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中西醫(yī)結(jié)合治療股骨頭壞死1例體會

2015-05-30 08:45秦飛尹紀(jì)光趙艷青
關(guān)鍵詞:股骨頭壞死髖臼

秦飛 尹紀(jì)光 趙艷青

【摘要】股骨頭壞死(ANFH)是由于多種原因引起的股骨頭的塌陷,關(guān)節(jié)功能障礙的一類疾病。骨水泥型股全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可以明顯減輕患肢的疼痛,利于患者術(shù)后日常生活自理能力的盡快恢復(fù)。股骨頭壞死,屬于中醫(yī)“骨蝕”的范疇,術(shù)后配伍活血消腫湯治療上述的癥狀有明顯的療效。中西醫(yī)結(jié)合對于股骨頭壞死的診治值得推廣和應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】股骨頭壞死;髖臼;骨水泥;活血消腫湯

【中圖分類號】R6818【文獻標(biāo)志碼】 A【文章編號】1007-8517(2015)01-0094-02

股骨頭壞死[1]( avascular necrosis of femoral head ,ANFH)是由于股骨頭的血運中斷或者受損引起骨細(xì)胞及骨髓成分死亡及隨后的修復(fù),繼而導(dǎo)致的股骨頭結(jié)構(gòu)改變,股骨頭塌陷,關(guān)節(jié)功能障礙的一類疾病。引起股骨頭壞死的原因很多,酗酒、久服用激素、創(chuàng)傷、腫瘤轉(zhuǎn)移等,其發(fā)病的機制到目前為止尚不是很明確。股骨頭壞死,屬于中醫(yī)“骨蝕”的范疇,為癰疽內(nèi)陷而侵蝕于骨之病證?!鹅`樞·刺節(jié)真邪》有:“虛邪之入于身也深,寒與熱相搏,久留而內(nèi)著,寒勝其熱,則骨疼內(nèi)枯;熱勝其寒,則爛肉腐肌為膿,內(nèi)傷骨,內(nèi)傷骨為骨蝕。筆者采用中西醫(yī)結(jié)合方法治治股骨頭壞死1例,療效明顯,現(xiàn)報告如下。

1臨床資料

患者女,吳xx,年齡59歲,山東德州市人。主訴:左髖部疼痛9年,加重伴活動不利4月余。現(xiàn)病史:患者9年前因婦科腫瘤轉(zhuǎn)移灶出現(xiàn)左髖部疼痛,行放療、化療及口服藥物治療,疼痛緩解,4月前疼痛逐漸加重,活動功能受限,為求進一步治療,遂來我院就診,門診經(jīng)查體閱片,以“左側(cè)股骨頭壞死”入院,擬行手術(shù)治療?,F(xiàn)在患者一般情況可,自述左髖部疼痛,納眠可,二便調(diào)。既往史:2005年因婦科腫瘤在山東省腫瘤醫(yī)院行手術(shù)治療,術(shù)后給予放療、化療及口服中藥及對癥治療,肝血管瘤病史8年,未行系統(tǒng)治療。2013年8月因腸梗阻行手術(shù)治療,既往有高血壓病史1年余,未行系統(tǒng)治療,2013年10月甲狀腺結(jié)節(jié)病史。否認(rèn)糖尿病、冠心病等內(nèi)科雜病,否認(rèn)肝炎、結(jié)核、傷寒等傳染病病史,否認(rèn)有其他重大外傷史及手術(shù)史,否認(rèn)輸血史,否認(rèn)藥物食物過敏史,預(yù)防接種隨當(dāng)?shù)亍€人史、月經(jīng)史及婚育史、家族史:生于原籍,久居本地,生活條件可,已絕經(jīng)。適齡婚育,配偶及子女均體健,無煙酒不良嗜好,否認(rèn)疫區(qū)接觸史,否認(rèn)重大家族遺傳史。中醫(yī)望聞切診:患者神志清、精神可,面色紅潤,氣息平和,舌質(zhì)紅,苔薄白,脈弦細(xì)?;颊咧心昱?,神志清。精神可,發(fā)育正常,營養(yǎng)良好,自主體位,查體合作,全身皮膚黏膜無黃染及出血點,淺表淋巴結(jié)未觸及腫大,頭顱無畸形,眼瞼無水腫充血,雙側(cè)瞳孔等大等圓,對光反射靈敏,耳鼻未見畸形,無異常分泌,口唇無紫紺,扁桃體無腫大及化膿。頸軟無抵抗,氣管居中,甲狀腺未及腫大,頸靜脈無怒張,胸廓對稱,無畸形,雙側(cè)呼吸度均等,雙肺呼吸音清,未聞及干濕性啰音,心前區(qū)無隆起,心率86次/分,律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音,腹軟,無壓痛及反跳痛,肝脾肋下未觸及,雙腎無叩擊痛,脊柱生理彎曲正常存在,生理反射正常存在,病理反射未引出,前后二陰未查。??魄闆r:雙下肢不等長,左下肢短縮4cm。左髖關(guān)節(jié)無明顯腫脹,左側(cè)腹股溝區(qū)壓痛(+)。左髖關(guān)節(jié)活動明顯受限,左髖伸直0°—屈曲40°,內(nèi)收5°—外展10°,內(nèi)旋5°-外旋0°,左下肢肢端感覺、血運、活動可。輔助檢查CT:左側(cè)股骨頭變扁,邊緣欠規(guī)整,其內(nèi)可見多發(fā)囊性骨質(zhì)密度減低區(qū),左側(cè)髖臼形態(tài)異常。骨密度欠均勻,部分可見骨質(zhì)欠連續(xù),左側(cè)股骨頭可見向外上方移位,左側(cè)申氏線欠連續(xù),左髖間隙變窄。X線:左髖關(guān)節(jié)間隙變窄,股骨頭外形不規(guī)則變扁,左髖關(guān)節(jié)面變形內(nèi)陷。中醫(yī)診斷:骨蝕(肝腎虧虛);西醫(yī)診斷:1.股骨頭壞死2.高血壓病3.子宮附件切除術(shù)后。

