韓春芳 姜登發(fā)

低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合氟伏沙明控制維持期強(qiáng)迫癥患者癥狀的療效觀察

韓春芳1姜登發(fā)2

目的 探討低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）聯(lián)合氟伏沙明控制維持期強(qiáng)迫癥患者癥狀的效果。方法將95例維持期強(qiáng)迫癥患者隨機(jī)分為研究組（49例）和對照組（46例），研究組患者接受rTMS聯(lián)合氟伏沙明系統(tǒng)治療，對照組患者接受偽刺激聯(lián)合氟伏沙明系統(tǒng)治療，共3個(gè)月。于基線及治療終點(diǎn)采用耶魯布朗強(qiáng)迫癥狀量表（Y-BOCS）、抑郁自評量表（SDS）、焦慮自評量表（SAS）評定療效。結(jié)果治療后研究組Y-BOCS、SDS、SAS評分均低于對照組（P＜0.05）。治療后兩組患者均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)及異常實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。結(jié)論相對于單用氟伏沙明，低頻rTMS聯(lián)合氟伏沙明對維持期強(qiáng)迫癥患者的臨床癥狀有更好療效。

重復(fù)經(jīng)顱磁刺激 強(qiáng)迫癥 抑郁 焦慮 維持期

強(qiáng)迫癥作為一種精神科臨床較常見的精神障礙，除了具有強(qiáng)迫觀念及強(qiáng)迫行為等基本癥狀之外，絕大多數(shù)患者還存在抑郁焦慮癥狀、不同程度的自知力受損等臨床表現(xiàn)，治療難度較大，疾病病程遷延，癥狀對患者的社會(huì)功能影響較大，患者主觀痛苦感明顯［1，2］。目前，對于強(qiáng)迫癥患者的治療干預(yù)手段主要包括藥物治療、心理干預(yù)、深部腦刺激治療等，均可以取得較好的療效［3～5］。但是，現(xiàn)有的絕大多數(shù)研究局限于強(qiáng)迫癥患者的急性期癥狀的改善，而對于維持期患者的癥狀控制關(guān)注度不足。如何有效地控制強(qiáng)迫癥患者在維持期的癥狀波動(dòng)，對于恢復(fù)患者的社會(huì)功能及預(yù)防疾病復(fù)發(fā)等方面有著極為重要的意義。本研究對服用氟伏沙明系統(tǒng)治療的維持期強(qiáng)迫癥患者應(yīng)用低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（low frequency repetitive Transcranial Magnetic Stimulation，rTMS），觀察rTMS對患者維持期癥狀的控制效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2012年10月～2014年11月在膠州市心理康復(fù)醫(yī)院門診治療的強(qiáng)迫癥患者，入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合美國精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊第四版（DSMIV）中強(qiáng)迫癥的診斷；（2）年齡18～59歲；（3）性別不限；（4）無嚴(yán)重的軀體疾病及其他精神障礙；（5）受教育程度在小學(xué)文化及以上；（6）患者與監(jiān)護(hù)人均已簽署本研究的知情同意，并自愿參加本研究。共入組100例患者，以患者入組順序?yàn)橐罁?jù)，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字法將所有患者隨機(jī)分為兩組，即研究組和對照組，其中研究組入組50例，完成49例，完成率98%，男性31例，女性18例；年齡18～55歲，平均（37.12±18.77）歲；受教育程度為小學(xué)9例，初中11例，高中13例，大學(xué)及以上16例；病程3～34年，平均（21.67±12.98）年。對照組入組50例，完成46例，完成率92%，男性30例，女性16例；年齡19～53歲，平均（36.66±19.15）歲；受教育程度為小學(xué)10例，初中9例，高中11例，大學(xué)及以上16例；病程4～36年，平均（22.23±13.79）年。兩組患者在研究完成率、性別構(gòu)成比、年齡、受教育程度比、病程等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究通過相關(guān)倫理委員會(huì)審查并予以批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 研究流程 所有入組患者首先均接受氟伏沙明系統(tǒng)治療，服用劑量200～300 mg／d，臨床達(dá)到痊愈標(biāo)準(zhǔn)后進(jìn)入1個(gè)月的等待期，等待期結(jié)束時(shí)若患者依舊符合臨床痊愈標(biāo)準(zhǔn)則正式進(jìn)入本研究。研究組患者接受低頻rTMS系統(tǒng)治療，每周1次，共3個(gè)月，對照組患者接受類似低頻rTMS的偽刺激治療，每周1次，共3個(gè)月。在本研究中，（1）所有患者均合并氟伏沙明的藥物系統(tǒng)治療，在本研究過程中，所有患者所服用的藥物劑量均不作調(diào)整，研究組患者服用氟伏沙明平均劑量為（251.13±32.76）mg／d，對照組（249.44±34.32）mg／d，兩組患者服用氟伏沙明的平均劑量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；（2）臨床痊愈評定標(biāo)準(zhǔn)：耶魯布朗強(qiáng)迫癥狀量表（Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale，Y-BOCS）評分＜16分和（或）Y-BOCS減分率≥75%［6］；（3）采取單盲方法，即兩組患者均不知道自己接受的是真正的低頻rTMS還是偽刺激；（4）在整個(gè)過程中，兩組患者接受正常門診隨訪及健康教育，但均不可合并應(yīng)用其他精神科藥物及心理治療。

