孫振曉 劉化學(xué) 李煥軍

以精神癥狀首發(fā)的肺癌合并抗利尿激素分泌不當(dāng)綜合征一例

孫振曉 劉化學(xué) 李煥軍

抗利尿激素分泌不當(dāng)綜合征（syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion，SIADH）臨床表現(xiàn)為稀釋性低鈉血癥及水中毒癥狀，部分患者出現(xiàn)精神癥狀而容易誤診。本文報(bào)告1例以精神癥狀首發(fā)的肺癌合并SIADH患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例資料

患者女，64歲，已婚，農(nóng)民。因納差、乏力、精神異常6個月，加重7 d于2015年5月18日入院。

患者于2014年12月出現(xiàn)納差、乏力、失眠、妄見、憑空看見有人，時不認(rèn)人、哭笑無常、說神道鬼、多疑、認(rèn)為周圍的人說話是在議論她，走坐不安、亂拾掇東西、稱不想活了，拿著電線欲自縊，到當(dāng)?shù)鼐癫♂t(yī)院診治，血生化檢查：血鉀3.12 mmol／L，血鈉117.5 mmol／L，血氯93.2 mmol／L，診斷“精神分裂癥、電解質(zhì)紊亂、慢性胃炎”，應(yīng)用“利培酮3 mg／d”、輸液糾正電解質(zhì)紊亂等治療，住院15 d，病情好轉(zhuǎn)。于2015年1月17日又因納差、躁鬧不安，再次入當(dāng)?shù)鼐癫♂t(yī)院治療，復(fù)查血生化：血鉀3.01 mmol／L，血鈉116.2 mmol／L，血氯94.3 mmol／L，診斷治療同前，住院20 d，好轉(zhuǎn)出院。于2015年4月20日又因納差、乏力、反酸，入當(dāng)?shù)乜h人民醫(yī)院診治，血生化檢查：血鉀2.83mmol／L，血鈉115.1 mmol／L，血氯86.5 mmol／L，診斷：慢性胃炎、電解質(zhì)紊亂、精神分裂癥，給予抑酸、改善循環(huán)、糾正電解質(zhì)紊亂等治療，于4月27日好轉(zhuǎn)出院。于5月11日精神癥狀加重，時不認(rèn)人，妄見，稱看到地上都是死尸，山上發(fā)大水了，稱自己的內(nèi)臟臭了，讓家人給撕出來，稱腹內(nèi)有戲匣子，在唱戲，于2015年5月18日入我院治療。

既往史：于1999年行子宮切除術(shù)，別無重大軀體疾病史，無藥物過敏史。病前性格：內(nèi)向，不善言談。無神經(jīng)精神疾病家族史。

體格檢查：T 37.7℃，P 100次／分，R 18次／min，Bp 120／60 mm Hg（1mm Hg＝0.133 kPa）營養(yǎng)不良，精神差，被動體位。皮膚黏膜無黃染及出血點(diǎn)，右鎖骨上淋巴結(jié)腫大，質(zhì)韌。頭頸正常。左肺下部叩診呈濁音，呼吸音減低，心濁音界擴(kuò)大，心率100次／min，心律規(guī)整，未聞及雜音。腹部平坦，下腹部見陳舊性手術(shù)疤痕，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾未觸及，脊柱四肢無異常，病理征陰性。

表1 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

精神檢查：意識不清，定向力不佳。存在視幻覺，稱看到地上都是死尸。對問話回答不切題，精神檢查無法深入進(jìn)行。表情恐懼，行為紊亂，雙手無目的地在空中摸索，無自知力。

輔助檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，見表1。尿液分析＋鏡檢：正常。心電圖示：ST段V4－V6略下移。頭顱CT：未見異常。胸部CT：見圖1。CT平掃，左肺門區(qū)不規(guī)則腫塊，與肺門血管、降主動脈，左肺動脈等結(jié)構(gòu)分界不清，左肺下葉支氣管閉塞、左肺下葉不張，縱隔內(nèi)及右側(cè)鎖骨上區(qū)見多發(fā)腫大淋巴結(jié)，部分融合。腹部CT：平掃肝膽、脾臟、胰腺及雙腎、腎上腺、膀胱均未見異常。

圖1 胸部CT平掃圖

考慮為：抗利尿激素分泌不當(dāng)綜合征，營養(yǎng)不良，肺部腫瘤伴縱膈轉(zhuǎn)移。

給予限水，輸液糾正電解質(zhì)平衡，營養(yǎng)支持，給予氯硝西泮0.5mg靜滴，利培酮1mg／次，2次／d治療。于2015年5月21日轉(zhuǎn)某醫(yī)院進(jìn)一步診治，在該院檢查血清鈉112.4 mmol／L，血漿滲透壓236 mmol／L，尿鈉69.3 mmol／L，靜脈血抗利尿激素（ADH）154.2 ng／L。右鎖骨上腫物針吸，活檢查見癌細(xì)胞，符合小細(xì)胞癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。纖維支氣管鏡檢查，活檢組織示：小細(xì)胞未分化癌。5月25日患者放棄治療，自動出院。

