朱吉海，李 勇，武建英，李忠誠(chéng)，楊永良

(青海大學(xué)附屬醫(yī)院胸心外科，西寧 810001)

·短篇及病例報(bào)道·

采用人工疝補(bǔ)片行膈肌重建治療膈肌膨升癥23例分析

朱吉海，李 勇，武建英，李忠誠(chéng)，楊永良

(青海大學(xué)附屬醫(yī)院胸心外科，西寧 810001)

膈肌膨升癥也稱膈肌膨出癥，是指由于各種原因?qū)е聶M膈部分或完全上移，可造成嚴(yán)重的通氣功能障礙，以及消化系統(tǒng)癥狀，以左側(cè)多見(jiàn)。以往手術(shù)治療膈肌膨隆主要是膈肌折疊縫合術(shù)，但該方法術(shù)后膈肌膨隆復(fù)發(fā)率高，往往需要行再次手術(shù)。本科自2008年1月至2013年3月采用人工疝補(bǔ)片(意大利Herniamesh公司生產(chǎn))行左側(cè)膈肌重建術(shù)治療左側(cè)膈肌膨隆癥23例，手術(shù)效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者23例，男14例，女9例，其中7例系行膈肌切開(kāi)折疊縫合術(shù)后復(fù)發(fā)患者，平均年齡(41.5±3.5)歲，病史2～13年。本組23例中16例系初次手術(shù)，均是術(shù)中發(fā)現(xiàn)膈肌菲薄，肌層幾乎缺如而只有2層漿膜層，而7例系初次行胸膈肌折疊術(shù)，術(shù)后膈肌膨隆復(fù)發(fā)。

1.2 方法 本組23例患者均在全身麻醉(后簡(jiǎn)稱全麻)下采用人工疝補(bǔ)片行左側(cè)膈肌重建術(shù)。術(shù)前留置胃管，全麻氣管插管后患者右側(cè)臥位，取左后外側(cè)切口逐層切開(kāi)經(jīng)第7肋間進(jìn)胸探查，處理胸腔內(nèi)粘連等病變。于左側(cè)膈肌中央部弧形切開(kāi)膈肌，探查腹腔內(nèi)胃、脾臟等臟器位置是否扭曲并還納復(fù)位。水平褥式縫合膈肌切口使之重疊，并使膈肌下降到原來(lái)的位置。將適當(dāng)修剪成形的人工疝補(bǔ)片于膈肌上方沿膈肌起點(diǎn)用10號(hào)絲線貫穿胸壁或肋間肌間斷縫合固定人工疝補(bǔ)片(必要時(shí)需使用與人工疝補(bǔ)片配套的特制的縫合針)，縱隔面將人工疝補(bǔ)片縫合固定于對(duì)側(cè)膈肌及縱隔胸膜上。人工疝補(bǔ)片與膈肌可間斷縫合幾針以免二者之間留有腔隙并在膈肌與人工疝補(bǔ)片之間放置負(fù)壓引流；放置胸腔引流，常規(guī)關(guān)胸。術(shù)后給予呼吸及輔助呼吸、預(yù)防感染等治療。術(shù)后2、6個(gè)月復(fù)查肺功能及血?dú)夥治?，比較手術(shù)前后肺活量(FVC)、1秒肺活量(FEV1)、最大通氣量(MVV)，以及血?dú)夥治鲅醴謮?、二氧化碳分壓及血氧飽和度的變化?/p>

2 結(jié) 果

本組23例患者中22例術(shù)后恢復(fù)均良好，術(shù)后左側(cè)膈肌位置較術(shù)前明顯下降，典型病例1、2胸片結(jié)果見(jiàn)圖1～4。胸悶、氣短、呼吸困難等呼吸系統(tǒng)癥狀及進(jìn)食后腹脹、食欲不振等消化道癥狀均消失并治愈出院。1例術(shù)后出現(xiàn)頑固性下肢水腫、腹脹、腹水等癥狀，經(jīng)胸腹部CT、下腔靜脈造影等檢查后考慮人工疝補(bǔ)片靠近下腔靜脈處張力過(guò)高，導(dǎo)致下腔靜脈扭曲，再次行剖胸，將下腔靜脈處縫針拆除，重新固定人造疝補(bǔ)片，術(shù)后下肢水腫、腹脹、腹水等癥狀消失。共23例患者術(shù)后2、6個(gè)月復(fù)查肺功能提示FVC、FEV1及MVV較術(shù)前明顯增加(P<0.05)；復(fù)查血?dú)夥治鎏崾狙醴謮杭把躏柡投容^術(shù)前明顯升高(P<0.05)，二氧化碳分壓較術(shù)前無(wú)明顯變化(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 手術(shù)前后患者肺功能、血?dú)夥治鼋Y(jié)果對(duì)比

