林瀚洋等

【摘 要】 針刀療法融合中西醫(yī)之長(zhǎng)，在臨床治療膝骨關(guān)節(jié)炎方面獲得了滿意的療效。文章綜述針刀治療膝骨關(guān)節(jié)炎的機(jī)理和臨床應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 骨關(guān)節(jié)炎，膝；針刀；綜述

doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2015.07.019

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是一種以關(guān)節(jié)軟骨的變性和丟失及關(guān)節(jié)邊緣和軟骨下骨骨質(zhì)增生為特征的慢性退行性關(guān)節(jié)病[1]，其病因及發(fā)病機(jī)制至今尚不十分明確。KOA的病理特點(diǎn)包括關(guān)節(jié)軟骨變性破壞、軟骨下骨硬化或囊性變、關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生、滑膜增生、關(guān)節(jié)囊攣縮、韌帶松弛或攣縮、肌肉萎縮無(wú)力等。以中老年患者多見(jiàn)，女性多于男性，60歲以上的人群中患病率約37%，致殘率可高達(dá)53%[2]。針刀療法作為一門新的中醫(yī)微創(chuàng)操作技術(shù)，近些年在KOA的臨床運(yùn)用方面取得了滿意的療效?，F(xiàn)就小針刀治療KOA的研究進(jìn)展綜述如下。

1 針刀治療KOA的機(jī)理

1.1 消除異常應(yīng)力 膝關(guān)節(jié)的力學(xué)平衡受到破壞，引起膝關(guān)節(jié)及其周圍組織的失代償，產(chǎn)生炎癥滲出、粘連、攣縮，使膝關(guān)節(jié)內(nèi)部產(chǎn)生高應(yīng)力點(diǎn)，加速關(guān)節(jié)軟骨的退行性改變，最終形成骨刺、骨節(jié)錯(cuò)位及關(guān)節(jié)間隙變窄[3]；而關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的改變亦會(huì)刺激致炎細(xì)胞因子和蛋白酶的產(chǎn)生，加速關(guān)節(jié)軟骨的破

壞[4]，形成惡性循環(huán)。針刀療法通過(guò)松解剝離局部軟組織的攣縮、粘連等病理狀態(tài)，解除神經(jīng)血管的壓迫和局部的異常應(yīng)力點(diǎn)，使膝關(guān)節(jié)的張力性疼痛得到緩解，有利于恢復(fù)關(guān)節(jié)軟組織的剛度和彈性變形能力[5]，同時(shí)降低患者對(duì)患膝疼痛的恐懼感，平衡雙側(cè)膝關(guān)節(jié)的使用頻率及強(qiáng)度，增加患側(cè)的良性應(yīng)力刺激，減少健側(cè)的過(guò)度應(yīng)力刺激，最終恢復(fù)膝關(guān)節(jié)內(nèi)部的力平衡。

1.2 降低關(guān)節(jié)骨內(nèi)高壓 骨內(nèi)高壓是KOA發(fā)病過(guò)程中重要的一環(huán)，當(dāng)骨內(nèi)靜脈回流受阻，血液反流入髓腔內(nèi)，酸性代謝產(chǎn)物堆積，使骨內(nèi)毛細(xì)血管持續(xù)擴(kuò)張，滲出增加，加之骨內(nèi)血管活性反應(yīng)降低，骨內(nèi)壓力增加[6]。骨內(nèi)高壓的持續(xù)狀態(tài)會(huì)減少動(dòng)脈灌注，影響軟骨組織的營(yíng)養(yǎng)供給，加速軟骨組織的退行性變[7]，最終影響KOA的病程進(jìn)展。針刀的局部松解、減壓術(shù)[8]可以直接達(dá)到病所，通過(guò)放出骨內(nèi)的淤血，改善骨內(nèi)微循環(huán)，降低骨內(nèi)高壓狀態(tài)，同時(shí)有利于修復(fù)損傷的組織，對(duì)中醫(yī)“瘀血不去，新血不生”的理論提供臨床驗(yàn)證。

