榮凡令，徐 青，徐田勇

（1.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射科，江蘇 南京 210029；2.上海通用電氣醫(yī)療集團(tuán)培訓(xùn)部，上海 201203）

低b值DW I在肝左葉小病灶中的應(yīng)用價(jià)值

榮凡令1，徐 青1，徐田勇2

（1.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射科，江蘇 南京 210029；2.上海通用電氣醫(yī)療集團(tuán)培訓(xùn)部，上海 201203）

目的：探討b值為150 s/mm2和800 s/mm2時(shí)DWI對(duì)肝左葉小病灶檢出能力。方法：對(duì)35例肝臟左葉小病灶患者（共49個(gè)病灶，其中肝細(xì)胞癌13個(gè)，肝轉(zhuǎn)移瘤16個(gè)，肝血管瘤11個(gè)，肝囊腫9個(gè)）分別行b=150 s/mm2和800 s/mm2的DWI，比較不同b值下DWI探測(cè)小病灶的能力。分別重建施加不同彌散梯度方向時(shí)對(duì)應(yīng)的DWI，分析心臟運(yùn)動(dòng)對(duì)哪個(gè)彌散梯度方向的圖像影響最重。結(jié)果：b=150 s/mm2發(fā)現(xiàn)全部49個(gè)小病灶，b=800 s/mm2僅發(fā)現(xiàn)17個(gè)，可見隨著b值升高，DWI探測(cè)肝左葉小病灶的能力下降。對(duì)于肝左葉而言，心臟運(yùn)動(dòng)主要影響上下方向的彌散梯度圖像，導(dǎo)致SNR下降，偽影增加。結(jié)論：b=150 s/mm2時(shí)DWI有助于減少心臟運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致的肝左葉信號(hào)強(qiáng)度下降，提高小病灶檢出率。

磁共振成像，彌散；肝腫瘤

MRI常規(guī)序列對(duì)于＜2 cm的肝臟小病灶檢出敏感性不足，對(duì)原發(fā)性小肝癌的檢出率存在假陰性較高的問題。DWI是一種非侵入性的功能成像技術(shù)，可用于探測(cè)活體的微循環(huán)變化和水分子彌散運(yùn)動(dòng)，有助于更早期檢測(cè)肝臟小病灶，從而實(shí)現(xiàn)早診斷、早治療的目的［1］。筆者選擇b=150 s/mm2和800 s/mm2時(shí)的DWI序列，評(píng)估二者對(duì)于肝左葉小病灶的檢出能力。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年7月至2014年7月在南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診的35例肝左葉占位性病變患者，其中男19例，女16例；年齡31～75歲，中位年齡52歲。35例患者經(jīng)綜合影像分析共49個(gè)小病灶（＜2 cm）作為研究對(duì)象。49個(gè)病灶中肝細(xì)胞癌13個(gè)，肝轉(zhuǎn)移瘤16個(gè)，肝血管瘤11個(gè)，肝囊腫9個(gè)。49個(gè)病灶中，8個(gè)肝細(xì)胞癌病灶、5個(gè)肝轉(zhuǎn)移瘤病灶及3個(gè)肝血管瘤病灶經(jīng)手術(shù)或穿刺病理證實(shí)。11個(gè)肝轉(zhuǎn)移瘤有明確的原發(fā)灶，22個(gè)病灶經(jīng)綜合影像學(xué)、臨床長(zhǎng)期隨訪（＞3年）證實(shí)。

1.2 儀器與方法 使用GE公司HDxt 1.5T超導(dǎo)MRI成像儀，8通道相控陣torso線圈。檢查前禁食禁水12h，仰臥位，雙手上舉，足先進(jìn)。掃描序列包括呼吸觸發(fā)脂肪抑制T2WI、呼吸觸發(fā)DWI、雙回波序列等平掃序列；然后行LAVA三期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，延遲5min行延遲掃描。DWI序列b=150 s/mm2和800 s/mm2，F(xiàn)OV 40 cm×40 cm，TR/TE 6 000 ms/（73～87）ms，phase FOV 0.8，矩陣128×128，層厚7mm/1mm。

