張瑞冬，白 潔

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心 200127)

·經(jīng)驗(yàn)交流·

七氟烷吸入用于合并先天性心臟病唐氏綜合征患兒的麻醉誘導(dǎo)

張瑞冬，白 潔△

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心 200127)

目的 分析合并先天性心臟病唐氏綜合征患兒采用七氟烷吸入麻醉誘導(dǎo)的效果和安全性。方法 選擇33例先天性心臟病合并唐氏綜合征患兒為研究對(duì)象(A組)；另選35例非唐氏綜合征的先天性心臟病患兒為對(duì)照(B組)。患兒美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)，年齡10個(gè)月至2歲，體質(zhì)量8.0～12.5 kg，兩組患兒均予吸入8%七氟烷誘導(dǎo)，待其入睡后開放外周靜脈輸注復(fù)方電解質(zhì)注射液。所有患兒手控呼吸待電腦雙頻譜指數(shù)低于40后行氣管插管，并予吸入七氟烷-空氧混合(1∶1)氣體和連續(xù)輸注舒芬太尼2.5 μg·kg-1·h-1，順式阿曲庫(kù)銨100 μg·kg-1·h-1維持麻醉。分別記錄兩組患兒在麻醉前(T1)、氣管插管時(shí)(T2)和氣管插管后5 min(T3)、10 min(T4)和20 min(T5)時(shí)間點(diǎn)的心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)及可能的不良反應(yīng)。結(jié)果 七氟烷吸入麻醉誘導(dǎo)后組內(nèi)比較患兒的SBP、DBP和HR均較基礎(chǔ)值有所下降(P<0.05)。組間比較兩組患兒的生命體征，A組患兒麻醉后T3和T4時(shí)間點(diǎn)心率與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。比較兩組患兒麻醉后生命體征所達(dá)最小值與基礎(chǔ)狀態(tài)間的差值，A組患兒HR下降較對(duì)照組更為明顯(P<0.05)。組間和組內(nèi)比較患兒麻醉前后SpO2比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。有9例A組患兒(27.3%)和2例B組患兒(5.7%)發(fā)生嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩，A組中7例患兒和B組中1例患兒需靜脈注射阿托品后才得以緩解，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 合并先天性心臟病的唐氏綜合征患兒經(jīng)七氟烷吸入麻醉誘導(dǎo)后較普通先天性心臟病患兒容易發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩，部分患兒需要進(jìn)行藥物干預(yù)。

唐氏綜合征；先天性心臟??；麻醉；七氟烷；誘導(dǎo)

唐氏綜合征是由于染色體缺陷所導(dǎo)致的疾病，常伴有多種心臟畸形。而七氟烷吸入誘導(dǎo)因具有起效快、對(duì)氣道刺激性小和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定等優(yōu)點(diǎn)而被廣泛用于小兒麻醉[1]。本研究對(duì)合并先天性心臟病的唐氏綜合征患兒采用吸入七氟烷誘導(dǎo)，分析其麻醉效果及可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選擇2010～2012年來(lái)本院行先天性心臟病糾治術(shù)的唐氏綜合征患兒33例(A組)和非唐氏綜合征的先天性心臟病患兒35例(B組)，美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)，年齡10個(gè)月至2歲，體質(zhì)量8.0～12.5 kg。所有患兒肝、腎功能均未見異常，近期無(wú)上呼吸道感染史和哮喘史。此外，在圍術(shù)期服用腎素-血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β受體阻斷劑和鈣通道阻斷藥的患兒均被排除在研究之外。兩組患兒的病種分布見表1。兩組患兒的性別、年齡、體質(zhì)量、身高比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

表1 兩組患兒的病種分布[n(%)]

1.2 方法

1.2.1 麻醉誘導(dǎo) 患兒進(jìn)入手術(shù)室后連接監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測(cè)心電圖、脈搏血氧飽和度(SpO2)、收縮壓(SBP)和舒張壓(DBP)等生命體征，同時(shí)連接A-2000XPTMBIS麻醉深度監(jiān)護(hù)儀(美國(guó))監(jiān)測(cè)BIS值。兩組患兒均予吸入8%七氟烷(氧流量約8 L/min，管道預(yù)充10 min)誘導(dǎo)，待其入睡后開放外周靜脈，以10 mL·kg-1·h-1速率連續(xù)輸注復(fù)方電解質(zhì)注射液。所有患兒手控呼吸至BIS值低于40后行氣管插管，并予吸入七氟烷-空氧混合(1∶1)氣體和連續(xù)輸注舒芬太尼2.5 μg·kg-1·h-1，順式阿曲庫(kù)銨100 μg·kg-1·h-1維持麻醉。

1.2.2 記錄指標(biāo) 分別以麻醉前(T1)、氣管插管時(shí)(T2)和氣管插管后5 min(T3)、10 min(T4)和20 min(T5)作為時(shí)間點(diǎn)，記錄兩組患兒的心率(HR)、SpO2、SBP和DBP。同時(shí)記錄用藥后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。根據(jù)文獻(xiàn)[1]，規(guī)定嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩為HR低于100次/分鐘(2歲以下)。低血壓定義：1歲以內(nèi)嬰兒，SBP低于70 mm Hg；1～10歲，SBP低于(70+歲數(shù)×2)mm Hg。

