陳園園，陳 希，楊 靜，牟 琴，包黎明，鄒 琳

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院臨床分子醫(yī)學(xué)中心 400014)

·衛(wèi)生管理·

染色體分析的質(zhì)量管理研究

陳園園，陳 希，楊 靜，牟 琴，包黎明，鄒 琳△

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院臨床分子醫(yī)學(xué)中心 400014)

實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理是臨床實(shí)驗(yàn)室全面質(zhì)量管理(total quality management,TQM)體系中的重要環(huán)節(jié)，包括實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量保證(quality assurance,QA)和質(zhì)量控制(quality control,QC)，其目的是為了保證每個臨床樣本檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性和可重復(fù)性[1]，力求最大限度減少檢驗(yàn)錯誤。

染色體分析在遺傳病和腫瘤的診斷中起著重要作用，細(xì)胞遺傳學(xué)實(shí)驗(yàn)室需遵循在樣本流入到報告流出的整個路徑進(jìn)行全程質(zhì)量控制的要求。但染色體分析的實(shí)驗(yàn)步驟較多、易受多種因素影響。雖然染色體分析在國內(nèi)使用較早，但目前尚無統(tǒng)一的專門針對細(xì)胞遺傳學(xué)檢查質(zhì)量管理辦法及標(biāo)準(zhǔn)，尤其是近幾年來有關(guān)細(xì)胞遺傳學(xué)的質(zhì)量管理文獻(xiàn)報道較少[2-3]?，F(xiàn)根據(jù)本中心自身經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合并借鑒其他醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)的質(zhì)量管理方法，研究染色體分析的質(zhì)量控制和質(zhì)量保證[4-6]。

1 開展染色體分析QC/QA的準(zhǔn)則與內(nèi)容

1.1 人員 目前國內(nèi)尚無臨床遺傳專業(yè)人員培訓(xùn)及資質(zhì)認(rèn)證、考評體系，臨床遺傳學(xué)的衛(wèi)生行政管理體系和法律、法規(guī)尚未建立或有待完善[7]。因此本中心根據(jù)多年來從事細(xì)胞遺傳學(xué)染色體檢查經(jīng)驗(yàn)，借鑒國內(nèi)外實(shí)驗(yàn)室人員資格要求，總結(jié)出符合本中心從業(yè)人員資質(zhì)、培訓(xùn)及考核授權(quán)制度。

1.1.1 人員資質(zhì)與檔案管理 從事染色體分析人員必須獲得臨床檢驗(yàn)衛(wèi)生技術(shù)專業(yè)資質(zhì)，并要求大學(xué)?？埔陨蠈W(xué)歷，經(jīng)染色體檢查專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)考核合格后上崗。

1.1.2 人員培訓(xùn)

1.1.2.1 入室培訓(xùn) 對相關(guān)法律、法規(guī)的培訓(xùn)，包括臨床實(shí)驗(yàn)室基本管理?xiàng)l例和生物安全知識等學(xué)習(xí)。

1.1.2.2 上崗前培訓(xùn) 對儀器使用、生物安全、防止事故發(fā)生及控制事故惡化等技能進(jìn)行培訓(xùn)。

1.1.2.3 專業(yè)培訓(xùn) 從事染色體分析人員需按中心制定的培訓(xùn)計劃進(jìn)行培訓(xùn)，主要包括4個階段：(1)前期制片階段(3個月)，此階段要求：了解基本原理及標(biāo)準(zhǔn)操作程序(standard operation procedure,SOP)；熟練掌握樣本接收、登記、費(fèi)用收取、編號及標(biāo)簽、病例文件夾的準(zhǔn)備；掌握前期制備的各個流程；常用試劑的配制；判斷影響每一環(huán)節(jié)的因素。(2)學(xué)習(xí)讀片階段(3個月)，要求：培訓(xùn)人員在已獲染色體分析資質(zhì)人員的指導(dǎo)下能獨(dú)立進(jìn)行正常外周血染色體圖像的分析。(3)加強(qiáng)讀片階段(6個月)，要求：能獨(dú)立進(jìn)行臨床外周血樣本的染色體顯微鏡下分析，同時能進(jìn)行染色體的顯微攝影，成像系統(tǒng)分析及核型描述。(4)報告完成階段(6個月)，要求：能獨(dú)立完成所有染色體的分析、根據(jù)人類細(xì)胞遺傳學(xué)命名的國際體制(international system for human cytogenetic nomenclature,ISCN)進(jìn)行核型的描述、結(jié)果的解釋、報告的發(fā)放。大部分從事染色體分析人員需培訓(xùn)2年左右才能進(jìn)行最終報告的發(fā)放。