1.2.2 rTMS治療及偽刺激 研究組患者接受的rTMS治療，采用武漢產(chǎn)、型號為CCY-I的經(jīng)顱磁刺激治療儀?；颊咴谥委煏r(shí)，保持放松狀態(tài)，坐于治療椅上。治療師首先需要定位患者右側(cè)的前額葉背外側(cè)區(qū)（DLPFC）標(biāo)記點(diǎn)即可以引起左手肌肉收縮的單脈沖TMS的頭皮刺激點(diǎn)前5 cm處，將線圈中心垂直放置于標(biāo)記點(diǎn)上方。參數(shù)設(shè)定為磁場強(qiáng)度80%靜息閾值，1 Hz刺激頻率，20次脈沖每序列，每次80序列，每序列間隔10 s。對照組患者僅接受偽刺激治療，即治療操作、位點(diǎn)找尋及參數(shù)設(shè)置與研究組患者相同，刺激時(shí)放置線圈與顱骨表皮呈90度即垂直狀，使患者內(nèi)心產(chǎn)生被治療的主觀感覺，但并不產(chǎn)生實(shí)際刺激。

1.2.3 療效評定 兩組患者由兩名有經(jīng)驗(yàn)的精神科臨床醫(yī)師同時(shí)進(jìn)行評定，在基線時(shí)及治療后采用YBOCS、抑郁自評量表（Self-rating Depression Scale，SDS）、焦慮自評量表（Self-rating Anxiety Scale，SAS）進(jìn)行療效評定，并同時(shí)進(jìn)行血液常規(guī)檢測（包括血常規(guī)、血生化）、尿常規(guī)、心電圖、腦電圖等常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS17.0建立數(shù)據(jù)庫，兩組測量數(shù)據(jù)描述采用±s表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)等統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線時(shí)及治療后各量表評分比較 治療后兩組Y-BOCS、SDS、SAS評分與各自基線時(shí)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后研究組YBOCS、SDS、SAS評分均低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組基線時(shí)及治療后各量表評分比較（±s）