1.3 影像學(xué)分析 由2名高資歷放射科醫(yī)師在不了解病史及綜合影像的情況下，對(duì)脂肪抑制T2WI、b= 150 s/mm2和b=800 s/mm2時(shí)DWI顯示的直徑≤2 cm結(jié)節(jié)數(shù)目計(jì)數(shù)，如有爭(zhēng)議則協(xié)商解決。所有圖像進(jìn)行3級(jí)質(zhì)量分級(jí)：①好：偽影較輕，清晰顯示病灶；②中：偽影中等，但病灶未被遮擋，能進(jìn)行信號(hào)值測(cè)量；③差：偽影嚴(yán)重，遮擋病灶，無法測(cè)量信號(hào)值。在AW 4.4工作站進(jìn)行DWI后處理，使用Functool5.4的ADC后處理軟件，分別測(cè)量b=150 s/mm2和800 s/mm2時(shí)病灶的ADC值。利用Thoeny等［2］的方法計(jì)算灌注ADC值（灌注ADC值=ADC低b值-ADC高b值）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 利用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。采用配對(duì)t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 脂肪抑制T2WI、b=150 s/mm2和800 s/mm2時(shí)DWI檢出肝左葉小病灶數(shù) 35例患者肝左葉小病灶共計(jì)49個(gè)，脂肪抑制T2WI發(fā)現(xiàn)31個(gè)病灶；b=150 s/mm2時(shí)DWI全部檢出，b=800 s/mm2時(shí)DWI僅發(fā)現(xiàn)17個(gè)。低b值DWI檢出肝左葉小病灶的陽性率為100%；高b值DWI對(duì)肝左葉小病灶的檢出陽性率為35%，假陰性率為65%。

2.2 不同病灶A(yù)DC值及灌注ADC值分析（表1）

肝血管瘤和肝囊腫在b=150 s/mm2時(shí)信號(hào)強(qiáng)度很高，而在b=800 s/mm2時(shí)信號(hào)下降嚴(yán)重。肝細(xì)胞癌和肝轉(zhuǎn)移瘤的ADC值低b值與肝血管瘤的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.35、0.51，P＞0.05）。肝細(xì)胞癌和肝轉(zhuǎn)移瘤的ADC值高b值與肝血管瘤的相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.01、0.02，P＜0.05）。肝細(xì)胞癌和肝轉(zhuǎn)移瘤的灌注ADC值與肝血管瘤的相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.03、0.02，P＜0.05）；肝細(xì)胞癌與肝轉(zhuǎn)移瘤的灌注ADC值相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.73，P＞0.05）。

表1 不同病變的ADC值 ×10-3mm2/s

2.3 圖像質(zhì)量評(píng)估 S/I方向?qū)WI圖像影響最重，在b=800 s/mm2時(shí)，差等級(jí)圖像占40%（14/35）；而b=150 s/mm2時(shí)，則無此問題（0/35，表2）。

表2 不同b值不同方向DW I圖像質(zhì)量評(píng)估 例

3 討論

早期檢出肝內(nèi)小病灶對(duì)患者的及時(shí)治療和良好預(yù)后有重要價(jià)值。MRI是目前臨床檢出肝臟小病灶及療效評(píng)估的首選方法。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究和臨床研究發(fā)現(xiàn)，在腫瘤大小發(fā)生變化之前，DWI可對(duì)化療、栓塞和局部射頻消融等治療的反應(yīng)作出早期評(píng)估。DWI結(jié)合ADC值測(cè)量，可很好地評(píng)估惡性腫瘤治療后的壞死區(qū)和存活腫瘤組織，便于及時(shí)制定和修正治療計(jì)劃［1］。脂肪抑制T2WI是公認(rèn)的常規(guī)檢查中顯示病灶最敏感的序列，但是微小病灶易與正常結(jié)構(gòu)混淆；動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描雖可提高小病灶檢出率，但約30%的肝癌并無豐富的肝動(dòng)脈血供，并且增強(qiáng)掃描后小血管斷面也易與小病灶混淆［1-2］。

DWI是當(dāng)前所知的唯一一種可在體研究水分子彌散運(yùn)動(dòng)的無創(chuàng)成像技術(shù)。正常肝組織由于擴(kuò)散不受限，氫質(zhì)子失相位較重而呈相對(duì)低信號(hào)；腫瘤由于細(xì)胞密度增加以及血流灌注增加，在彌散上表現(xiàn)為相對(duì)高信號(hào)。肝右葉的DWI圖像質(zhì)量一般比較好，然而肝左葉由于受到心臟搏動(dòng)和胃腸蠕動(dòng)的影響，導(dǎo)致氫質(zhì)子失相位加速，信號(hào)下降，這一現(xiàn)象在行高b值DWI時(shí)尤其明顯。本研究發(fā)現(xiàn)，高b值成像時(shí)，圖像質(zhì)量最好的是A/P方向的DWI，其次為R/L，最差為S/I；這可能提示上方的心跳對(duì)肝左葉的DWI影響最重，其次為右側(cè)的胃腸道蠕動(dòng)，前后方向由于呼吸門控的作用，圖像質(zhì)量最好。以往常用心電門控技術(shù)來改善圖像質(zhì)量，但是該技術(shù)會(huì)大大延長(zhǎng)掃描時(shí)間，降低患者耐受性，所以僅有小部分狀態(tài)較好的患者有明顯圖像改善［3-4］。而在行低b值成像時(shí)，S/I方向的DWI亦略差，但是綜合來看，各組圖像質(zhì)量皆明顯優(yōu)于高b值DWI。低b值DWI，血管內(nèi)血流由于流速較快，歷經(jīng)不同的擴(kuò)散敏感梯度場(chǎng)，從而導(dǎo)致氫質(zhì)子群散相，表現(xiàn)為低信號(hào)（黑血效應(yīng)），這有助于肝左葉小病灶與血管斷面區(qū)分，從而提高小病灶檢出率。