1.1.2.4 繼續(xù)教育培訓(xùn) 鼓勵從事染色體分析人員繼續(xù)參加新項(xiàng)目新技術(shù)培訓(xùn)與國內(nèi)外學(xué)術(shù)會議、進(jìn)修、在職學(xué)歷學(xué)位等教育培訓(xùn)。

1.1.3 人員考核及授權(quán) 從事染色體分析人員除了需參加實(shí)驗(yàn)室及醫(yī)院統(tǒng)一的基本理論、技能考核外，還需按照每一階段的培訓(xùn)計劃進(jìn)行專業(yè)的理論考核和階段性技能考核，經(jīng)考核合格后由中心上報醫(yī)務(wù)處進(jìn)行授權(quán)后方可獨(dú)立上崗，從事不同崗位人員都有各自詳細(xì)的崗位職責(zé)。

1.1.4 人員評估 對已經(jīng)獲得從事染色體分析授權(quán)的人員會在每年定期對其進(jìn)行評估，評估合格后方能繼續(xù)擔(dān)任相關(guān)崗位的工作。每年會分3次挑選15例樣本讓其進(jìn)行分析，并按照ISCN進(jìn)行染色體核型描述。結(jié)合核型描述的正確率、人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、行為規(guī)范等方面進(jìn)行綜合評估。

1.2 設(shè)施與環(huán)境 根據(jù)《醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量和能力認(rèn)可準(zhǔn)則》要求，中心設(shè)立有：(1)細(xì)胞培養(yǎng)室；(2)標(biāo)本制備室；(3)顯微鏡分析室，同時做到干濕分區(qū)及生物安全分區(qū)，以保證有足夠的操作空間，避免交叉污染。

1.3 儀器設(shè)備 所有儀器設(shè)備按照《儀器管理》條例進(jìn)行，建立申購、性能校準(zhǔn)、維護(hù)、報廢流程；主要儀器設(shè)備檔案，標(biāo)準(zhǔn)操作流程；并做好設(shè)備的保養(yǎng)及使用維護(hù)記錄。目前本中心用于染色體檢查的主要儀器設(shè)備有：美國AI染色體核型分析系統(tǒng)；Olympus光學(xué)顯微鏡；Olympus相差顯微鏡；生物安全柜；CO2培養(yǎng)箱；離心機(jī)；恒溫恒濕染色體制備儀。

1.4 試劑 染色體檢查所采用的主要試劑與基本作用如表1。

表1 染色體檢查的主要試劑與基本作用

根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定，所使用的試劑均有生產(chǎn)許可證、醫(yī)療器械注冊證、產(chǎn)品合格證等資質(zhì)；同時建有嚴(yán)格的試劑管理制度，包括有：(1)試劑質(zhì)檢標(biāo)準(zhǔn)程序(試劑名稱、規(guī)格、批號、有效期、外觀包裝及效能驗(yàn)證等)，對于試劑的效能驗(yàn)證，包括有新?lián)Q廠家時同類新舊試劑的比對以及同一廠家同類試劑不同批次的對比實(shí)驗(yàn)；(2)試劑出入庫及使用記錄；(3)不合格試劑的處理等。

1.5 檢驗(yàn)方法與標(biāo)準(zhǔn)操作程序 參考國內(nèi)外做法[8-10]，結(jié)合開展實(shí)驗(yàn)前驗(yàn)證情況，制定有詳細(xì)的SOP文件。

