桑永兵 劉穎 魯構(gòu)峰 趙瑞英 鄧俊花 張華東

【摘 要】 張華東教授從中央脾胃論治干燥綜合征認為脾胃分型論治可以從增強脾胃運化功能以及調(diào)和脾胃氣機升降處入手。臨床分型多變，隨證而治，屢有良效。

【關(guān)鍵詞】 干燥綜合征；益氣健脾；暢運中焦；分型論治；張華東

doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2015.11.009

張華東教授為路志正、謝海洲學術(shù)經(jīng)驗傳承人，先后師從國醫(yī)大師朱良春、李濟仁及全國名老中醫(yī)婁多峰、薛伯壽等，研究干燥綜合征（sj?gren's syndrome，SS）多年，研讀大量文獻古籍，綜合各家學說及流派思想，通過長期臨床實踐，運用多種方法治療SS。

原發(fā)性干燥綜合征（primary sj?gren's syndrome，pSS）是以侵犯外分泌腺為主的慢性系統(tǒng)性自身免疫性疾病，為臨床疑難病癥[1]。臨床上以口眼干燥、反復(fù)發(fā)生的腮腺腫大及關(guān)節(jié)疼痛等為特征。臨床表現(xiàn)多樣，并常常出現(xiàn)系統(tǒng)性損害。SS病因未明，可能與遺傳和病毒感染有關(guān)，發(fā)病機制則與患者體內(nèi)免疫紊亂密切相關(guān)[2]。有研究稱，在患者的血清中發(fā)現(xiàn)了抗巨細胞病毒（CMV）抗體[3]，患者的腮腺內(nèi)存在病毒相關(guān)的抗原及EBV-DNA也已被證實[4]；SS免疫因素中，靶器官征集B細胞與T細胞是一個關(guān)鍵步驟[5]，腺體上皮細胞膜上表達豐富的HLA-DR分子和異常的SSB抗原，可啟動自身免疫[6]；遺傳因素中，流行病學調(diào)查顯示具有明顯的家族聚集傾向[7]。SS臨床中多見于女性，發(fā)病年齡高峰在40～50歲，男女之比為1∶9～20，國內(nèi)調(diào)查證實人群患病率為0.29%～0.77%[8]。

中醫(yī)學文獻中無相似的病名記載，20世紀

80年代路志正首先提出燥痹病名，“持中央，運四旁，怡情志，調(diào)升降，顧潤燥，納化?！笔瞧淇偨Y(jié)治療燥痹的重要學術(shù)思想[9]。SS起病于燥，“諸澀枯涸，干勁皴揭，皆屬于燥”“燥勝則干”。本病起病隱襲，病因多端，既有內(nèi)因致病，又有外邪侵犯。主要責之于先天稟賦不足，素體虧虛，而正虛邪感；或情志不遂，五志過極化火；或久病耗傷氣陰，瘀血痰濁停滯為患。治療上宜清熱潤燥、生津增液、益氣養(yǎng)陰、活血化瘀等。筆者有幸隨師跟診，獲益匪淺，遂將張華東教授從中央脾胃論治SS經(jīng)驗淺析如下。

1 治療體會

張華東教授認為，以脾胃失衡為主的SS臨床中并不少見，論治可從調(diào)理中央脾胃入手。如路志正提出治療燥痹“持中央”的思想：脾胃運化功能失司以及脾胃氣機升降失調(diào)是本病發(fā)病的關(guān)鍵[9]。以中焦脾胃為治療中心，兼顧其他四臟，調(diào)整臟腑陰陽平衡，調(diào)節(jié)脾胃氣機升降，恢復(fù)脾胃正常生理功能，即培后土以厚德載物。脾胃為后天之本，厚德載物，長養(yǎng)萬物，為營衛(wèi)氣血津液生化之源。中央脾胃健運，四旁之臟所養(yǎng)，則氣血充足四肢百骸得以充養(yǎng)，津液氣化代謝周流不息。脾胃虛弱，失于健運；或化源不足，氣血不榮營衛(wèi)；或津液代謝紊亂；甚或日久氣血運行失常，瘀血燥熱內(nèi)生，種種皆可致病。脾胃中土為中焦，脾胃升降如常，氣機條暢，則脾氣升，三焦氣機通利，人體氣化正常，水谷精微得以傳送上焦輸布周身，五谷之味若霧露熏膚、充身、澤毛，營衛(wèi)氣血調(diào)達；胃氣降，胃腑通順，則受納腐熟水谷達腸腑，濁陰糟粕得下，清陽可升。若脾胃氣機升降失司，協(xié)調(diào)功能失調(diào)，則水谷精微不升，陰血津液不榮，脾胃陰虧；或濁陰不下化熱耗液傷津；或有水停中土不行，陰津不輸，種種皆可致SS。

