李艷玲，張海松，石麗娜，王 穎，馮翠娜

(河北大學(xué)附屬醫(yī)院：1.中西醫(yī)結(jié)合科;2.院長(zhǎng)辦公室;3.心血管內(nèi)科，河北保定 071000)

·臨床護(hù)理·

老年慢性阻塞性肺疾病患者應(yīng)對(duì)與心理調(diào)適的關(guān)系*

李艷玲1，張海松2△，石麗娜1，王 穎1，馮翠娜3

(河北大學(xué)附屬醫(yī)院：1.中西醫(yī)結(jié)合科;2.院長(zhǎng)辦公室;3.心血管內(nèi)科，河北保定 071000)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種具有氣流受限特征的肺部疾病，大多中年以后發(fā)病，其癥狀干擾生活的各個(gè)方面，呼吸困難和疲勞是主要問(wèn)題領(lǐng)域，重度COPD患者可能引發(fā)抑郁、孤僻、焦慮或恐懼等心理障礙，嚴(yán)重威脅患者生活。將慢性疾病評(píng)價(jià)作為挑戰(zhàn)意味著應(yīng)對(duì)努力的開(kāi)始，應(yīng)對(duì)是指當(dāng)個(gè)體外在、內(nèi)在耗損超過(guò)個(gè)人資源所能負(fù)荷的狀況時(shí)，個(gè)體會(huì)改變認(rèn)知與行動(dòng)來(lái)符合其認(rèn)知、行為及情感的改變，并試著控制環(huán)境或內(nèi)在壓力源的自我調(diào)試過(guò)程[1]。如果個(gè)體將潛在風(fēng)險(xiǎn)事件評(píng)估為壓力，將引起應(yīng)激反應(yīng)。有關(guān)應(yīng)對(duì)與壓力的研究表明采用回避應(yīng)對(duì)將增強(qiáng)心理困擾。江雅惠[2]論文中提到發(fā)現(xiàn)癌癥、高血壓、糖尿病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者認(rèn)知重建的應(yīng)對(duì)機(jī)制與良好的心理調(diào)適相關(guān)，而幻想、情感表達(dá)、自責(zé)等應(yīng)對(duì)機(jī)制與較差的心理調(diào)適相關(guān)。但有關(guān)COPD老年患者應(yīng)對(duì)和心理調(diào)適的文獻(xiàn)資料有限，本研究旨在了解COPD患者應(yīng)對(duì)與心理調(diào)適狀況，并探討二者之間的關(guān)系，為衛(wèi)生專業(yè)人員實(shí)施心理干預(yù)提供參考和依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用便利取樣法，選取2011年9月至2012年5月某市一所三甲醫(yī)院呼吸內(nèi)科住院的中重度COPD患者106例，男66例，女40例，調(diào)查對(duì)象平均年齡(71.23±4.64)歲；文化程度：小學(xué)及以下58例(54.7%)，初中或高中28例(26.4%)，大專及以上20例(18.9%)?；疾r(shí)間(15.6±10.2)年，67.9% 為5年前確診。本研究共發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷120份，回收有效問(wèn)卷106份，有效問(wèn)卷回收率為88.33%。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合全球慢性阻塞性肺疾病防治倡議(GOLD)中重度COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)病情呈穩(wěn)定狀態(tài)，未急性發(fā)作；(3)年齡大于或等于60歲；(4)意識(shí)清楚，理解表達(dá)能力正常；(5)知情同意，自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有其他主要的軀體或心理疾病(如神經(jīng)、腦血管疾病，癌癥，精神分裂癥、抑郁癥等)；(2)患有影響日?；顒?dòng)的其他疾病(如心、肌肉、關(guān)節(jié)及血管性疾病)。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 肺功能狀態(tài)與呼吸困難問(wèn)卷-修訂版(modified pulmonary functional status and dyspnea questionnaire,PFSDQ～M)[3]PFSDQ系Lareau于1994年研制，修訂后形成PFSDQ～M，包含40個(gè)條目，3個(gè)維度：活動(dòng)、呼吸困難和疲乏。每條目賦0～10分，3個(gè)維度總分范圍為0～100分，平均分=總分/實(shí)際從事的日?；顒?dòng)種類數(shù)?；顒?dòng)部分用來(lái)評(píng)估患者自患病后10項(xiàng)日常活動(dòng)的改變情況；呼吸困難部分用來(lái)評(píng)估進(jìn)行上述10項(xiàng)活動(dòng)后患者呼吸困難的強(qiáng)度和頻率；疲乏部分評(píng)估患者進(jìn)行這10項(xiàng)活動(dòng)后疲乏的程度和頻率，3個(gè)分量表的內(nèi)部一致性信度為0.93～0.95，重測(cè)信度0.70～0.83。同時(shí)，因子分析的結(jié)果驗(yàn)證了3個(gè)分量表的結(jié)構(gòu)效度，表明三部分是相互獨(dú)立的。PFSDQ～M可同時(shí)測(cè)量COPD患者活動(dòng)相關(guān)的呼吸困難和疲乏程度。