本研究發(fā)現(xiàn)，肝血管瘤和肝囊腫在b=150 s/mm2時(shí)信號(hào)強(qiáng)度很高，而在b=800 s/mm2時(shí)信號(hào)明顯下降。肝細(xì)胞癌和肝轉(zhuǎn)移瘤在b=150 s/mm2時(shí)亮度要低于肝血管瘤和肝囊腫，而在b=800 s/mm2時(shí)信號(hào)反而明顯高于正常肝實(shí)質(zhì)。根據(jù)體素內(nèi)不相干運(yùn)動(dòng)成像理論，當(dāng)b＜200 s/mm2時(shí)，DWI圖像受到毛細(xì)血管血流灌注和水分子布朗運(yùn)動(dòng)雙重影響［5］，另外還有T2透過效應(yīng)的影響。肝血管瘤毛細(xì)血管增多，水分子含量顯著增高，而單純肝囊腫水分子含量要明顯高于其他病變，故這兩者在低b值圖像都表現(xiàn)為顯著高信號(hào)。而當(dāng)b＞200 s/mm2時(shí)，強(qiáng)大的擴(kuò)散敏感梯度場(chǎng)可以去除血流灌注和T2透過效應(yīng)的影響，圖像主要反映水分子彌散運(yùn)動(dòng)。肝細(xì)胞癌和肝血管瘤的細(xì)胞密度明顯大于肝血管瘤和肝囊腫，故前兩者在高b值成像時(shí)呈明顯受限，為高信號(hào)。Thoeny等［2］認(rèn)為低和高b值之間的ADC值差異，可以反映組織的血流灌注狀況，即灌注ADC值。本研究中發(fā)現(xiàn)灌注ADC值有助于病灶的良惡性鑒別，但是無法鑒別肝細(xì)胞癌和肝轉(zhuǎn)移瘤［6-8］。該方法與對(duì)比劑動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描相比，簡(jiǎn)單易于操作，不良反應(yīng)小，尤其是對(duì)于腎功能不全的患者［9-13］。

本研究存在以下不足，肝轉(zhuǎn)移瘤樣本數(shù)小，無法對(duì)不同類型的轉(zhuǎn)移瘤進(jìn)行對(duì)比分析。考慮到掃描時(shí)間及掃描效率，并未行心電門控DWI?？傊?，低b值（150 s/mm2）相對(duì)于高b值（800 s/mm2）可以發(fā)現(xiàn)更多的肝左葉病灶，受心跳影響較小，掃描時(shí)間短，可以作為高b值DWI的有效補(bǔ)充。

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Application value of lower b-value DW I to small lesions in the left liver lobe

RONG Fanling，XU Qing，XU Tianyong.

Department of Radiology，the First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University，Nanjing，210019，China.

Objective：This study was aimed to investigate the DWI（b value was selected 150 and 800 s/mm2respectively）detective ability of small lesions，which located in the left liver lobe.Methods：35 patients who had small lesions in the left lobe were imaged by DWI.The detective ability for small lesion was compared by different b-value DWI.And the different diffusion direction imaging of DWI were reconstructed，the most important influence of cardiac motion to DWI was analysed.Results：The all of 49 lesions were detected by DWI of b=150 s/mm2in 35 patients，on the contrary，17 lesions by DWI of b=800 s/mm2.The higher b-value was used，the less lesions were detected.The cardiac motion mainly influenced the S/I diffusion direction，it led to artifacts and the reduction of the signal to noise ratio.Conclusion：The lower b-value DWI could be used to detect the small lesions in the left lobe.

Diffusion magnetic resonance inaging；Liver neoplasms

2014-08-08）

10.3969/j.issn.1672-0512.2015.01.002

江蘇高校優(yōu)勢(shì)學(xué)科建設(shè)工程資助項(xiàng)目（JX10231801）。

徐青，E-mail：13776683209@163.com。