續(xù)表1 手術(shù)前后患者肺功能、血?dú)夥治鼋Y(jié)果對(duì)比

圖1 典型病例1術(shù)前胸片 圖2 典型病例1術(shù)后胸片

3 討 論

膈肌膨升癥是指由于各種原因?qū)е码跫〔糠只蛲耆弦?，引起一系列的臨床癥狀，是一種少見(jiàn)疾病，其發(fā)病率約為萬(wàn)分之一，左側(cè)明顯高于右側(cè)，男性多發(fā)于女性[1]。根據(jù)病因，可分為先天性膈肌膨升和后天性膈肌膨升癥。前者發(fā)病原因目前主要認(rèn)為是由于胚胎發(fā)育早期膈內(nèi)肌肉組織發(fā)育異常，膈肌肌層和粗大膠原纖維層缺如，而僅剩兩層菲薄的漿膜；或是先天性膈神經(jīng)不發(fā)育，使膈肌營(yíng)養(yǎng)障礙，而發(fā)育不全或萎縮。由于胸腹腔的壓力差，使發(fā)育異常的膈肌不斷抬高，常合并其他先天性畸形，如同側(cè)肺發(fā)育不全、胃逆轉(zhuǎn)、異位腎等[2]。后者是由于頸部或胸部的炎癥、腫瘤、手術(shù)、創(chuàng)傷、自身免疫性疾病、代謝性疾病等多種因素導(dǎo)致膈肌或膈神經(jīng)損傷，從而引起膈肌麻痹[1,3]。

膈肌運(yùn)動(dòng)的呼吸作用占潮氣量的30%～60%，單側(cè)膈肌功能的喪失，肺活量降低20%～30%[4]。膈肌膨升時(shí)膈肌抬高，胸腔有效容積減少，加上矛盾運(yùn)動(dòng)，可造成嚴(yán)重的通氣功能障礙，常引起氣促、呼吸困難等呼吸系統(tǒng)癥狀，活動(dòng)后癥狀更加明顯，甚至可有發(fā)紺；左側(cè)膈肌膨升時(shí)，由于胃位置隨之上移，使胃食管的正常解剖關(guān)系發(fā)生改變，引起胃成角或胃扭轉(zhuǎn)，可出現(xiàn)腹脹、消化不良、食欲減退、間歇性腸梗阻等消化系統(tǒng)癥狀，癥狀在進(jìn)食后更加明顯。并且由于患側(cè)膈肌及腹腔臟器位置上移，使兩側(cè)胸膜腔壓力不平衡，縱隔心臟及大血管向健側(cè)移位，影響靜脈回流，有時(shí)還可引起心律失常等。

本病的臨床表現(xiàn)多無(wú)特異性，胸部立位平片及胸部X線透視是簡(jiǎn)便而有確診價(jià)值的檢查，可確定病變的程度，膈肌的活動(dòng)度，有無(wú)矛盾運(yùn)動(dòng)，縱隔是否移位及胃腸道的形態(tài)及位置。胸部CT有助于鑒別膈疝、有無(wú)胸腔積膈下占位性病變，因此也有較高的診斷價(jià)值。此外，肺功能檢查、血?dú)夥治龅葯z查有助于判斷患者的肺功能狀況，并評(píng)價(jià)手術(shù)效果。