2 染色體分析質(zhì)量保證流程與操作

每一個進(jìn)行染色體檢查的實(shí)驗(yàn)室必須建立自己的QA體系和操作程序，在分析前、中、后等各個環(huán)節(jié)做好質(zhì)量保證。

2.1 分析前階段 始于檢測項(xiàng)目的申請，確保被檢樣本的質(zhì)量和申請檢測項(xiàng)目的準(zhǔn)確性。

2.1.1 檢驗(yàn)項(xiàng)目確認(rèn) 檢驗(yàn)項(xiàng)目選擇是否正確，是檢驗(yàn)信息臨床價值的前提。根據(jù)臨床需求及充分溝通后，目前本中心開展的染色體檢查項(xiàng)目包括遺傳學(xué)和腫瘤學(xué)2個類別，每個項(xiàng)目的臨床意義、樣本要求、收費(fèi)和出報告時間等方面的制定充分聽取臨床醫(yī)生的意見；啟動檢查項(xiàng)目后對臨床醫(yī)生進(jìn)行宣傳、培訓(xùn)并到臨床科室進(jìn)行走訪溝通；參與全院疑難病例討論及質(zhì)控會，確保檢查項(xiàng)目滿足并符合臨床要求。

2.1.2 樣本采集、運(yùn)送及驗(yàn)收 制定有詳細(xì)的采集須知及運(yùn)送要求，發(fā)放到各臨床科室、采集場所及配送中心；利用數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)進(jìn)行樣本接收登記，每個樣本有專一的申請編號和樣本編號；對于不合格樣本，有樣本拒收和不合格樣本登記制度，及時通知醫(yī)生及患者重新抽取樣本。

2.2 分析中階段 根據(jù)SOP操作流程，制定室內(nèi)質(zhì)控評判標(biāo)準(zhǔn)[11]，每一步有嚴(yán)格的達(dá)標(biāo)要求，定期檢查，保存相關(guān)記錄，具體操作流程如下文。

2.2.1 細(xì)胞培養(yǎng) 培養(yǎng)液容器外觀無污染跡象，清亮透明，橙紅色(pH值7.2～7.4)，若呈現(xiàn)粉紅色表示pH>7.4，可能會導(dǎo)致細(xì)胞培養(yǎng)失敗。所有試劑應(yīng)在有效期內(nèi)使用，使用前已做試劑效能驗(yàn)證試驗(yàn)。細(xì)胞培養(yǎng)室環(huán)境條件要求嚴(yán)格，無污染CO2培養(yǎng)箱條件設(shè)置：(1)溫度控制在(37.0±0.5)℃；(2)5% CO2濃度；(3)保持培養(yǎng)箱內(nèi)空氣干凈，每2周進(jìn)行1次清潔消毒，用氯濃度為1 000 mg/L溶液清潔箱內(nèi)表面，再用75%乙醇擦拭，紫外滅菌，控制污染；(4)每周更換培養(yǎng)箱內(nèi)用水，保持箱內(nèi)濕度在95%左右，避免培養(yǎng)液蒸發(fā)。嚴(yán)格按SOP操作流程進(jìn)行操作，防止污染、每個樣本貼有唯一編號的標(biāo)簽。

2.2.2 收集 固定液需當(dāng)日配制，填寫化學(xué)危險品用量，同時做好相關(guān)儀器使用維護(hù)記錄。水浴箱溫度維持在(37.0±0.5)℃。收獲的樣本呈白色細(xì)胞沉淀狀。

2.2.3 滴片 制片前，把預(yù)處理的玻片用超凈水沖洗并浸沒，放入4 ℃冰箱降溫；滴片箱的溫度設(shè)置在20 ℃，濕度40%，好的滴片應(yīng)該是細(xì)胞分散均勻、分裂相多，染色體長度符合要求。

2.2.4 染色 染液需現(xiàn)用現(xiàn)配，染色后的標(biāo)本用顯微鏡觀察染色體條帶以選擇最佳胰蛋白酶處理時間，染色后玻片呈均勻紫紅色，表面無沉渣。