從中央脾胃論治是張華東治療SS方法之一。治療上益氣健脾、暢運中焦，同時根據(jù)患者體質(zhì)強弱、邪氣類型、證候虛實，以及疾病的不同階段，方藥隨癥加減，輔以清熱潤燥、生津增液、益氣養(yǎng)陰、活血化瘀、清熱除濕等法，臨床療效顯著。

1.1 脾虛胃弱，氣不運津 脾胃不健而致病，脾氣虛弱不運津液，甚至氣血津液不生，臨床見腹脹、干嘔、不欲飲食，體弱面瘦，口目干，惡風寒，大便無力。舌質(zhì)淡紅、苔白少津，脈澀或脈虛無力。張華東教授臨床常以六君子湯加減，益氣運水、健脾生津，常加黨參、白術(shù)、甘草、茯苓、黃芪、當歸等；日久血瘀內(nèi)熱者，常加雞血藤、赤芍、桃仁、紅花、黃連、金銀花、野菊花等。

1.2 升降失調(diào)，津液不承 脾胃升降失調(diào)而致病，癥見口眼干澀、黏膩不爽，胃滿腹脹，打嗝、嗌氣，頭目不清，大便不爽，或見乏力氣陷。舌質(zhì)淡，苔白膩或白，脈滑。張華東教授臨床上常以補中益氣湯合升降散加減，脾陰不榮者，常加太子參、生地黃、麥冬、沙參等；清陽不升者，常加荷葉、紫蘇、薄荷等；濁陰不下者，常加厚樸、枳實、通草、淡竹葉等。

1.3 脾虛水停，水滯津虧 清陽不升、脾運不健，精微不布，臨床見四肢腫，怕冷，乏力，胸中寒悶，腹?jié)M，口干。舌淡、苔白膩而干。方用參苓白術(shù)散或小建中湯加減，常加柴胡、枳殼、佛手、蒼術(shù)、蘇子、蘇葉等；中陽不足，水濕中停，常用白術(shù)、蒼術(shù)、黨參、砂仁、豆蔻、桂枝、細辛等。

1.4 脾胃不足，陰津內(nèi)耗 見口干咽燥，頻頻飲水，口干不解，口角干裂，伴反復(fù)腮腺腫痛或發(fā)作性口腔潰瘍，牙齦腫痛，甚至牙齒變黑脫落，雙眼干澀無淚，皮膚皸裂，粗糙脫屑，毛發(fā)枯槁不容，肌肉瘦削，手足心熱，心煩失眠。大便燥結(jié)。舌質(zhì)紅絳，苔干燥少津或干裂無苔，脈細數(shù)。治宜養(yǎng)陰生津，潤燥清熱。方用玉女煎合路氏潤燥湯加減，藥用熟地黃、川牛膝、山藥、山茱萸、牡丹皮、麥冬、玄參、枸杞子、石斛、石膏、知母、太子參、生甘草等。

1.5 脾虛氣弱，氣陰兩虛 見口眼干燥，唇干皸裂，吞咽干食困難，關(guān)節(jié)酸痛，四肢逆冷，頭暈無力，神疲低熱，不欲飲食，便溏不爽。舌質(zhì)淡，舌尖紅，舌邊有齒痕，少苔，脈虛細無力。治當益氣養(yǎng)陰，增液潤燥。方用路氏潤燥湯合歸脾丸加減，藥用太子參、麥冬、丹參、當歸、烏梢蛇、山藥、黃芪、黨參、白術(shù)、石斛、茯苓、枳殼、柴胡等。

1.6 脾虛氣弱，氣血瘀阻 癥見口干咽燥，欲漱水不欲咽，眼干澀少淚，關(guān)節(jié)屈伸不利，手足冷，肢體刺痛麻木不仁，肌膚甲錯，皮下結(jié)節(jié)包塊或有紫暗紅斑，可有觸痛，腮腺腫大發(fā)硬日久不消，肝脾腫大，婦女兼見月經(jīng)量少或閉經(jīng)。舌質(zhì)紫暗，或有瘀點斑塊，苔少或無苔，脈細澀。治宜活血化瘀，養(yǎng)陰生津。方用八珍湯、血府逐瘀湯合大黃蟲丸加減，藥用生地黃、桃仁、紅花、枳殼、赤芍、柴胡、川牛膝、川芎、雞血藤、當歸、水蛭、土鱉蟲、全蝎、蜈蚣等。