1.3 松解軟組織 長(zhǎng)期反復(fù)的膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)或參與旋鎖機(jī)制的肌肉強(qiáng)直收縮，造成膝關(guān)節(jié)旋鎖結(jié)構(gòu)的疲勞、失穩(wěn)、代償性的增生肥厚，炎癥介質(zhì)滲出，產(chǎn)生關(guān)節(jié)的慢性炎癥損傷，形成局部軟組織的結(jié)節(jié)條索或包塊壓迫神經(jīng)血管，繼而引起軟組織粘連、瘢痕、攣縮甚至變性[9]，關(guān)節(jié)面應(yīng)力平衡受到破壞，導(dǎo)致KOA的發(fā)生。針刀療法通過(guò)對(duì)膝關(guān)節(jié)周圍粘連、攣縮組織的松解作用，解除神經(jīng)末梢和血管受到的壓迫，改善局部血液循環(huán)[10]，同時(shí)還能夠改善和恢復(fù)關(guān)節(jié)周圍軟組織的彈性和剛度[11]，從而恢復(fù)關(guān)節(jié)的力學(xué)平衡，達(dá)到緩解局部癥狀的目的。

1.4 緩解炎癥反應(yīng) KOA的炎癥反應(yīng)影響著整個(gè)疾病過(guò)程，膝關(guān)節(jié)在細(xì)胞因子的作用下，關(guān)節(jié)滑膜、軟骨及基質(zhì)發(fā)生免疫反應(yīng)，引發(fā)關(guān)節(jié)腫痛和影響骨代謝等，甚至?xí)又貙?duì)軟骨的損害[12]。使用針刀松解、剝離膝關(guān)節(jié)周圍病灶，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的正常受力線和力學(xué)平衡，降低患者關(guān)節(jié)液中的一氧化氮（NO）和細(xì)胞因子水平，抑制軟骨細(xì)胞外基質(zhì)的降解，關(guān)節(jié)滑液中的炎性細(xì)胞因子水平亦隨之下降，從而改善KOA的臨床癥狀[13]。

1.5 針刺效應(yīng) 傳統(tǒng)的針灸療法具有疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)暢氣血的作用，且現(xiàn)代研究表明，針灸療法可以調(diào)節(jié)膝關(guān)節(jié)內(nèi)的細(xì)胞因子水平，通過(guò)針刺作用改善膝關(guān)節(jié)的炎癥和腫痛情況[14]。針刀與針灸針有相似的外形，故在治療過(guò)程中其與針刺一樣有得氣之功，但小針刀針身遠(yuǎn)大于針灸針，在治療時(shí)的得氣之針感比針灸更強(qiáng)，相關(guān)研究也表明了針刀操作時(shí)患者能感覺(jué)到比針刺更強(qiáng)的刺激，從而取得更為顯著的針刺效果。另外，針刀還通過(guò)抑制外周致炎物質(zhì)的產(chǎn)生，及促進(jìn)中樞鎮(zhèn)痛物質(zhì)的釋放，從而提高痛閾、緩解疼痛[10]，進(jìn)而改善KOA的癥狀，達(dá)到延緩疾病發(fā)展進(jìn)程甚至治愈疾病的目的。

2 針刀治療KOA的臨床應(yīng)用

2.1 單純針刀療法 針刀醫(yī)學(xué)經(jīng)過(guò)30余年的臨床應(yīng)用發(fā)展，逐步形成自己獨(dú)特的理論系統(tǒng)及操作方法。除了對(duì)腧穴的刺激強(qiáng)度遠(yuǎn)大于針灸，針刀還能夠通過(guò)調(diào)節(jié)中樞的內(nèi)源性阿片肽系統(tǒng)，起到直接鎮(zhèn)痛的作用[15]；同時(shí)像手術(shù)刀一樣對(duì)病變組織進(jìn)行松解粘連，降低關(guān)節(jié)囊內(nèi)高壓，二者綜合起到治療作用。黃移生等[16]采用針刀松解術(shù)治療KOA患者89例，總有效率達(dá)91.03%。朱峻松等[17]采用五指定位法針刀松解術(shù)治療KOA，能夠顯著升高KOA患者血漿中的SOD活性，同時(shí)顯著降低關(guān)節(jié)內(nèi)的NO及腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平，不僅能快速、準(zhǔn)確地對(duì)膝關(guān)節(jié)前、內(nèi)及外側(cè)主要關(guān)鍵病變部位進(jìn)行體表定位，且顯著減輕KOA患者的疼痛，改善患者的臨床癥狀和體征。