表1 兩組基線時(shí)及治療后各量表評分比較（±s）

注：與對照組比較，*P＜0.05

量表基線時(shí)治療后t值P值Y -B O C S研究組（n＝4 9）1 4 . 2 7 ± 1 . 9 0 1 3 . 4 5 ± 1 . 7 5*0 . 9 7 0 . 3 5 3對照組（n＝4 6）1 4 . 3 0 ± 2 . 1 1 1 5 . 6 0 ± 2 . 5 9 1 . 4 3 0 . 1 8 6 S D S研究組（n＝4 9）3 9 . 1 8 ± 3 . 4 0 3 6 . 1 8 ± 3 . 1 3*1 . 8 2 0 . 0 9 9對照組（n＝4 6）3 9 . 6 0 ± 3 . 6 0 4 1 . 9 0 ± 4 . 5 3 1 . 0 0 0 . 3 4 3 S A S研究組（n＝4 9）4 2 . 0 9 ± 3 . 9 4 3 8 . 0 9 ± 4 . 1 1*2 . 0 6 0 . 0 6 6對照組（n＝4 6）4 2 . 9 0 ± 4 . 4 3 4 4 . 2 0 ± 6 . 6 0 0 . 5 1 0 . 6 2 6

2.2 兩組患者基線時(shí)及治療后的不良反應(yīng)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較 在研究中，兩組患者都沒有出現(xiàn)與本治療方案相關(guān)的不良反應(yīng)，也沒有出現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查的異常結(jié)果，兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

rTMS作為一種新型的物理治療方法，越來越受到國內(nèi)外專業(yè)人士的普遍關(guān)注，這種治療方法主要是通過強(qiáng)性電流于線圈中產(chǎn)生磁場，通過電磁互換的方式，使能量無衰減穿過顱骨并進(jìn)入大腦的皮層，可以在相應(yīng)皮層部位產(chǎn)生微小電流，從而達(dá)到改變其局部電流活動(dòng)的目的，而不同頻率產(chǎn)生的效果也不相同，即高頻刺激（≥3～5 Hz）對局部神經(jīng)元起到易化作用以提高相應(yīng)區(qū)域的興奮性，而低頻刺激（≤1 Hz）則通過抑制神經(jīng)元活動(dòng)而起到降低興奮性的作用［7～10］。目前研究顯示，rTMS對精神分裂癥、抑郁發(fā)作、軀體形式障礙等精神疾病有較好的療效［11～13］。

強(qiáng)迫癥目前被認(rèn)為是綜合性因素所致，包括遺傳、神經(jīng)生化、人格缺陷、認(rèn)知缺陷、精神應(yīng)激、社會(huì)心理因素等［14，15］，這不僅導(dǎo)致強(qiáng)迫癥的治療難度加大，還會(huì)出現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)率高的情況，即使患者在急性期的治療效果較好，而在維持期患者面臨一系列的生活事件時(shí)，會(huì)因?yàn)樽陨聿涣既烁褚约罢J(rèn)知上的偏差，導(dǎo)致一系列不良情緒的出現(xiàn)，容易使自身的強(qiáng)迫癥狀出現(xiàn)反彈，甚至疾病的再次復(fù)發(fā)。在本研究中，應(yīng)用氟伏沙明的兩組患者經(jīng)過3個(gè)月的維持治療，其強(qiáng)迫癥狀、焦慮抑郁癥狀均未見明顯變化，充分肯定了氟伏沙明對于強(qiáng)迫癥患者的長期維持治療效果。但是，合并應(yīng)用rTMS的強(qiáng)迫癥患者維持期的強(qiáng)迫癥狀、焦慮抑郁癥狀保持效果明顯優(yōu)于接受偽刺激的對照組患者，說明rTMS聯(lián)合氟伏沙明的治療方案對于控制維持期強(qiáng)迫癥患者的相關(guān)癥狀效果更佳，且研究中沒有出現(xiàn)與rTMS有關(guān)的不良反應(yīng)，說明在氟伏沙明治療的基礎(chǔ)上加用rTMS對維持期強(qiáng)迫癥患者的相關(guān)癥狀控制和保持是安全的。

