高立珍 孟彪

【摘 要】 趙和平教授認(rèn)為，骨關(guān)節(jié)炎的病機(jī)以肝腎精血虧虛為本，風(fēng)、寒、濕、熱、痰、瘀等邪為標(biāo)，臨床常從腎精虧虛、肝腎虧虛、氣血兩虛、寒濕痹阻、濕熱阻絡(luò)、瘀血痹阻等6種證型進(jìn)行辨治，并常輔以外治法治療骨關(guān)節(jié)炎，取得了較好的效果。

【關(guān)鍵詞】 骨關(guān)節(jié)炎；辨證治療；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；中醫(yī)師；趙和平

doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2015.07.013

趙和平教授為湖北省名中醫(yī)，湖北中醫(yī)藥大學(xué)教授，碩士研究生導(dǎo)師，從事風(fēng)濕病研究三十余載，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。

骨關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis，OA）又稱退行性關(guān)節(jié)病、軟骨骨化性關(guān)節(jié)炎、增生性骨關(guān)節(jié)病，是一種以關(guān)節(jié)軟骨的變性、破壞及骨質(zhì)增生為特征的慢性關(guān)節(jié)病[1]，主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限和關(guān)節(jié)畸形。流行病學(xué)調(diào)查資料顯示，北京老年女性膝關(guān)節(jié)放射學(xué)OA患病率高達(dá)46.5%，臨床患病率為15.4%；北京老年男性膝關(guān)節(jié)放射學(xué)OA患病率和臨床患病率分別為27%、7.1%[2]。本病屬中醫(yī)學(xué)“痹證”“骨痹”范疇[3]。趙和平教授認(rèn)為，本病多屬本虛標(biāo)實(shí)，以肝腎精血虧虛為本，風(fēng)、寒、濕、熱、痰、瘀等邪為標(biāo)。筆者跟師學(xué)習(xí)多年，受益良多，現(xiàn)將其辨治經(jīng)驗(yàn)簡(jiǎn)介如下。

1 病因病機(jī)

趙和平教授認(rèn)為，本病的發(fā)生與腎精虧虛、肝血不足有關(guān)，因“腎主骨生髓”，腎虛骨失所養(yǎng)，則骨易變脆增生；肝藏血而主筋，肝血不足，筋失所養(yǎng)，則關(guān)節(jié)屈伸不利。肝腎虧虛，筋骨失養(yǎng)，是本病發(fā)生的基礎(chǔ)。在此基礎(chǔ)上，再加上過度勞損或外力損傷或感受風(fēng)寒濕邪，內(nèi)外合邪，則易致本病發(fā)作。

2 辨證論治

2.1 腎精虧虛證 癥見腰膝酸軟，關(guān)節(jié)疼痛無力，下蹲困難，久立久行則疼痛加重，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)弱。治宜補(bǔ)腎益精，強(qiáng)筋壯骨。方用補(bǔ)腎蠲痹散加味。藥用鹿茸6 g、鱉甲15 g，研面沖服或水煎服。頸項(xiàng)疼痛者，加葛根30 g、羌活10 g；上肢疼痛者，加桂枝15 g、姜黃20 g；腰痛甚者，加杜仲、川續(xù)斷各20 g；膝關(guān)節(jié)痛者，加伸筋草、透骨草、鹿銜草各30 g，懷牛膝15 g；足跟痛者，加獨(dú)活15 g、細(xì)辛8 g；肢體麻木者，加穿破石、雞血藤各30 g。

按語：腎虛為本病的最基本病機(jī)，補(bǔ)腎為基本大法，補(bǔ)腎蠲痹散是趙和平教授長(zhǎng)期臨床實(shí)踐總結(jié)出的經(jīng)驗(yàn)方，方中鹿茸壯腎陽，益精血，強(qiáng)筋骨[4]；鱉甲滋補(bǔ)腎陰，強(qiáng)壯筋骨。二藥俱為血肉有情之品，兩者相伍，可陰陽并補(bǔ)，正合本病腎虛的病機(jī)。如采用黃酒送服，常能提高療效。臨床上可根據(jù)偏陰虛、偏陽虛調(diào)整兩藥的配伍比例，并可根據(jù)患病部位的不同而隨證加減。

2.2 肝腎虧虛證 癥見膝、腰、髖等關(guān)節(jié)疼痛，痛處多固定不移，每于活動(dòng)后加重，關(guān)節(jié)僵硬屈伸不利，活動(dòng)時(shí)關(guān)節(jié)有喀喇聲，嚴(yán)重者可見關(guān)節(jié)變形，甚則筋肉萎縮，舌質(zhì)淡，或有瘀斑、瘀點(diǎn)，苔白或白膩，脈沉細(xì)。治宜補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)筋健骨。方用獨(dú)活寄生湯加減。藥用獨(dú)活30 g、桑寄生30 g、杜仲20 g、懷牛膝15 g、細(xì)辛6 g、秦艽15 g、茯苓10 g、肉桂10 g、防風(fēng)10 g、川芎10 g、紅參10 g、甘草10 g、當(dāng)歸10 g、白芍15 g、熟地黃20 g。濕重者，可去熟地黃，加薏苡仁30 g、防己10 g；陰虛有熱者，加知母、黃柏各10 g；疼痛較劇者，加制川烏、制草烏各6 g。