2.2 針刀配合手法 針刀對(duì)病灶進(jìn)行有效松解之后，運(yùn)用手法緩解膝周肌肉緊張度，使得髕周的軟組織得到充分松解，進(jìn)而改善局部循環(huán)；同時(shí)，相關(guān)研究表明，手法還能夠降低膝關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞的凋亡率，為軟骨結(jié)構(gòu)的修復(fù)提供有利的環(huán)境[18]。姚振江等[19]以針刀結(jié)合手法治療KOA患者50例，總有效率達(dá)98%。周忠良等[20]對(duì)41例KOA患者采用針刀松解聯(lián)合手法調(diào)整肌力平衡治療后，發(fā)現(xiàn)針刀配合手法能夠破壞病灶的粘連狀態(tài)，改善局部的微循環(huán)并促進(jìn)局部炎性因子的吸收，有效減輕KOA癥狀。而且針刀配合肌力平衡手法在緩解關(guān)節(jié)僵硬及改善關(guān)節(jié)功能方面優(yōu)于單純針刀治療[21]。

2.3 針刀配合針灸 針刀配合針灸治療KOA，可加強(qiáng)調(diào)暢氣血、疏通經(jīng)絡(luò)的作用，且針灸治療能夠有效降低基質(zhì)金屬蛋白酶-3、白細(xì)胞介素-1β和TNF-α以及轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β的表達(dá)水平，發(fā)揮治療KOA的作用[22]。宋素艷等[23]將針刀配合針灸治療KOA與單純針灸治療KOA進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)前者具有治愈率高、見(jiàn)效快、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)。馬愛(ài)艷[24]用溫針灸配合針刀治療KOA患者

66例，總有效率達(dá)96%。此外，在針刀松解治療的基礎(chǔ)上，根據(jù)KOA的證候分型，辨證選穴配合針灸是有效、可行的治療方法[25]。

2.4 針刀配合運(yùn)動(dòng)療法 膝關(guān)節(jié)周圍的肌肉、韌帶是有效維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定的緩沖裝置，膝周軟組織的生物力學(xué)異常與KOA發(fā)病過(guò)程密切相關(guān)，關(guān)節(jié)周圍的肌力下降會(huì)影響膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，加速關(guān)節(jié)的損傷，加上膝關(guān)節(jié)的炎癥反應(yīng)，又會(huì)促使KOA的發(fā)生、發(fā)展[26]；而相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，適度的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練不僅能夠使嚴(yán)重KOA的患病風(fēng)險(xiǎn)顯著下降，還有利于膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[27-28]。魏緒強(qiáng)等[29]采用針刀整體松解術(shù)配合運(yùn)動(dòng)療法治療KOA患者30例，明顯改善膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)功能，有效緩解疼痛，總有效率達(dá)96.67%。萬(wàn)全慶等[30]將90例KOA患者隨機(jī)分成針刀組、運(yùn)動(dòng)組和針刀結(jié)合運(yùn)動(dòng)組，每組30例，治療2個(gè)月后，Lequesne評(píng)分顯示，針刀結(jié)合運(yùn)動(dòng)組的療效優(yōu)于運(yùn)動(dòng)組，運(yùn)動(dòng)組優(yōu)于針刀組。