原因可能包括兩點(diǎn)：（1）神經(jīng)生化方面：低頻rTMS對大腦皮層的興奮性和局部神經(jīng)元的活動(dòng)性主要起到的是一個(gè)抑制作用，其通過額葉、扣帶回、皮質(zhì)下核團(tuán)的神經(jīng)回路作用于胼胝體，可抑制丘腦、海馬、扣帶回等相應(yīng)區(qū)域的神經(jīng)遞質(zhì)功能，從而降低紋狀體以及中腦邊緣系統(tǒng)等區(qū)域的5-HT、多巴胺等神經(jīng)遞質(zhì)的功能釋放，在一定程度上可改善患者的強(qiáng)迫癥狀，并且rTMS所產(chǎn)生的生物學(xué)效應(yīng)在刺激停止后還可以維持較長的時(shí)間，在一定程度上達(dá)到整合大腦皮質(zhì)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)功能的目的，這有可能是rTMS使維持期強(qiáng)迫癥患者長時(shí)間保持相應(yīng)癥狀穩(wěn)定的重要原因；（2）社會(huì)心理方面：維持期的強(qiáng)迫癥患者在回到社會(huì)生活中時(shí)，不可避免的在生活、家庭、學(xué)習(xí)等領(lǐng)域會(huì)遇到一系列的生活事件，由于患者的認(rèn)知偏差及人格缺陷，患者容易對所遇到的一般性生活事件產(chǎn)生歪曲認(rèn)識(shí)，從而產(chǎn)生抑郁焦慮等不良情緒，患者為了對抗自身的不良心理狀況，在尚缺乏有效應(yīng)對方式的情況下，會(huì)更傾向于應(yīng)用自己“熟知”但“錯(cuò)誤”的方式（即強(qiáng)迫癥狀）來暫時(shí)緩解自身的不良心理狀況，有可能會(huì)導(dǎo)致強(qiáng)迫癥狀的再次出現(xiàn)甚至是疾病復(fù)發(fā)，而rTMS在改善抑郁焦慮癥狀［16］和認(rèn)知缺陷［17］方面有明顯效果，一方面可以避免患者由于認(rèn)知偏差而導(dǎo)致的抑郁焦慮情緒的出現(xiàn)，另一方面即使患者出現(xiàn)這些不良情緒，rTMS也可以在短時(shí)間內(nèi)令其緩解，從而使得患者保持相對穩(wěn)定、平和的心理狀態(tài)，避免了強(qiáng)迫癥狀的再次出現(xiàn)。

綜上所述，在維持期強(qiáng)迫癥患者的癥狀控制方面，rTMs聯(lián)合氟伏沙明是有效安全的，總體效果優(yōu)于單用藥物。

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Effect of slow frequency repetitive Transcranial Magnetic Stimulation（rTMS）combined with fluvoxamine on obsessivecompulsive disorder in maintenance stage．

HAN Chunfang，JIANG Dengfa．
Mental Hospital of Pingdu，Pingdu 266700，China

Objective To explore the effect of slow frequency repetitive Transcranial Magnetic Stimulation（rTMS）combined with fluvoxamine on clinical symptoms of patients with obsessive-compulsive disorder（OCD）in maintenance stage.Methods95 patientswith OCD in maintenance stage were randomly divided into study group（n＝49）treated with low frequency rTMS combined with fluvoxamine and control group（n＝46）treated with sham rTMS combined with fluvoxamine for 3 months.All patients were assessed with Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale（Y-BOCS），Self-rating Depression Scale（SDS）and Selfrating Anxiety Scale（SAS）atbaseline and at the endpoint to evaluate the efficacy.ResultsScores of Y-BOCS，SD Sand SAS at endpointwere significantly lower in study group than those in control group（P＜0.05）.There were no serious side effects or abnormal results of laboratory examination in both groups.ConclusionLow frequency rTMS combined with fluvoxamine has better efficacy than fluvoxaminemonotherapy in improving clinical symptoms of patientswith OCD inmaintenance stage.

rTMS Obsessive-compulsive disorder Depression Anxiety Maintenance stage

R749.7

A

2095－9346（2015）－06－0446－03

10.3969／j.issn.2095－9346.2015.06.014

2015－05－20）

（

2015－08－12）

1.266700 山東平度，平度市精神病防治院 2.山東省膠州市心理康復(fù)醫(yī)院