和秀麗 侯雷 曾蘋 王瑩 馬武開

【摘 要】 馬武開教授認(rèn)為“瘀毒”在干燥綜合征的發(fā)病中有重要作用，津枯血瘀、燥盛成毒是干燥綜合征發(fā)病的根本病機(jī)，采用生津養(yǎng)血、化瘀通絡(luò)、清熱解毒法治療干燥綜合征，取得顯著療效。

【關(guān)鍵詞】 干燥綜合征；毒蘊(yùn)血瘀；解毒化瘀；馬武開

doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2015.11.010

馬武開教授是貴州省省管專家、貴州省優(yōu)秀青年科技人才培養(yǎng)對象、貴州省中醫(yī)特色治療風(fēng)濕病科技創(chuàng)新人才團(tuán)隊(duì)領(lǐng)銜人、貴陽中醫(yī)學(xué)院學(xué)術(shù)帶頭人、貴陽中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科主任。他從事風(fēng)濕免疫病臨床和科研工作20余年，運(yùn)用中醫(yī)方法治療干燥綜合征（sj?gren's syndrome，SS）有其獨(dú)特的見解?，F(xiàn)將馬武開教授基于毒蘊(yùn)血瘀分證論治SS經(jīng)驗(yàn)體會(huì)介紹如下。

SS是一種自身免疫功能紊亂導(dǎo)致的以外分泌腺破壞為主，兼有多個(gè)系統(tǒng)損害的風(fēng)濕免疫性疾病。本病發(fā)病率高，多發(fā)于40歲以上女性，其發(fā)病機(jī)制主要是由于自身免疫的過度應(yīng)答反應(yīng)，造成外分泌腺大量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤，使腺體細(xì)胞破壞，功能喪失，從而出現(xiàn)一系列臨床癥狀及體征。本病屬中醫(yī)學(xué)“燥痹”“燥證”“消渴”等范疇。目前，尚缺乏特效治療，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療主要以改善癥狀為主，而中醫(yī)藥治療顯現(xiàn)出獨(dú)特的優(yōu)勢。馬武開教授認(rèn)為，津枯血瘀、燥熱成毒是SS的根本病機(jī)，遂采用潤燥解毒、化瘀通絡(luò)法治療SS取得良好臨床療效，經(jīng)過長期的臨床研究，形成潤燥靈經(jīng)驗(yàn)用方，處方：生地黃20 g、玄參20 g、紫草10 g、穿心蓮10 g、白花蛇舌草10 g、腫節(jié)風(fēng)30 g、五味子15 g、赤芍10 g、三七20 g。

1 清虛熱為標(biāo)