2治療

21中醫(yī)辨證依據(jù)患者久病體虛,且年近六旬,陰氣自半,肝腎已虛,肝腎虧虛出現(xiàn)舌紅苔薄白,脈弦細(xì)等癥狀,辨證屬于肝腎虧虛型。

22手術(shù)記錄硬腰聯(lián)合麻醉成功后,病人右側(cè)臥位,左髖術(shù)區(qū)常規(guī)消毒覆蓋無菌巾單。取左髖關(guān)節(jié)后外側(cè)切口長約15cm,依次切開皮膚皮下組織及深筋膜,縱向切開闊筋膜,順臀大肌纖維走行方向鈍性分離,向后牽開保護其下坐骨神經(jīng),于轉(zhuǎn)子間嵴切斷部分外旋肌肉止點,切開并切除后關(guān)節(jié)盂唇,見關(guān)節(jié)囊增生肥厚、股骨頭嚴(yán)重變形、上移。將關(guān)節(jié)后脫位,保留15mm骨矩截除股骨頭頸。見臼緣增生明顯,臼內(nèi)增生軟組織覆蓋,臼底骨質(zhì)缺損,周圍骨質(zhì)硬化部分漂浮,清理髖臼,顯露髖臼下緣橫韌帶。確定旋轉(zhuǎn)中心后,按外展45°前傾15°逐漸擴大髖臼至52mm銼,取髓腔內(nèi)及截除股骨頸處的骨質(zhì),應(yīng)用打壓植骨技術(shù)植入臼底。沖洗后,取骨水泥置入,取直徑52mm骨水泥臼杯,按上述角度壓配置入并保持骨水泥硬化。屈髖、膝、踝關(guān)節(jié)各90°,于股骨近端開髓,按前傾15°逐漸擴大髓腔至3號銼,高壓脈沖槍沖洗髓腔,骨水泥槍逆行打入骨水泥,取3號股骨柄假體按上述角度置入。安裝28mm(頸長35mm)陶瓷球頭。牽引下將關(guān)節(jié)復(fù)位,被動活動關(guān)節(jié),測試穩(wěn)定及靈活性皆良好。沖洗切口,切口內(nèi)置引流管兩根,接一個自體血回輸。清點物品無缺,依次縫合切口。手術(shù)順利,術(shù)中切除物送常規(guī)病理檢查,術(shù)后常規(guī)床邊拍攝雙髖關(guān)節(jié)正位一次。病人安返病房,術(shù)后輸O型Rh(+)紅細(xì)胞3u、血漿400ml 。