2 結(jié) 果

經(jīng)七氟烷吸入麻醉誘導(dǎo)后組內(nèi)比較患兒的SBP、DBP和HR均較基礎(chǔ)值有所下降(P<0.05)。組間比較兩組患兒的生命體征，A組患兒麻醉后T3和T4時(shí)間點(diǎn)HR與B組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。以兩組患兒麻醉后生命體征所達(dá)最小值與基礎(chǔ)狀態(tài)間的差值比較其麻醉前后生命體征的變化幅度，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，A組患兒HR下降較B組更為明顯(P<0.05)，但至T5時(shí)間點(diǎn)A組患兒的HR逐漸得以恢復(fù)，與B組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。組間和組內(nèi)比較患兒麻醉前后SpO2的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。觀察期間，有9例A組患兒(27.3%)和2例B組患兒(5.7%)發(fā)生嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩，A組中7例患兒和B組中1例患兒需靜脈注射阿托品0.01～0.02 mg/kg后才得以緩解，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患兒均未發(fā)生低血壓、劇烈嗆咳、惡心和嘔吐等不良反應(yīng)。

表2 兩組患兒生命體征比較

a：P<0.05，與組內(nèi)T1時(shí)間點(diǎn)比較；b:P<0.05，組間比較。

3 討 論

據(jù)報(bào)道，約有60.0%唐氏綜合征患兒可能伴發(fā)先天性心臟病，其中以完全性房室通道最為常見，約占40.0%；室間隔缺損約為30.0%～60.0%；動(dòng)脈導(dǎo)管未閉和法洛氏四聯(lián)癥分別為8.0%和12.0%[2]。心臟間隔和心內(nèi)膜墊缺損型先天性心臟病因在心房和(或)心室水平間存在左向右分流、房室瓣功能不全，會(huì)造成心房擴(kuò)大、心室肥厚，同時(shí)肺血流量增加，肺動(dòng)脈壓升高，甚至有可能導(dǎo)致充血性心力衰竭[3]。動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的病理生理學(xué)改變與室間隔缺損等存在明顯左向右分流的先天性心臟病相似，異常分流會(huì)增加右心的負(fù)荷。雖然動(dòng)脈導(dǎo)管會(huì)在一定程度上限制主動(dòng)脈內(nèi)血流流向肺動(dòng)脈，但當(dāng)導(dǎo)管較粗時(shí)，分流量主要取決于肺循環(huán)與體循環(huán)阻力之比[4]。法洛氏四聯(lián)癥因室間隔缺損和右室流出道梗阻并存因而導(dǎo)致心內(nèi)右向左分流。右室流出道、體循環(huán)阻力和肺循環(huán)阻力三者決定了心內(nèi)分流量和動(dòng)脈血氧飽和度[5]。因此，合并先天性心臟病的唐氏綜合征患兒在麻醉誘導(dǎo)期間需防止體肺循環(huán)間壓力的劇烈波動(dòng)，避免增加體肺循環(huán)間分流和瓣膜反流，盡量維持其內(nèi)環(huán)境相對(duì)穩(wěn)定。

目前，七氟烷由于其便于通過(guò)面罩行吸入麻醉誘導(dǎo)和對(duì)心血管系統(tǒng)的安全性而在臨床上被廣泛應(yīng)用。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患兒均采用七氟烷吸入誘導(dǎo)后，無(wú)論是否是唐氏綜合征患兒其SBP、DBP均有所下降，但未發(fā)生低血壓，推測(cè)這可能與七氟烷麻醉能較好地維持左心室功能，且很少伴有SBP的明顯改變相關(guān)[6]。研究還發(fā)現(xiàn)，兩組患兒經(jīng)七氟烷吸入誘導(dǎo)后，合并先天性心臟病的唐氏綜合征患兒HR下降幅度明顯大于普通先天性心臟病患兒。Borland等[7]就曾報(bào)道唐氏綜合征患兒使用多種麻醉藥物，特別是氟烷后會(huì)較其他患兒發(fā)生明顯的心動(dòng)過(guò)緩。Roodman等[8]也發(fā)現(xiàn)，唐氏綜合征患兒吸入3.8%～4.5%七氟烷后即使沒有發(fā)生呼吸道梗阻也可能出現(xiàn)嚴(yán)重的心動(dòng)過(guò)緩。究其原因，這可能與唐氏綜合征患兒的心臟自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能不完善、交感神經(jīng)興奮性較低有關(guān)[9-10]。另外，心動(dòng)過(guò)緩也可能是缺氧的結(jié)果，唐氏綜合征患兒可能因?yàn)樯嗪髩?、分泌物增加、扁桃體和腺樣體肥大、肌張力減退等發(fā)生呼吸道問題，這點(diǎn)不容忽視[11]。因此，在本研究中所有患兒均采用手控面罩通氣直至完成氣管插管。此外，兩組患兒采用吸入七氟烷誘導(dǎo)后，SpO2未發(fā)生明顯改變，推測(cè)這主要是因?yàn)槠叻椴痪哂泻粑来碳ば?，麻醉誘導(dǎo)起效迅速，使小兒哭鬧時(shí)間縮短并使氧耗降低，避免了發(fā)紺型先天性心臟病患兒的缺氧發(fā)作[12]。值得注意的是，本研究結(jié)果顯示合并先天性心臟病的唐氏綜合征患兒采用七氟烷吸入誘導(dǎo)后心率減慢程度大于普通先天性心臟病患兒，而且其嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩的發(fā)生率和藥物治療(包括給予阿托品等)與非唐氏綜合征的先天性心臟病患兒相比存在明顯差異。Roodman等[8]建議為了預(yù)防七氟烷誘導(dǎo)后發(fā)生嚴(yán)重的心動(dòng)過(guò)緩不妨在術(shù)前給予阿托品，但是，唐氏綜合征患兒在術(shù)前或術(shù)中常規(guī)使用抗膽堿能藥物的價(jià)值仍需進(jìn)一步研究。