馬武開教授認(rèn)為，SS的發(fā)病以陰虛為本，燥熱為標(biāo)，津液虧損不能正常滋養(yǎng)濡潤筋骨、四肢百骸、經(jīng)絡(luò)九竅，進(jìn)而產(chǎn)生一系列病理變化?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》曰：“燥盛則干?！苯蛑疄橐?，潤膚充身澤毛，若霧露之溉，故津充則潤，津虧則燥。女子以陰血為本，而50歲后女性天癸漸竭，沖任空虛，故馬武開教授認(rèn)為，陰虛津虧主要責(zé)于臟腑精血不足。SS的發(fā)病以45～55歲圍絕經(jīng)期婦女居多，此階段婦女主要表現(xiàn)為神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂，多出現(xiàn)潮熱、出汗等類似陰虛內(nèi)熱的癥狀，這與陰虛內(nèi)熱致燥痹的理論相契合，故治當(dāng)求其本，宜滋陰救液。王梓淞等[1]認(rèn)為，熱邪流于陰分，相火方盛而致精極實(shí)熱，主要責(zé)之于肺、胃、腎、肝等臟腑。馬武開教授將陰虛內(nèi)熱分為肺陰虧虛、胃陰虧虛、腎精不足，基于潤燥靈湯分證論治加減，“上焦開發(fā)”，通過肺的宣布和發(fā)散，將水谷精微及津液布散于周身，滋養(yǎng)臟腑，潤澤皮毛；肺燥陰虛，津液失于滋布，加用沙參、百合、玉竹、蘆根等養(yǎng)陰增液。胃陰虧虛，虛熱內(nèi)生，損耗津液，加用石斛、麥冬、烏梅、生地黃、玄參養(yǎng)陰清熱。缺少唾液的本質(zhì)是腎氣虧損，腎水不足[2]。因腎在五行屬水，在液為唾，腎藏精，為先天之本，故陰虛津虧主要責(zé)于腎之精血不足，加用黃精、墨旱蓮、五味子、懷牛膝、杜仲、菟絲子滋補(bǔ)腎陰。馬武開教授在補(bǔ)腎精血時(shí)，常常加入補(bǔ)肝明目類藥物，因?yàn)镾S患者多有眼干、結(jié)膜炎等一系列眼部癥狀，而肝在竅為目，在液為淚，藥用谷精草、枸杞子、女貞子等滋陰補(bǔ)肝明目，能在一定程度上改善SS患者的眼干、結(jié)膜炎等癥狀。陰虛內(nèi)熱，熱傷陰津而致陰虛津虧，故在臨床用藥上應(yīng)佐少量清虛熱藥，如山梔子、牡丹皮、赤芍、紫草、生地黃清熱涼血，養(yǎng)陰生津；在使用養(yǎng)陰藥的時(shí)候，切勿滋膩，以防膩礙脾，加重痰濕的發(fā)生。

2 治燥毒為本

馬武開教授認(rèn)為，SS的發(fā)生與“燥毒”密切相關(guān)[3]?！端貑枴の宄Ｕ笳摗吩疲骸霸锸⒉灰眩j釀成毒，煎灼津液，陰損益燥?！庇涊d了燥毒日盛損傷津液的機(jī)制。燥為熱之漸，火乃熱之盛，燥邪可化熱生火成“毒”。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，“毒”系臟腑功能和氣血運(yùn)行失常所致體內(nèi)的生理或病理產(chǎn)物不能及時(shí)排出，蘊(yùn)積體內(nèi)過多，以致邪氣亢盛，敗壞形體而轉(zhuǎn)化成毒。燥傷津，陰虧尤能致燥，二者常為因果。馬武開教授認(rèn)為，“燥毒”如不及時(shí)驅(qū)除，進(jìn)一步灼傷津液，傷陰化燥，內(nèi)則五臟六腑失其所養(yǎng)，外則五官諸竅失其滋潤。在治燥毒時(shí)，馬武開教授根據(jù)燥毒侵及的部位，基于潤燥靈湯適當(dāng)加減藥物，燥毒侵及口鼻，燥火上炎則鼻咽干燥，燥毒侵及口，燥火上炎則口唇皸裂，舌體光瘦，口腔潰瘍，加用沙參、玉竹、石斛等；目為肝竅，五臟精明皆上注于此，侵及眼部，則出現(xiàn)兩眼干澀紅赤，目不能閉，視物昏花、少淚，則加用菊花、決明草、密蒙花、蟬蛻、桑葉等；侵及關(guān)節(jié)，則致關(guān)節(jié)腫痛、變形，關(guān)節(jié)疼痛明顯者，加用桑枝、木瓜、青風(fēng)藤、雷公藤、大血藤、秦艽、烏梢蛇、狗脊等?？梢娭委熢锒臼桥R床治療SS的一個(gè)重要突破點(diǎn)，養(yǎng)陰生津治燥，清熱解毒治毒，在養(yǎng)陰生津的同時(shí)宜配伍清熱解毒之品，常用金銀花、連翹、紫花地丁、蒲公英、白花蛇舌草、夏枯草、穿心蓮、半枝蓮、白薇、衛(wèi)予、劉寄奴等解毒潤燥。