1.2.1.2 修訂版Jalowiec應(yīng)對(duì)量表(modified jalowiec coping scale,MJCS)[1]Jalowiec于1987年發(fā)展Jalowiec應(yīng)對(duì)量表，用于評(píng)估應(yīng)對(duì)策略的應(yīng)用及效果，包括60個(gè)條目，每一條目代表1個(gè)應(yīng)對(duì)策略，歸類為8種應(yīng)對(duì)方式：面對(duì)、逃避、樂(lè)觀、宿命論、情緒化、緩和性、支持性、自我依賴。例如：應(yīng)對(duì)策略“讓時(shí)間解決問(wèn)題”、“比平常睡眠多”均屬于逃避性應(yīng)對(duì)方式；應(yīng)對(duì)策略“做喜歡的事情分散注意力”、“喝點(diǎn)飲料使自己感覺(jué)舒服”、“使用放松技巧”均屬于緩和性應(yīng)對(duì)方式；“與家人或朋友談?wù)搯?wèn)題”屬于支持性應(yīng)對(duì)方式。1997年，Herbert及Gregor進(jìn)一步將量表修訂，8種應(yīng)對(duì)方式劃分為問(wèn)題-取向(面對(duì)、支持性)及情緒-取向(逃避、樂(lè)觀、宿命論、情緒化、緩和性、自我依賴)兩大類，每一條目采用李克特量表，0為從未應(yīng)用，3為經(jīng)常應(yīng)用。應(yīng)對(duì)策略的有效性采用4點(diǎn)計(jì)分，0為無(wú)效，3為非常有效。得分越高表明應(yīng)對(duì)策略應(yīng)用越頻繁，感知有效性越大。MJCS的克朗巴赫系數(shù)為0.88～0.93。

1.2.1.3 心理社會(huì)調(diào)試疾病自我報(bào)告量表(psychosocial adjustment to illness scale self report，PAIS-SR)[4]此量表是Derogatis于1990年在PAIS的基礎(chǔ)上研制設(shè)計(jì)的，用于評(píng)估疾病的心理和社會(huì)適應(yīng)狀況。包括46個(gè)有效條目，7個(gè)領(lǐng)域：保健取向、職業(yè)環(huán)境、家庭環(huán)境、性關(guān)系、擴(kuò)展的家庭關(guān)系、社會(huì)環(huán)境、心理困擾。4點(diǎn)計(jì)分(0～3分)，得分越高，心理調(diào)適越差。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，對(duì)關(guān)鍵變量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述，應(yīng)用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)探討研究對(duì)象肺功能狀態(tài)、癥狀、心理調(diào)適及社會(huì)人口學(xué)變量的組別差異，應(yīng)用Pearson相關(guān)分析對(duì)應(yīng)對(duì)策略與心理調(diào)適之間關(guān)系進(jìn)行研究，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者呼吸困難及疲乏癥狀 所有研究對(duì)象報(bào)告均經(jīng)歷過(guò)呼吸困難，從“嚴(yán)重”到“非常嚴(yán)重”的呼吸困難發(fā)作頻率為1～30次/月，平均(9.86±7.23)次。3項(xiàng)最易引發(fā)呼吸困難的活動(dòng)是“在斜坡上步行”、“在崎嶇路面上步行”、“爬3級(jí)樓梯”。與10項(xiàng)活動(dòng)有關(guān)的呼吸困難得分具體見(jiàn)表1。所有研究對(duì)象報(bào)告均經(jīng)歷過(guò)疲勞，從“嚴(yán)重”到“非常嚴(yán)重”的疲勞發(fā)作頻率為1～30次/月，平均(9.74±7.35)次。3項(xiàng)最易引發(fā)疲勞的活動(dòng)是“在斜坡上步行”、“在崎嶇路面上步行”、“爬3級(jí)樓梯”。與10項(xiàng)活動(dòng)有關(guān)的疲勞得分具體見(jiàn)表1。