2.2.5 分析 每例樣本由2人共同分析，遺傳學(xué)染色體檢查分析5個分裂相，另外計數(shù)15個分裂相；腫瘤學(xué)染色體檢查分析20個分裂相，同時對于只出現(xiàn)1個分裂相異常的情況需加大計數(shù)量。為了能更好地分析每一例樣本，本中心制備有專門的讀片分析單，每例樣本有獨(dú)立的分析記錄，以方便分析人員審核檢查。其內(nèi)容包括送檢樣本的數(shù)據(jù)(患者姓名、實(shí)驗(yàn)編號、標(biāo)本類型)、技師姓名、分析日期、每個中期分裂相相關(guān)數(shù)據(jù)(位置、條數(shù)、性染色體、異常)、顯微攝影等。最后，參照ISCN描述染色體核型。

2.3 分析后階段

2.3.1 檢驗(yàn)報告 這一階段要求檢驗(yàn)報告正確、完整、有效、及時。每份報告均需由2人共同審核，對于疑難病例，由國內(nèi)外有關(guān)專家審核后出報告，從而確保檢查結(jié)果的可靠性或減少筆誤的可能性。遺傳學(xué)染色體檢查2周內(nèi)出報告；腫瘤學(xué)染色體檢查1周內(nèi)出報告。

2.3.2 咨詢服務(wù) 染色體檢查項(xiàng)目的咨詢及結(jié)果解釋，專門定有資歷較高的實(shí)驗(yàn)人員負(fù)責(zé)。

2.3.3 檢驗(yàn)樣本及報告的保存和處理 檢驗(yàn)后樣本處理：檢驗(yàn)后樣本留存，主要是為了復(fù)查。留驗(yàn)時間的長短視工作需要及樣本的穩(wěn)定性而定。染色體檢查樣本保存于4 ℃冰箱，有完整的標(biāo)本保存及廢棄物處理記錄。對于滴片后所剩細(xì)胞懸液，通常保留至報告發(fā)放后，異常病例細(xì)胞懸液則轉(zhuǎn)入1.5 mL離心管，-80 ℃冰箱長期保存。檢查資料保存有紙質(zhì)材料和電子版2種。紙質(zhì)材料：毎個病例有原始紙質(zhì)存檔(包括申請單、讀片分析單、報告)。電子版：定期將圖像從分析系統(tǒng)中導(dǎo)出并保存于專門的硬盤，并在數(shù)據(jù)庫中保存相關(guān)信息，嚴(yán)格執(zhí)行國家有關(guān)保護(hù)患者隱私的規(guī)定。

2.4 檢查報告不能正確、及時、有效發(fā)出的原因分析及處理

2.4.1 制片失敗 實(shí)驗(yàn)室無法提供有效診斷結(jié)果通常是2個基本原因?qū)е拢?1)細(xì)胞培養(yǎng)失??；(2)在后續(xù)的制片處理過程中無法獲得有效的有絲分裂中期像。細(xì)胞培養(yǎng)失敗可能的原因：(1)樣品不含任何活細(xì)胞；(2)樣本不合格(樣本類型錯誤、抗凝管用錯、樣本量不足等)；(3)培養(yǎng)細(xì)胞污染；(4)設(shè)備故障；(5)試劑失效；(6)人為錯誤(操作人員準(zhǔn)備培養(yǎng)液不當(dāng)，可能忘加某種試劑，或利用設(shè)備不當(dāng)?shù)?。培養(yǎng)后失敗可能原因有以下4條，(1)收獲失?。翰僮鞑襟E出錯如未加秋水仙素，導(dǎo)致有絲分裂細(xì)胞不足；在低滲液之前添加固定液，使細(xì)胞不能膨脹及染色體不能分散；忘記離心，可能使細(xì)胞未能沉積于管底導(dǎo)致被吸掉；任何試劑添加錯誤，或處理時間不對，都可能導(dǎo)致收獲不成功，從而使中期分裂相丟失。(2)玻片制作失?。杭?xì)胞懸液稀釋濃度不適、滴片不均勻、玻片干燥效果不好。(3)條帶/染色不佳：烘烤、硝化蛋白質(zhì)和染色的處理時間是獲得好條帶的關(guān)鍵。(4)意外或人為錯誤：即使嚴(yán)格按照SOP進(jìn)行操作，也可能發(fā)生將玻片的正面擦掉的人為錯誤。