3 活血貫始終

SS是一種慢性難治性疾病，以病程長、反復(fù)發(fā)作為特點(diǎn)。久病入絡(luò)，易耗傷津血，則津枯血燥，《內(nèi)經(jīng)》云：“病久入深，營衛(wèi)之行澀?！庇衷疲骸盃I氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血?！碧岢鼍貌∪虢j(luò)的概念。燥毒為火熱之邪，入舍于血，煎熬津液則血液粘稠，血行不利，澀滯成瘀；或灼傷脈絡(luò)則血溢脈外，“離絡(luò)留而為瘀”。姜泉等[4]認(rèn)為，瘀血是本病發(fā)病之關(guān)鍵。姜敏[5]認(rèn)為，燥痹患者多有血液流變學(xué)和微循環(huán)障礙等瘀血的表現(xiàn)，如雷諾氏征、肌膚甲錯(cuò)或有紅斑紫癜、舌暗紅瘀紫等瘀血的征象。趙麗娟等[6]對部分SS患者做微循環(huán)檢查，顯示甲緣微血管模糊不清，管袢細(xì)小，排列紊亂、畸形等。張晨等[7]認(rèn)為，活血化瘀藥能抑制免疫、抑制抗原抗體復(fù)合物的產(chǎn)生，改善微循環(huán)，降低復(fù)發(fā)、減少激素用量等。燥毒致瘀，津運(yùn)失常，臟腑失濡，是SS反復(fù)發(fā)作，病情難愈的基本病理變化趨勢[8]。馬武開教授認(rèn)為，燥瘀搏結(jié)，燥勝成毒，終至燥、瘀、毒互結(jié)為患，相互交著，因此，久病入絡(luò)是SS發(fā)展的必然趨勢。瘀久化毒，燥盛傷陰，煎灼津液而成瘀，蘊(yùn)結(jié)日久，可化為毒，形成瘀毒，應(yīng)在養(yǎng)陰潤燥、活血通絡(luò)的基礎(chǔ)上加用走竄、透骨搜風(fēng)之品，如蘄蛇、烏梢蛇、伸筋草、蠶砂、桑枝、青風(fēng)藤、木瓜等。馬武開教授將瘀血形成的原因歸結(jié)為因燥致瘀、因郁致瘀、出血致瘀、血虛致瘀和寒濕致瘀。因燥致瘀，燥結(jié)血少，津道不通，營血為之瘀滯，血液濃縮變稠，血行滯澀不暢而致瘀，可加用黃精、沙棘、桃仁、紅花、紫草等養(yǎng)陰活血；因郁致瘀，更年期女性氣機(jī)郁結(jié)或氣郁化熱，氣血凝滯，灼傷津液成瘀，可加用陳皮、木香、佛手、香附、川芎、郁金、丹參、女貞子等活血解郁；出血致瘀，因各種原因損傷脈道，使血離經(jīng)脈，加用三七、茜草、仙鶴草、白及、紫珠；因血虛致瘀，陰血虧虛，脈道失于充盈柔養(yǎng)，經(jīng)脈不能滑利通暢，加用當(dāng)歸、熟地黃、何首烏、白芍等養(yǎng)血活血之品；因寒致瘀，血受寒則凝，血脈失于溫運(yùn)推動(dòng)，則凝滯收引，血行受阻，可適當(dāng)加用羌活、防風(fēng)、白芷、細(xì)辛、蔥白、桂枝等溫經(jīng)通絡(luò)。

綜合以上分析，SS各個(gè)證型雖有所側(cè)重，但治療SS應(yīng)抓住兩個(gè)重要環(huán)節(jié)：一是治毒，適當(dāng)配合牡丹皮、丹參、赤芍類解毒藥，現(xiàn)代中藥藥理研究表明，其中多數(shù)解毒藥能抑制炎癥反應(yīng)，對風(fēng)濕疾病均有調(diào)節(jié)免疫的作用[9]，而苦寒傷陰之品如黃芩、黃連、黃柏、苦參、龍膽草等應(yīng)有所側(cè)重，盡量少用或不用，正如葉天士所云：“上燥治氣，下燥治血，慎勿用苦燥之品，因苦燥傷陰之故。”二是治瘀，瘀血在本病發(fā)展過程中起著至關(guān)重要的作用，它既是津液運(yùn)行的病理產(chǎn)物，又是加重本病進(jìn)一步損害的物質(zhì)基礎(chǔ)，所以，活血化瘀應(yīng)貫穿于治療始終。