表1 患者PFSDQ-M得分狀況分)

2.2 患者應(yīng)對(duì)狀況 患者最常用的5項(xiàng)應(yīng)對(duì)策略是“讓時(shí)間解決問(wèn)題”[(2.45±0.58)分]、“比平常睡眠多”[(2.38±0.67)分]、“做喜歡的事情分散注意力”[(2.29±0.56)分]、“喝點(diǎn)飲料使自己感覺(jué)舒服”[(2.19±0.63)分]、“與家人或朋友談?wù)搯?wèn)題”[(2.12±0.71)分]?？梢?jiàn)患者最常用的應(yīng)對(duì)方式是逃避性、緩和性及支持性應(yīng)對(duì)方式。患者感知最有效的5項(xiàng)應(yīng)對(duì)策略“與家人或朋友談?wù)搯?wèn)題”[(2.32±0.84)分]、“讓時(shí)間解決問(wèn)題”[(2.25±0.83)分]、“做喜歡的事情分散注意力”[(2.16±0.76)分]、“使用放松技巧”[(2.12±0.81)分]、“比平常睡眠多”[(2.08±0.76)分]?？梢?jiàn)患者感知3種最有效的應(yīng)對(duì)方式是支持性、緩和性、逃避性應(yīng)對(duì)方式。具體應(yīng)對(duì)得分狀況見(jiàn)表2。

2.3 患者心理調(diào)適狀況 PAIS-SR得分為(73.56±18.99)分，得分范圍35～110(總分0～138分)。得分越高，心理調(diào)適越差。家庭環(huán)境[(2.51±0.58)分]、性關(guān)系[(2.13±0.62)分]、社會(huì)環(huán)境[(1.96±0.64)分]是受影響最大的心理領(lǐng)域。

2.4 應(yīng)對(duì)與心理調(diào)試的相關(guān)性分析

2.4.1 感知應(yīng)對(duì)策略應(yīng)用頻率總分與心理調(diào)適的相關(guān)性 感知應(yīng)對(duì)策略中，面對(duì)(r=-0.39)、緩和性(r=-0.29)、樂(lè)觀(r=-0.35)、自我依賴(r=-0.26)的應(yīng)用頻率與心理調(diào)適呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，表明這些應(yīng)對(duì)方式越少應(yīng)用，心理調(diào)適狀況越差。

2.4.2 感知應(yīng)對(duì)策略應(yīng)用效果總分與心理調(diào)適的相關(guān)性 感知應(yīng)對(duì)策略中，面對(duì)(r=-0.38)、樂(lè)觀(r=-0.30)的應(yīng)用效果與心理調(diào)適呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，表明感知這些應(yīng)對(duì)方式效果越差，心理調(diào)適狀況越差。

表2 患者應(yīng)對(duì)方式得分狀況分)

3 討 論

3.1 老年COPD患者呼吸困難和疲乏 由于疾病本身和(或)因治療而起的各種癥狀使患者的功能狀態(tài)受到影響。本研究中的老年COPD患者呼吸困難和疲乏得分均高，這與以往研究中COPD患者最感困擾的癥狀是呼吸困難和疲勞的結(jié)論一致[2]?；颊呙枋龊粑щy癥狀是吸不到氣、費(fèi)力呼吸或呼吸急促，此呼吸形態(tài)增加患者耗氧量，而呼吸困難與疲勞癥狀密不可分，且活動(dòng)強(qiáng)度越大，呼吸困難與疲勞癥狀越明顯。COPD 患者常因以上癥狀而拒絕適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，由此形成惡性循環(huán)，患者活動(dòng)耐力下降，呼吸困難更嚴(yán)重[5]。什么樣的活動(dòng)最適宜， 應(yīng)該成為COPD康復(fù)醫(yī)療舉措的出發(fā)點(diǎn)。