2 討論

抗利尿激素分泌不當(dāng)綜合征（syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion，SIADH）由SchwartzWB等［1］于1957年首先報(bào)道，描述了2例支氣管肺癌患者伴發(fā)稀釋性低鈉血癥，分析其原因認(rèn)為是由于抗利尿激素（ADH）分泌不當(dāng)所致。SIADH系指ADH未按血漿滲透壓的調(diào)節(jié)而分泌異常增多，引起體內(nèi)水分潴留，尿鈉排出增加以及稀釋性低鈉血癥，臨床表現(xiàn)為食欲不振、惡心、嘔吐、乏力、嗜睡、定向障礙等水中毒癥狀［2］。

SIADH的病因涉及多個方面，最常見的是惡性腫瘤，尤其以肺癌多見，其次是中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄈ顼B腦外傷、炎癥等）、胸腔和肺部疾?。ㄈ绶窝?、哮喘等）、某些藥物（如抗抑郁藥、抗精神病藥、降糖藥、抗腫瘤藥、抗癲癇藥等）也可引起［3～5］。

以精神癥狀為首發(fā)癥狀的肺癌合并SIADH較少見［3］。本例患者以精神癥狀為首發(fā)癥狀，伴反復(fù)發(fā)生的低鈉血癥，實(shí)驗(yàn)室檢查血漿滲透壓236 mmol／L，尿鈉69.3 mmol／L，血漿尿酸46μmol／L，尿素氮2.30 mmol／L，靜脈血抗利尿激素（ADH）154.2 ng／L，游離三碘甲狀原氨酸、游離甲狀腺素、促甲狀腺激素、促腎上腺皮質(zhì)激素、皮質(zhì)醇水平正常，符合SIADH的診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］。根據(jù)體格檢查、胸部CT及病理檢查結(jié)果，診斷為小細(xì)胞未分化肺癌。說明肺癌是SIADH的病因。

肺癌引起SIADH的病理生理機(jī)制尚未完全闡明，可能與以下因素有關(guān)：（1）肺癌組織合成和分泌ADH及類ADH多肽，且不受正常調(diào)節(jié)機(jī)制的控制而自主釋放，引起患者體內(nèi)ADH明顯升高［7］。（2）肺癌引起胸腔壓力改變，左心房和肺靜脈壓力感受器刺激下丘腦釋放ADH。ADH作用于腎遠(yuǎn)曲小管和集合管，致使水通道開放，水順滲透梯度進(jìn)入腎間質(zhì)，水的重吸收增加，自由水的清除率降低，尿鈉排泄量增加，尿滲透壓隨之增加，從而引起稀釋性低鈉血癥及血漿滲透壓下降，發(fā)生SIADH［8］。

關(guān)于肺癌合并SIADH的治療，主要包括肺癌的治療和低鈉血癥的對癥治療［9］。肺癌的治療主要采取手術(shù)、放射治療、化療為主的綜合治療。低鈉血癥的對癥治療主要包括限水及高鈉、高蛋白飲食［6，10］。輕度低鈉血癥（血清鈉125～134 mmol／L）患者通過每日攝入水量限制在800～1 000 ml，血漿滲透壓和血清鈉一般可在7～10 d恢復(fù)到正常水平［11］。經(jīng)單純限水治療療效不佳的患者，可使用袢利尿劑以促進(jìn)水、鈉的排出，因噻嗪類利尿劑會損害尿液的稀釋功能及加重低鈉血癥不宜使用［12］。還可選用ADH分泌抑制劑及活性拮抗劑，如鋰鹽、地美環(huán)素等［13］。ADH受體拮抗劑［包括考尼普坦（conivaptan）、托伐普坦（tolvaptan）、satavaptan和lixivaptan］通過阻斷ADH與ADH受體結(jié)合，降低水通道蛋白2（AQP-2）水平，從而促進(jìn)體內(nèi)自由水的排泄，但對尿鈉、尿鉀無作用，也可用于SIADH患者低鈉血癥的治療［9，14］。若患者血清鈉＜120 mmol／L，且伴有意識障礙等臨床癥狀時，除限水治療外，還應(yīng)立即給予3%氯化鈉溶液靜脈輸注以迅速糾正低鈉血癥，但在使用過程中要特別注意輸注速度，因糾正速度過快可導(dǎo)致滲透性脫髓鞘綜合征。目前認(rèn)為第一個24 h內(nèi)血清鈉升高幅度不應(yīng)超過10～12 mmol／L，剩余的鈉量以不超過每天5～7 mmol／L的速度緩慢補(bǔ)足，使血清鈉逐漸升高至130 mmol／L［11］。

肺癌合并SIADH的預(yù)后較好，通過規(guī)范治療肺癌可使絕大多數(shù)SIADH患者在2～3周內(nèi)緩解［15］。但當(dāng)腫瘤復(fù)發(fā)后，60%～70%的患者SIADH也會復(fù)發(fā)，提示治療后低鈉血癥的再現(xiàn)可作為腫瘤復(fù)發(fā)的標(biāo)志［16］。

本例提示，在臨床上遇到不明原因的難以糾正的頑固性低鈉血癥患者，應(yīng)及時進(jìn)行肺部影像學(xué)等相關(guān)檢查，以除外肺部腫瘤［17］。對于肺癌合并SIADH的早期診斷、早期治療，有助于延長患者的生存期，改善生活質(zhì)量［11］。

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