按語：腎主骨，肝主筋，肝腎同源，故治療亦須肝腎同治，強(qiáng)筋壯骨，才能相得益彰。獨(dú)活寄生湯肝腎并補(bǔ)，氣血并調(diào)，獨(dú)活、桑寄生為方中主藥，用量宜大不宜小，此為取效之關(guān)鍵。

2.3 氣血兩虛證 癥見關(guān)節(jié)酸痛無力，屈伸不利，時(shí)輕時(shí)重，活動(dòng)后更為明顯，或伴肢體麻木，形體虛弱，面色少華，汗出，肢冷，時(shí)感心悸，納呆，小便頻，大便溏，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)或沉虛而緩。治宜補(bǔ)益氣血，通絡(luò)止痛。方用八珍五藤湯[5]（趙和平經(jīng)驗(yàn)方）加減。藥用黃芪30 g、黨參30 g、白術(shù)30 g、茯苓15 g、炙甘草10 g、熟地黃30 g、當(dāng)歸15 g、川芎10 g、白芍15 g、雞血藤30 g、絡(luò)石藤15 g、夜交藤30 g、海風(fēng)藤30 g、青風(fēng)藤15 g。脾虛體胖者，加蒼術(shù)15 g、薏苡仁30 g；腎精虧虛者，加服補(bǔ)腎蠲痹散，每晚服5 g；腎陽虛者，加淫羊藿30 g、骨碎補(bǔ)20 g；腎陰虛者，加石斛30 g、山茱萸15 g。

按語：氣血兩虛者，非八珍湯不能勝任；經(jīng)絡(luò)不通者，五藤有其優(yōu)勢(shì)。老齡階段，除氣血兩虛外，肝腎往往亦存在不足，故常加用補(bǔ)腎填精之品共奏益氣養(yǎng)血，通經(jīng)活絡(luò)，補(bǔ)腎壯骨之功。

2.4 寒濕痹阻證 癥見關(guān)節(jié)冷痛，觸之涼，遇熱減輕，受涼加重，下蹲困難，久立久行則疼痛加重，舌質(zhì)淡紅，苔白，脈沉細(xì)或沉緊。治宜溫陽散寒，祛風(fēng)除濕。方用二仙蠲痹湯加減[6]。藥用淫羊藿20 g、仙茅10 g、狗脊20 g、杜仲30 g、桂枝10 g、制附子10 g、羌活15 g、獨(dú)活15 g、防風(fēng)10 g、川芎10 g、當(dāng)歸15 g、雞血藤30 g、絡(luò)石藤20 g、砂仁10 g、白豆蔻10 g。關(guān)節(jié)腫脹者，加白芥子10 g、僵蠶10 g；關(guān)節(jié)痛甚者，加制川烏9 g、細(xì)辛6 g、蜈蚣1條；關(guān)節(jié)僵硬者，加僵蠶10 g、蜂房10 g。

按語：據(jù)臨床所見，寒濕痹阻證多見于素體腎陽虛衰者，故趙和平教授認(rèn)為，溫補(bǔ)腎陽乃治本之舉，祛風(fēng)散寒除濕僅治標(biāo)！故在應(yīng)用散寒除濕藥物的同時(shí)，常配以仙茅、淫羊藿、杜仲、狗脊、制附子溫腎助陽之品。

2.5 濕熱阻絡(luò)證 癥見膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛，拒按，局部觸之灼熱，運(yùn)動(dòng)后加重，或有積液（浮髕試驗(yàn)陽性），周身困重乏力，關(guān)節(jié)沉重酸脹，有膠著感，或伴發(fā)熱，口渴，煩躁；或伴腰膝酸軟，四肢乏力，大便干結(jié)或粘而不利，小便赤，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)或濡數(shù)。治宜清熱解毒，利濕通絡(luò)。方用四妙散加味。藥用蒼術(shù)15 g、黃柏12 g、薏苡仁30 g、川牛膝20 g、青風(fēng)藤30 g、忍冬藤30 g、紅藤30 g、土茯苓30 g、腫節(jié)風(fēng)15 g、穿破石30 g。膝關(guān)節(jié)積液者，加貓爪草20 g、貓眼草10 g；脾虛納差者，加谷芽、麥芽各15 g；關(guān)節(jié)腫熱痛甚者，加用金黃散蜜調(diào)，外敷，12 h后取下，每日1次。濕熱證減輕后酌加補(bǔ)益肝腎之品。