3.2 老年COPD患者應(yīng)對(duì)狀況 應(yīng)對(duì)指管理具體情境時(shí)的行為或認(rèn)知努力，是對(duì)個(gè)體適應(yīng)能力的評(píng)價(jià)。本研究中情緒-取向與問(wèn)題-取向的應(yīng)對(duì)策略均被采用，2種方式不能簡(jiǎn)單確定孰優(yōu)孰劣，應(yīng)以應(yīng)用效果的長(zhǎng)期或短期來(lái)評(píng)價(jià)，短期效果指幫助個(gè)體減輕特定情境的壓力，調(diào)節(jié)壓力引起的情緒反應(yīng)；長(zhǎng)期效果包括個(gè)體健康與社會(huì)功能得以維持或提升，這也是未來(lái)研究關(guān)注的內(nèi)容。本研究中最常用的應(yīng)對(duì)方式是逃避性、緩和性及支持性。

逃避性、緩和性應(yīng)對(duì)屬于情緒-取向應(yīng)對(duì)。逃避性應(yīng)對(duì)與悲觀、絕望、難以控制局勢(shì)相關(guān)，而緩和性應(yīng)對(duì)與使人感覺(jué)舒服試圖減緩困擾相關(guān)。支持型應(yīng)對(duì)即應(yīng)用個(gè)人、專業(yè)及精神支持體系，被視為積極地問(wèn)題-取向應(yīng)對(duì)策略。家人或朋友是緩解患者困擾的重要人員，通過(guò)尋求幫助解決了困惑或困難的患者，在隨后的階段會(huì)積極采用這種應(yīng)對(duì)方式。患者感知最有效的是支持性、緩和性、逃避性3種應(yīng)對(duì)方式。支持性應(yīng)對(duì)方式使患者對(duì)未來(lái)抱有巨大希望，積極配合治療，這些正性的積極的行為利于保持平穩(wěn)的心態(tài)，是應(yīng)對(duì)心理應(yīng)激的良好方法。緩和性應(yīng)對(duì)方式是患者采取一些能減輕或控制痛苦的行為，使自己感覺(jué)好些。逃避性應(yīng)對(duì)方式，是當(dāng)患者感覺(jué)無(wú)力把握事態(tài)發(fā)展時(shí)采取的消極應(yīng)對(duì)，以尋求暫時(shí)的解脫。當(dāng)面對(duì)壓力時(shí)，若不能通過(guò)有效的途徑尋求幫助解決問(wèn)題，患者會(huì)逐漸喪失求助信心，產(chǎn)生對(duì)疾病無(wú)能為力，聽(tīng)天由命的想法，從而傾向于選擇逃避現(xiàn)實(shí)等情緒-取向應(yīng)對(duì)。

3.3 老年COPD患者心理調(diào)適 COPD帶給患者精神相當(dāng)大負(fù)擔(dān)，尤其是家庭角色已經(jīng)改變，患者察覺(jué)自己無(wú)法滿足家庭需求，變?yōu)楸徽兆o(hù)者角色時(shí)。家庭成員背負(fù)照護(hù)COPD患者負(fù)擔(dān)，家庭關(guān)系容易變得緊張，患者的無(wú)價(jià)值感、低自尊、抑郁非常常見(jiàn)。肺功能受損導(dǎo)致呼吸急促、疲倦，隨著病情進(jìn)展，性功能下降。對(duì)窒息的恐懼導(dǎo)致的焦慮以及勞力性呼吸困難使患者性活動(dòng)無(wú)耐力，同時(shí)肺功能障礙加劇了性功能障礙，削弱夫妻之間的親密關(guān)系，性活動(dòng)的質(zhì)量和數(shù)量對(duì)COPD患者心理幸福感具有強(qiáng)烈影響。功能障礙影響生活的方方面面，包括社會(huì)交往、參與娛樂(lè)和消遣[6]。老年COPD患者表現(xiàn)出社會(huì)角色缺失傾向，變得退縮和孤立。尤其健康狀況不佳的高齡患者在適應(yīng)社會(huì)環(huán)境方面有更多困難，因?yàn)樗麄儾粌H面臨疾病導(dǎo)致的功能障礙，而且面臨朋友的缺失，這種心理反應(yīng)導(dǎo)致個(gè)體社會(huì)孤立和抑郁。