綜上所述，合并先天性心臟病的唐氏綜合征患兒經(jīng)七氟烷吸入麻醉誘導(dǎo)后較普通先天性心臟病患兒容易發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩，部分患兒需要藥物進(jìn)行干預(yù)，通過(guò)降低七氟烷吸入濃度或氣道控制也可能有效。

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《重慶醫(yī)學(xué)》雜志對(duì)運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法的有關(guān)要求

1.統(tǒng)計(jì)學(xué)符號(hào)：按GB 3358-1982《統(tǒng)計(jì)學(xué)名詞及符號(hào)》的有關(guān)規(guī)定，統(tǒng)計(jì)學(xué)符號(hào)一律采用斜體。

2.研究設(shè)計(jì)：應(yīng)告知研究設(shè)計(jì)的名稱和主要方法。如調(diào)查設(shè)計(jì)(分為前瞻性、回顧性或是橫斷面調(diào)查研究)，實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)(應(yīng)告知具體的設(shè)計(jì)類型，如自身配對(duì)設(shè)計(jì)、成組設(shè)計(jì)、交叉設(shè)計(jì)、析因設(shè)計(jì)、正交設(shè)計(jì)等)，臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)(應(yīng)告知屬于第幾期臨床試驗(yàn)，采用了何種盲法措施等)；主要做法應(yīng)圍繞4個(gè)基本原則(重復(fù)、隨機(jī)、對(duì)照、均衡)概要說(shuō)明，尤其要告知如何控制重要非試驗(yàn)因素的干擾和影響。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法的選擇：對(duì)于定量資料，應(yīng)根據(jù)所采用的設(shè)`計(jì)類型、資料所具備的條件和分析目的，選用合適的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法，不應(yīng)盲目套用t檢驗(yàn)和單因素方差分析；對(duì)于定性資料，應(yīng)根據(jù)所采用的設(shè)計(jì)類型、定性變量的性質(zhì)和頻數(shù)所具備的條件及分析目的，選用合適的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法，不應(yīng)盲目套用χ2檢驗(yàn)。對(duì)于回歸分析，應(yīng)結(jié)合專業(yè)知識(shí)和散點(diǎn)圖，選用合適的回歸類型，不應(yīng)盲目套用簡(jiǎn)單直線回歸分析；對(duì)于具有重復(fù)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)檢驗(yàn)回歸分析資料，不應(yīng)簡(jiǎn)單化處理；對(duì)于多因素、多指標(biāo)資料，要在一元分析的基礎(chǔ)上，盡可能運(yùn)用多元統(tǒng)計(jì)分析方法，以便對(duì)因素之間的交互作用和多指標(biāo)之間的內(nèi)在聯(lián)系做出全面、合理的解釋和評(píng)價(jià)。

5.統(tǒng)計(jì)結(jié)果的解釋和表達(dá)：應(yīng)寫明采用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法的具體名稱(如：成組設(shè)計(jì)資料的t檢驗(yàn)、兩因素析因設(shè)計(jì)資料的方差分析、多個(gè)均數(shù)之間兩兩比較的q檢驗(yàn)等)，統(tǒng)計(jì)量的具體質(zhì)(如：t=3.45，χ2=4.68，F(xiàn)=6.79等)；在用不等式表示P值的情況下，一般情況下選用P>0.05、P<0.05和P<0.01三種表達(dá)方式，無(wú)須再細(xì)分為P<0.001或P<0.000 1。當(dāng)涉及總體參數(shù)(如總體均數(shù)、總體率)時(shí)，再給出顯著性檢驗(yàn)結(jié)果的同時(shí)，應(yīng)再給出95%可信區(qū)間(CI)。

張瑞冬(1975-)，副主任醫(yī)師，博士，主要從事小兒心血管麻醉方面的研究?！?/p>

,Tel:(021)38625981;E-mail：maker2000@sohu.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.01.043

R614.2+1

B

1671-8348(2015)01-0117-03

2014-08-07

2014-10-11)