按語：本證多見于素體濕熱偏盛，形體肥胖者，濕性趨下，易形成關(guān)節(jié)腫脹，甚者出現(xiàn)關(guān)節(jié)腔積液，病情往往纏綿難愈，如采取抽液，積液往往會(huì)在數(shù)日內(nèi)即會(huì)再發(fā)。本方清熱利濕作用較強(qiáng)，輔以金黃散外治常能提高療效。

2.6 瘀血痹阻證 癥見痹痛日久，關(guān)節(jié)刺痛，掣痛，疼痛劇烈，痛處拒按，痛有定處，或兼麻木，關(guān)節(jié)屈伸不利，甚則關(guān)節(jié)僵硬變形，關(guān)節(jié)周圍呈暗瘀色，舌質(zhì)紫暗，或有瘀斑瘀點(diǎn)，脈細(xì)澀。治宜活血化瘀，通絡(luò)止痛。方用活絡(luò)效靈丹加味。藥用丹參30 g、當(dāng)歸15 g、乳香10 g、沒藥10 g、三七粉（沖服）10 g。頸痛者，加葛根30 g、威靈仙20 g；腰痛者，加杜仲30 g、生白術(shù)30 g；膝關(guān)節(jié)痛者，加川牛膝15 g、鹿銜草30 g、獨(dú)活30 g；足跟痛者，加兩頭尖12 g、鉆地風(fēng)15 g；血瘀較甚者，加土鱉蟲10 g、蘇木10 g；痛甚者，加服炙馬錢子粉0.3 g。

按語：本證病機(jī)關(guān)鍵是血瘀，或?yàn)橥鈧拢驗(yàn)椴【盟?，治?dāng)以活血化瘀止痛為大法。但患者多存在肝腎不足，臨床可隨證加淫羊藿、骨碎補(bǔ)、枸杞子、鹿銜草等補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、祛風(fēng)濕之品，亦可佐以少量引經(jīng)藥，直達(dá)病所，?？商岣?/p>

療效。

3 外治法

3.1 熏洗療法 生川烏、生草烏、威靈仙、雞血藤、青風(fēng)藤、木瓜、老鸛草、伸筋草各30 g，用紗布包裹后放入水煎煮，沸騰10 min左右，趁熱熏蒸洗浴患處，并輕輕按揉。每日1～2次，每次30 min，每劑可用3 d。 （下轉(zhuǎn)第51頁）

（上接第48頁）

3.2 五虎定痛膏（趙和平經(jīng)驗(yàn)方）外貼 取生馬錢子、生川烏、生草烏各50 g，生半夏、生天南星、延胡索、三七、威靈仙、川芎、赤芍、當(dāng)歸、羌活、獨(dú)活、秦艽、徐長(zhǎng)卿、骨碎補(bǔ)、紅藤、豬蹄甲各30 g，生乳香、生沒藥、冰片、樟腦各15 g。將上藥先硬后軟依次下藥，用香油炸成枯黃色，去渣，再熬至滴水成珠，下黃丹收膏，待其稍涼，加入冰片、樟腦，攪勻，入涼水中去火毒，用時(shí)加熱化開，攤于膏藥貼上即成。用法：頸椎病貼大椎穴，腰椎骨質(zhì)增生癥貼命門穴或壓痛點(diǎn)，膝OA膝蓋兩側(cè)各貼1貼（內(nèi)膝眼穴，外犢鼻穴）。足跟痛者貼于痛處。

趙和平教授認(rèn)為，口服湯劑與外治法各有所長(zhǎng)，湯劑辨證用藥，長(zhǎng)于調(diào)理臟腑功能，起到補(bǔ)肝腎、益氣血、通絡(luò)定痛之功；外治法直接作用于患處，起效較速，雖用大量有毒之品，但不經(jīng)過肝腎代謝，故安全可靠。內(nèi)外結(jié)合，多可提高療效，縮短病程。此外，待癥狀緩解后，趙和平教授常囑患者堅(jiān)持服用補(bǔ)腎通絡(luò)丸[7]等滋補(bǔ)肝腎的藥物1～3個(gè)月，并注意保暖，減少負(fù)重，如此則很少有復(fù)發(fā)者。

4 參考文獻(xiàn)

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[2] 管劍龍，韓星海.中國骨關(guān)節(jié)炎十年[M].上海：第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，2006：1.

[3] 余慶陽，黃巍.膝骨關(guān)節(jié)炎從痹論治的病因與證候探討[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2015，4（3）：40-43.

[4] 國家藥典委員會(huì).中華人民共和國藥典（2000年

版）[M].北京：化學(xué)工業(yè)出版社，2000：264.

[5] 孟彪，高立珍，趙和平.趙和平治療風(fēng)濕病經(jīng)驗(yàn)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2013：97.

[6] 高立珍，孟彪.趙和平辨治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎八法[J].陜西中醫(yī)，2011，32（10）：1363-1364.

[7] 高立珍，孟彪.補(bǔ)腎通絡(luò)丸治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎50例臨床觀察[J].中醫(yī)雜志，2010，51（3）：233-235.

收稿日期：2015-05-30；修回日期：2015-07-01