3.4 應(yīng)對(duì)與心理調(diào)適的相關(guān)性 老年COPD患者應(yīng)對(duì)和心理調(diào)適過(guò)程是復(fù)雜的，Lazarus和Folkman提出的壓力、應(yīng)對(duì)、適應(yīng)的認(rèn)知模型表明：事件是否產(chǎn)生壓力決定于事件與個(gè)體之間的互動(dòng)，而非事件本身。個(gè)體-環(huán)境的互動(dòng)由個(gè)體的認(rèn)知評(píng)價(jià)、應(yīng)對(duì)資源的可利用性來(lái)調(diào)節(jié)。應(yīng)對(duì)資源與有效應(yīng)對(duì)相關(guān)，包括積極的自我信念、強(qiáng)烈的控制感及社會(huì)支持。應(yīng)對(duì)良好表現(xiàn)在社會(huì)功能的適應(yīng)、較高的生活滿意度及軀體健康。應(yīng)對(duì)策略的感知應(yīng)用頻率與有效性代表應(yīng)對(duì)的2個(gè)不同領(lǐng)域，應(yīng)對(duì)活動(dòng)復(fù)雜多樣，受個(gè)性、情境等因素影響，應(yīng)對(duì)策略不同，心理調(diào)適效果不同，患者感知面對(duì)、支持的問(wèn)題取向應(yīng)對(duì)更能增強(qiáng)配合治療的信心，調(diào)動(dòng)積極的心理潛能。以往文獻(xiàn)顯示家人的情緒支持與鼓勵(lì)讓患者產(chǎn)生安全感，繼而減輕焦慮抑郁等情緒困擾[5]。

本文研究結(jié)果提示護(hù)理人員在提高患者家庭支持的同時(shí)，也要提高其利用家庭支持的能力，從而使周圍的可利用資源發(fā)揮最大作用，以維持較好的心理健康水平。同時(shí)，加強(qiáng)衛(wèi)生專業(yè)人員對(duì)老年COPD患者應(yīng)對(duì)和心理調(diào)試過(guò)程的理解有助于制定COPD個(gè)體化教育方案，滿足患者個(gè)性化需求。此外，衛(wèi)生專業(yè)人員應(yīng)協(xié)助患者利用自身能力應(yīng)對(duì)壓力和現(xiàn)存的問(wèn)題，最大限度地增進(jìn)健康和提高自我護(hù)理能力和對(duì)疾病的心理調(diào)適能力，消除疾病影響。

[1]鄧國(guó)金，鐘清玲，陳婧，等．階段性護(hù)理干預(yù)對(duì)慢性阻塞性肺疾病患者疲勞的影響[J]．重慶醫(yī)學(xué)，2013，42(7)：834-835．

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[3]郭愛(ài)敏．慢性阻塞性肺疾病患者穩(wěn)定期的功能狀態(tài)及其相關(guān)因素[D]．北京：北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院，2010．

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10.3969/j.issn.1671-8348.2015.01.052

河北大學(xué)附屬醫(yī)院護(hù)理科研基金項(xiàng)目(2012-09)。 作者簡(jiǎn)介：李艷玲(1978-)，副主任護(hù)師，碩士，主要從事老年護(hù)理學(xué)研究?！?/p>

，Tel：13333221566;Email：hdfyzhs@sina.com。

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1671-8348(2015)01-0138-03

2014-08-07

2014-10-18)