2.5 針刀結(jié)合中藥 針刀配合中藥治療KOA，是把膝關(guān)節(jié)看成一個(gè)整體，從患者的病因、病理狀態(tài)出發(fā)，加強(qiáng)其調(diào)暢氣血、疏通經(jīng)絡(luò)、消除痹痛的功效，達(dá)到改善膝關(guān)節(jié)功能的作用，體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)的整體觀念。張曉峰等[31]觀察針刀結(jié)合中藥離子導(dǎo)入治療KOA患者80例，總有效率達(dá)98.75%。單赤軍[32]

采用針刀配合中藥熏洗治療KOA患者120例，總有效率達(dá)98.33%。龔龍等[33]從中醫(yī)整體出發(fā)，以針刀配合獨(dú)活寄生湯內(nèi)服治療KOA患者60例，達(dá)到了標(biāo)本兼治的目的，優(yōu)良率為83.33%，能有效緩解關(guān)節(jié)腫痛等臨床癥狀。

2.6 針刀配合其他療法 中西醫(yī)結(jié)合衍生的多種治療KOA的方法，體現(xiàn)中醫(yī)“求同存異”的哲學(xué)思想，各種療法綜合能夠達(dá)到相互取長(zhǎng)補(bǔ)短的作用。余志勇等[34]分析發(fā)現(xiàn)，在關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉的同時(shí)，結(jié)合痛點(diǎn)針刀松解治療KOA，可使軟組織張力減小，恢復(fù)膝周結(jié)構(gòu)力學(xué)平衡；且相關(guān)研究表明，針刀聯(lián)合玻璃酸鈉關(guān)節(jié)內(nèi)注射治療KOA的短期療效優(yōu)于單純玻璃酸鈉[35]。尹維祥等[36]對(duì)60例KOA患者行針刀閉合性松解術(shù)，并在術(shù)后第3天開(kāi)始配合火針治療，治療3個(gè)月后，臨床治愈32例，顯效22例，有效6例，無(wú)效0例，總有效率達(dá)100%。李衷等[37]采用小針刀配合壯醫(yī)熱熨療法治療KOA患者30例，總有效率高達(dá)96.67%。張繼和等[38]將148例KOA患者隨機(jī)分成治療組75例和對(duì)照組73例，治療組給予小針刀配合關(guān)節(jié)沖洗治療，對(duì)照組給予扶他林局部外涂配合口服美洛昔康片，治療6周后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，治療組總有效率為96.00%，對(duì)照組總有效率為89.05%。康娟等[39]觀察發(fā)現(xiàn)，針刀配合蠟療治療KOA比單純針刀治療更能使患者的癥狀、體征得到明顯的改善。

3 小 結(jié)

針刀療法是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的解剖學(xué)、生物信息學(xué)、生物力學(xué)、病理生理學(xué)和動(dòng)態(tài)平衡學(xué)說(shuō)等理論所形成的一種中醫(yī)微創(chuàng)療法。其在KOA的治療中有著確切的療效，且簡(jiǎn)便易行、費(fèi)用低廉、副作用少。但是也要清楚地認(rèn)識(shí)到針刀療法臨床運(yùn)用上存在的局限。筆者總結(jié)近年來(lái)發(fā)表的文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)以下幾點(diǎn)不足：①針刀療法的臨床基礎(chǔ)研究有待完善；②針刀療法及其復(fù)合療法在治療KOA機(jī)理方面的實(shí)驗(yàn)研究較少，針刀治療對(duì)細(xì)胞因子水平的影響途徑尚不明確；③對(duì)于KOA針刀的治療術(shù)式及復(fù)合療法的選擇依據(jù)尚無(wú)明確的適應(yīng)證規(guī)定；④治療后的療效評(píng)估暫無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，很多文獻(xiàn)在療效數(shù)據(jù)分析上存在差異?？傊?，現(xiàn)階段對(duì)于KOA的針刀療法的選擇性雖然很多，但各有其不足。在以后的實(shí)驗(yàn)過(guò)程中，進(jìn)一步研究、解決上述問(wèn)題將是努力的目標(biāo)，期待為臨床采用針刀治療KOA提供更好的理論依據(jù)。

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收稿日期：2015-03-18；修回日期：2015-05-10