3討論

該類疾病治療最大的難點在于髖臼的重建,尤其在骨水泥的填充后再進行重建髖臼。該例患者為腫瘤轉(zhuǎn)移引起的癥狀,疼痛和功能障礙較為明顯。術(shù)前平片和CT及髖臼的三維重建的情況推測手術(shù)時間較長,存在一定的難度,故術(shù)前進行了充分的準(zhǔn)備,積極進行備血。本例手術(shù)的難點也在于病灶的刮除,考慮到骨水泥進行聚合時產(chǎn)生的消融作用是持久性的,而骨水泥對于神經(jīng)末梢的刺激性較小因此該例患者選用骨水泥行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對于轉(zhuǎn)移性腫瘤的患者可很好的減輕痛苦并保持良好的術(shù)后功能。該例患者術(shù)后恢復(fù)良好現(xiàn)在已下地活動。考慮患者術(shù)后骨質(zhì)疏松的情況較為嚴(yán)重,對于術(shù)后的骨質(zhì)疏松進行了預(yù)防,這對于術(shù)后假體的穩(wěn)定的程度和術(shù)后患者的功能都有一定的好處。

術(shù)后給予患者采用活血消腫湯加減?;颊咝g(shù)前舌質(zhì)紅,苔薄白,脈弦細(xì),證屬肝腎虧虛兼有淤滯,采用活血消腫湯加減?;钛[湯:黃芪20g,當(dāng)歸15g,丹參15g,川芎9g,桂枝9g,牛膝9g,土元6g,地龍9g,全蝎9g,桃仁9g,紅花9g,云苓9g,澤瀉9g,元胡9g,靈仙6g,甘草3g (水煎服)。

方解:本方以補益氣血結(jié)合活血消腫的藥物進行治療的首選黃芪、當(dāng)歸丹參為君,黃芪有補氣升陽、益衛(wèi)固表、利水消腫、托毒生肌的功效,適用于自汗、盜汗、血痹、浮腫、癰疽不潰或潰久不斂等癥,屬于補氣的要藥;當(dāng)歸有補血活血、調(diào)經(jīng)止痛、潤腸通便的作用,屬于補血的要藥;丹參有活血調(diào)經(jīng),祛瘀止痛,涼血消癰,清心除煩,養(yǎng)血安神的作用,這三者共為君藥。川芎有活血行氣,祛風(fēng)止痛的作用;桂枝有發(fā)汗解表,溫通經(jīng)脈,散寒止痛的作用;土元有破血逐瘀續(xù)筋接骨的作用;地龍有清熱,息風(fēng),通絡(luò),平喘,利尿的作用;全蝎有息風(fēng)止痙,攻毒散結(jié),通絡(luò)止痛的作用;桃仁、紅花有活血消腫的作用;茯苓、澤瀉有利水滲濕的作用;元胡有活血行氣止痛的作用;威靈仙為祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)、消骨鯁的藥,上述幾位藥物共作為臣藥。甘草有調(diào)和藥物的作用為佐;以川牛膝作為引經(jīng)藥為使。本病以肝腎虧虛為本,血瘀阻滯氣機為標(biāo),對于患者術(shù)后淤血阻滯的癥狀有良好的效果,患者為術(shù)后病人,考慮患者術(shù)后的氣血耗傷較為嚴(yán)重,配合上述組方,患者術(shù)后三天腫脹明顯減輕,服用該類藥物一周后舌質(zhì)紅,苔薄白,肝腎虧虛的癥狀得到緩解。

綜上所述,采用骨水泥型全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療腫瘤轉(zhuǎn)移型股骨頭壞死,能夠有效的改善患者的臨床癥狀,減輕患者的痛苦,改善患者的術(shù)后髖關(guān)節(jié)的功能,具備良好的術(shù)后的療效。術(shù)后配伍活血消腫湯治療患者術(shù)后肝腎虧虛兼有淤滯的癥狀。上述為一例中西醫(yī)結(jié)合治療股骨頭壞死的靶向治療的典型案例,患者術(shù)后服用活血消腫湯加減后氣息平和,面色紅潤,舌質(zhì)紅,苔薄。綜上所述,股骨頭壞死的原因是由于肝腎虧虛的內(nèi)因?qū)е?,患者久病體虛,正氣不足,術(shù)后在辯證論治的基礎(chǔ)上適當(dāng) 的應(yīng)用活血消腫的藥物可以顯著的提高患者的術(shù)后的功能和臨床的療效。這種中西醫(yī)結(jié)合對于股骨頭壞死的診治可獲得滿意的療效,值得臨床推廣和應(yīng)用。

參考文獻

[1]Fujioka M,Arai Y,Kuribayashi M,et al.Genetic analysis for prevention of steroid-induced osteonecrosis of the femoral head[J].Clin Calcium.2007;17(6):894-900.

(收稿日期:20141011)

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