢時選擇 CT檢查可以明確診斷。SPECT-CT融合圖像不僅有利于發(fā)現(xiàn)隱匿性病變，最重要的是確定病變的范圍，給臨床手術(shù)范圍提供參考依據(jù)。

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Imaging appearances and its diagnostic value of osteoid osteoma

YANG Jing，ZHANG Binqing，LIU Yuke，GUO Huili，LI

Peiling，ZHANG Min.Medical Imaging Center，Luoyang Orthopedic-traumatological Hospital，Luoyang，471002，China.

Objective:To analyze the imaging appearances and to evaluate the diagnostic value of X-ray，CT，MRI and fusion imaging of SPECT/CT in osteoid osteoma.M ethods：Imaging features of 28 cases of osteoid osteoma proved by surgery and pathology were analyzed retrospectively.25 cases underwent X-ray，20 cases underwent CT，7 cases underwent MRI and 9 cases underwent image fusion of SPECT/CT.Results：The circular or oval nests were revealed in 28 patients，the diameter of nests ranged from 2.3mm to 19.5mm，the margin was clear and with different bone sclerosis surrounded it.X-ray：nests were seen on plain film in 12 cases，4 cases showed calcification.CT：nests were demonstrated in 19 of 20 cases，16 cases showed calcification，2 cases showed“vascular groove sign”.SPECT/CT：nests showed the imaging agent over concentration in 9 cases，concentration was the most in the center but decreased progressively around it，all 9 cases showed“sun sign”.MRI：nests were seen in 4 of 7 cases（4/7），7 cases showed different degrees of bone marrow.Conclusions：Nest is the key in diagnosis of the osteoid osteoma.CT scan is the more accuracy method to demonstrate the nests.SPECT can discover the occult nidus.SPECT/CT can show nidus clearly and define the boundary of the disease.

Osteoma，osteoid；Tomography，emission-computed，single-photon；Magnetic resonance imaging

2014-08-29）

10.3969/j.issn.1672-0512.2015.01.005

郭會利，E-mail：lzguohuili@126.com。