1.7 脾虛胃弱，濕熱阻滯 癥見關(guān)節(jié)肌肉重著、觸之灼熱或有熱感，肌肉酸楚疼痛，惡寒，乏力，飲冷腹瀉，口渴不欲飲，眼澀，多不潔分泌物；常伴有發(fā)熱，煩悶不安，腹痛，納差，大便黏膩不爽。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。治宜清熱除濕，輸調(diào)津液。方用四妙丸加減，藥用黃柏、蒼術(shù)、牛膝、薏苡仁、淡竹葉、滑石粉、車前子、枳殼、柴胡、羌活、獨活等。

2 病案舉例

患者，女，52歲。因口干、眼干3個月加重

1個月，于2014年6月12日來中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院就診?；颊?個月前因口腔黏膜潰爛在北京某醫(yī)院口腔科就診，后轉(zhuǎn)至風濕科，診斷為SS。癥見口干、口黏，不欲飲，口腔潰瘍，眼干有磨砂感，每日人工淚液6次，且有不潔分泌物，乏力，無關(guān)節(jié)疼痛，不欲飲食，脘腹脹滿偶有腹痛，大便硬結(jié)，不易排出。舌質(zhì)淡紅，苔黃膩，邊有齒痕，脈細滑。輔助檢查：抗SSA抗體陽性，抗SSB抗體強陽性，ANA定量 > 1∶1000，紅細胞沉降率48 mm·h-1。

唾液腮腺核素示腮腺輕度破壞。非刺激性混合唾液流率試驗：0.45 mL·（15 min）-1。Schirmer I試驗：左2 mm·（5 min）-1，右2 mm·（5 min）-1。四診合參，本例屬燥痹之脾虛氣弱，濕熱阻滯，陰津不

布。治宜健脾益氣，益陰除濕，化濕祛濁，暢運脾胃。方以香砂養(yǎng)胃丸合升降散加減。處方：木香20 g、香附15 g、砂仁10 g、豆蔻10 g、白術(shù)20 g、黨參20 g、茯苓20 g、柴胡10 g、枳實30 g、大黃10 g、僵蠶10 g、蟬蛻15 g、片姜黃15 g、車前子30 g、滑石粉30 g、澤瀉10 g、麥冬20 g、瓜蔞20 g。7劑，水煎，每日1劑，早、晚2次分服。

2014年6月21日二診，患者口干、口黏、眼不潔分泌物減輕，腹脹癥狀改善，但患者訴時有口苦、哄熱，上方去大黃，加秦艽30 g、地骨皮20 g，以清熱益陰祛邪。繼服14劑。

2014年7月25日三診，患者口眼干燥、肌肉酸痛乏力明顯改善，伴隨癥狀好轉(zhuǎn)，即服上方14劑。鞏固治療2個月，隨訪2個月，口眼干癥狀及眼磨砂感緩解，已不用人工淚液。

按語：本例患者脾胃虧虛，運化失司，營衛(wèi)氣血化生不足，津液虧虛不濡肌膚孔竅以致為病，口眼干澀，眼部磨砂感；脾胃不足，水濕不運，再有中焦脾胃樞機升降失常，脾不升清，胃不降濁，濁陰上逆，清氣下陷，故見口腔潰瘍，眼不潔分泌物，脘腑脹滿，偶見腹痛；脾胃同屬中土，居于中焦，且為三焦升降之樞機，故宜健運脾胃，通降上下氣機?；颊呱噘|(zhì)淡紅，舌邊有齒痕，為脾胃不足，水濕不運；且舌苔見有黃膩，為濕熱阻滯，津液不布；故治宜健脾益氣、益陰除濕、暢運脾胃。方中黨參、白術(shù)益氣健脾，以助中運；木香、香附、砂仁、豆蔻化濕清濁，增強健運脾胃之功；蟬蛻、僵蠶、片姜黃、大黃、枳實、柴胡升清絳濁，通調(diào)脾胃上下之氣機；車前子、淡竹葉、滑石粉、茯苓、澤瀉利濕濁以通降前陰。本病例為脾胃不足，氣機不調(diào)，濕熱為患。本有津液輸布不均，再有健脾通調(diào)的藥物運用，濕濁祛除，陰津更顯不足，故宜瓜蔞、麥冬以填津之不足，且補津不膩。

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收稿日期：2015-04-08；修回日期：2015-09-06