4 病案舉例

患者，女，59歲，2014年8月7日初診。以反復(fù)口眼干燥、吞咽困難2年余就診。患者于2011年1月無明顯誘因出現(xiàn)口干、雙眼干澀，后逐漸發(fā)展至進(jìn)食固體食物需水送服，伴齲齒，胸悶，乏力，四肢關(guān)節(jié)疼痛，肌膚甲錯(cuò)，雙下肢皮膚紫癜，納差，大便干結(jié)，舌瘦薄有裂紋，舌質(zhì)紫暗，舌苔厚膩，脈細(xì)澀。查ANA：3200，抗SSA抗體（+），抗SSB抗體（+）。血常規(guī)示W(wǎng)BC 3.5×109·L-1、

CRP 2.0 mg·dL-1、ESR 77.0 mm·h-1、IgG

65.4 mg·L-1。腺唇活檢見大量淋巴細(xì)胞浸潤。西醫(yī)診斷：干燥綜合征。中醫(yī)診斷：燥痹（燥熱成毒）。治以清熱解毒、活血潤燥為法，予潤燥靈湯加減治療，處方：連翹10 g、蒲公英15 g、生地黃20 g、知母10 g、山茱萸10 g、白芍20 g、六月雪10 g、丹參10 g、紫花地丁15 g、桃仁10 g、紅花10 g、腫節(jié)風(fēng)10 g、炙甘草6 g。7劑，水煎服，每日1劑。

2014年8月24日二診，患者訴口干、眼干癥狀稍有改善，關(guān)節(jié)疼痛，乏力，偶有胸悶，大小便尚可，舌質(zhì)紅，裂紋減少，脈細(xì)澀，原方加烏梢蛇10 g、伸筋草10 g、白術(shù)10 g、木瓜10 g，14劑，加強(qiáng)舒筋通絡(luò)之效。

2014年9月28日三診，患者訴口干、眼干、關(guān)節(jié)疼痛明顯改善，但仍納差，上方去伸筋草，加茯苓10 g、陳皮6 g、山楂15 g、炒谷芽20 g、炒麥芽20 g，調(diào)治半年余，患者口眼干燥及關(guān)節(jié)疼痛諸癥緩解，囑長期間斷服用養(yǎng)陰生津、解毒化瘀中藥配合三七粉沖服。隨診半年，病情平穩(wěn)。

按語：本例患者反復(fù)口眼干燥2年余，就診時(shí)口干飲不解渴，兩眼干澀無淚，關(guān)節(jié)疼痛，肌膚甲錯(cuò)，皮膚淤點(diǎn)，舌質(zhì)紫暗，脈細(xì)澀，證屬陰虛燥熱，毒蘊(yùn)血瘀，治療當(dāng)養(yǎng)陰生津、解毒化瘀，予潤燥靈湯加減治療。方中連翹、蒲公英、腫節(jié)風(fēng)、紫花地丁、六月雪清熱解毒，生地黃、知母、山茱萸、白芍滋陰養(yǎng)血，丹參、桃仁、紅花活血化瘀，諸藥共奏清熱解毒、生津潤燥、活血之效，藥證相契。二診時(shí)訴關(guān)節(jié)疼痛、乏力，加烏梢蛇、伸筋草、木瓜舒筋通絡(luò)，白術(shù)補(bǔ)氣。三診時(shí)諸癥悉減，但納差仍甚，予茯苓、陳皮、山楂、炒谷芽、炒麥芽調(diào)脾胃。經(jīng)治療，飲食漸增，諸癥漸減。繼續(xù)調(diào)理，病情乃愈。

5 參考文獻(xiàn)

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收稿日期：2015-07-25；修回日期：2015-09-09