2.4.2 標(biāo)簽錯誤 標(biāo)簽錯誤可能發(fā)生在任何一個可能出現(xiàn)標(biāo)簽的步驟，為了避免人為錯誤，標(biāo)簽鏈接數(shù)據(jù)庫進(jìn)行唯一編號，盡量減少中間環(huán)節(jié)，多人交叉檢查。

圖1 染色體分析的流程與差錯情況處理

2.4.3 分析結(jié)果錯誤 可能有3個原因?qū)е抡`診：(1)標(biāo)簽錯誤；(2)染色體異常的不正確解釋；(3)未發(fā)現(xiàn)的染色體異常。盡管本中心實(shí)行了很多環(huán)節(jié)的交叉檢查進(jìn)行監(jiān)督，但還是有可能會存在漏診，需盡量控制在可接受范圍內(nèi)。同時本中心開展有部分基因檢測項(xiàng)目和熒光原位雜交(FISH)檢查對染色體分析結(jié)果進(jìn)行驗(yàn)證。在全程質(zhì)量控制過程中，每個病例都需要有原始的記錄，對每一種失敗的情況及原因進(jìn)行分析，定期統(tǒng)計，查看趨勢，同時做出相應(yīng)的整改措施及效果追蹤。染色體分析的差錯情況可按照圖1的流程來進(jìn)行。

3 染色體室內(nèi)質(zhì)量控制管理

每月對質(zhì)量控制指標(biāo)進(jìn)行分析統(tǒng)計，包括樣本不合格率、報告時間達(dá)標(biāo)率、失敗率、復(fù)查率、異常檢出率等，定期向醫(yī)院管理部門上報相關(guān)數(shù)據(jù)。每月定期進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)控會議，對上次問題解決情況進(jìn)行效果追蹤、本月質(zhì)控情況評估、討論存在問題、原因分析和改進(jìn)措施。對于在質(zhì)量管理各個環(huán)節(jié)中出現(xiàn)的醫(yī)療不良事件(包括未遂先兆、缺陷、隱患)以及來自臨床醫(yī)生及患者的抱怨投訴事件，做好相關(guān)記錄并及時上報科室及醫(yī)院相關(guān)部門及時整改。

4 染色體室間質(zhì)量評價

室間質(zhì)量評價(簡稱室間質(zhì)評)是不同實(shí)驗(yàn)室之間的比對來評估實(shí)驗(yàn)室能力的活動，確保實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果的質(zhì)量。國內(nèi)目前尚未開展全國范圍內(nèi)染色體分析的室間質(zhì)評活動，本中心在2008～2010年通過與國內(nèi)其他單位的實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行染色體檢查結(jié)果比對來保證檢測結(jié)果的質(zhì)量，并從2011年起參加美國病理學(xué)家協(xié)會主持的實(shí)驗(yàn)室能力驗(yàn)證活動，并取得優(yōu)異的成績。同時對每次下發(fā)的評估結(jié)果進(jìn)行總結(jié)分析。

綜上所述，要保證檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性和可重復(fù)性，及與臨床的相符程度，染色體檢查QA/QC需從分析前、中、后的各個環(huán)節(jié)做起，以質(zhì)量為中心、根據(jù)《醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量和能力認(rèn)可準(zhǔn)則》要求進(jìn)行全面的質(zhì)量管理。

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陳園園(1983-)，初級技師，本科，主要從事細(xì)胞遺傳學(xué)檢查方向研究?！?/p>

,Tel:18623121280;E-mail：zoulin74@hotmail.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.01.048

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1671-8348(2015)01-0130-03

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