膈肌膨升程度及臨床癥狀輕者，可觀察或保守治療。以下情況應(yīng)行手術(shù)治療：膈肌膨升嚴(yán)重影響呼吸功能；有反復(fù)的呼吸道及消化道癥狀；伴有縱隔器官移位并影響到循環(huán)功能；合并明顯的反常呼吸；胸片提升膈肌上移至第3、4肋水平；血?dú)夥治龌蚍喂δ軝z查提示有明顯的肺換氣不足。手術(shù)的原則是盡量恢復(fù)膈肌正常的解剖位置及胸腔容積，消除膈肌的矛盾運(yùn)動(dòng)，加強(qiáng)膈肌強(qiáng)度，并阻止膈肌繼續(xù)上移，同時(shí)治療并發(fā)癥。以往經(jīng)典的手術(shù)方式是經(jīng)胸膈肌折疊術(shù)。然而，作者發(fā)現(xiàn)行胸膈肌折疊術(shù)后2～5年內(nèi)有很大一部分患者膈肌膨隆復(fù)發(fā)。而且有相當(dāng)一部分膈肌膨升癥患者膈肌菲薄如紙，幾乎無(wú)肌層，只有2層薄而無(wú)力的漿膜，此類患者行膈肌折疊縫合術(shù)后膈肌強(qiáng)度仍較低，不足以對(duì)抗較高的腹腔壓力，因而容易造成術(shù)后膈肌膨升復(fù)發(fā)甚至膈疝形成。此時(shí)，就需要采用人工材料進(jìn)行膈肌重建，以達(dá)到臨床要求。該手術(shù)的關(guān)鍵是避免損傷腹腔臟器，盡可能將人工疝補(bǔ)片放置在滿意的位置恢復(fù)胸腔容積，并妥善固定，膈肋部沿膈肌起點(diǎn)用10號(hào)絲線貫穿胸壁或肋間肌間斷縫合固，膈腰部間斷縫合固定在脊柱旁胸膜及肋骨、椎骨骨膜上，縱隔面靠近中心腱處將人工疝補(bǔ)片縫合固定于對(duì)側(cè)膈肌及縱隔胸膜上，此處應(yīng)注意縫合張力，避免由于牽拉而引起食管、下腔靜脈等扭曲或成角。本組有1例患者因人工疝補(bǔ)片靠近下腔靜脈處張力過(guò)高導(dǎo)致下腔靜脈扭曲、成角，術(shù)后出現(xiàn)頑固性下肢水腫、腹脹、腹水等癥狀，經(jīng)再次行剖胸手術(shù)，將下腔靜脈處縫針拆除，重新固定后癥狀消失。因此，縱隔面靠近中心腱處人工疝補(bǔ)片等固定是該手術(shù)最關(guān)鍵的處理。盡管采用人工疝補(bǔ)片行膈肌重建后術(shù)側(cè)膈肌收縮運(yùn)動(dòng)對(duì)呼吸做功的作用減弱甚至消失，但由于明顯增加了胸腔容積，解除了對(duì)患肺的壓迫，從而增加了肺有效通氣容積，并且使縱隔器官恢復(fù)正常位置，同時(shí)糾正了胃腸扭曲等病理狀況，臨床效果確切。本組23例患者術(shù)后隨訪8～36個(gè)月，術(shù)后患者臨床癥狀消失，肺功能較術(shù)前明顯改善，生活質(zhì)量明顯提高，且未發(fā)現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)病例。因此，作者認(rèn)為采用人工疝補(bǔ)片對(duì)膈肌菲薄的膈肌膨升患者進(jìn)行膈肌重建，手術(shù)方法簡(jiǎn)便，手術(shù)效果確切，是一種理想而有效的方法。

[1]張志庸．協(xié)和胸外科學(xué)[M]．2版．北京：科學(xué)出版社，2010：939．

[2]Mouroux J,Venissac N,Leo F,et al.Surgical treatment of diaphragmatic eventration using video-assisted thoracic surgery:a prospective study[J].Ann Thorac Surg,2005,79(1):308-312.

[3]劉謀芬，劉成軍．以膈肌麻痹為主要癥狀的Ⅱ型糖原累積病1例[J]．重慶醫(yī)學(xué)，2009，38(13)：1704．

[4]沈玉光，石珍亮，夏文超，等．膈肌折疊術(shù)治療成年人單側(cè)膈肌麻痹22例臨床分析[J]．重慶醫(yī)學(xué)，2012，41(11)：1121-1122．

朱吉海(1983-)，主治醫(yī)師，碩士，主要從事普胸外科方向研究。

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.01.054

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1671-8348(2015)01-0142-02

2014-08-10

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