王禹 姚嘯生

【摘 要】 目前，骨關(guān)節(jié)炎治療方法可歸納為非藥物治療、藥物治療和手術(shù)治療3個(gè)方面，其中以非藥物治療中的運(yùn)動(dòng)療法為重點(diǎn)。肌力訓(xùn)練可有效提高肌肉的肌力和耐力，緩解疼痛癥狀和改善膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能，臨床應(yīng)用廣泛。文章對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎的診療、肌力訓(xùn)練作用機(jī)理和方式進(jìn)行總結(jié)。

【關(guān)鍵詞】 骨關(guān)節(jié)炎，膝；肌力訓(xùn)練；綜述

doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2015.07.021

骨關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis，OA）是一種以關(guān)節(jié)軟骨的變性、破壞、骨質(zhì)增生和滑膜炎癥為特點(diǎn)的慢性退行性關(guān)節(jié)病，屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇。OA可以分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類，原發(fā)性O(shè)A的發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能與遺傳、環(huán)境、年齡、肥胖等全身性因素有關(guān)；退行性病變是繼發(fā)性O(shè)A的直接原因，主要與關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)改變、關(guān)節(jié)炎癥、骨與軟骨代謝等局部因素有關(guān)[1-2]。另外，現(xiàn)代生物學(xué)研究表明，細(xì)胞因子、生長因子、免疫因素等都與OA的發(fā)病相關(guān)聯(lián)，其中白細(xì)胞介素-1、腫瘤壞死因子-α等滑膜分泌的細(xì)胞因子對(duì)金屬蛋白酶和其他蛋白水解酶的合成起著重要的調(diào)節(jié)作用，而金屬蛋白酶和蛋白水解酶是加速軟骨基質(zhì)分解代謝的重要因素[2-3]。中醫(yī)理論認(rèn)為，腎主骨，肝主筋，脾主肌肉、四肢，肝脾腎虧虛，外感風(fēng)寒濕邪，氣滯血瘀痰凝而痹阻經(jīng)絡(luò)，以致“本虛標(biāo)實(shí)”之證。而臨床中以膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）最為常見，本文對(duì)KOA相關(guān)問題進(jìn)行綜述。

1 診療概述

1.1 診 斷 目前，OA的診斷標(biāo)準(zhǔn)多采用美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1995年制定的KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)：①近1個(gè)月大多數(shù)時(shí)間有膝痛；②有骨摩擦音或關(guān)節(jié)活動(dòng)響聲；③晨僵時(shí)間≤30 min；④年齡 > 40歲；⑤有膝關(guān)節(jié)骨性膨大。臨床標(biāo)準(zhǔn)：最少存在①+②+③+④條或①+②+③+⑤條或①+④+⑤條即可診斷KOA。臨床加放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：①近1個(gè)月大多數(shù)時(shí)間有膝痛；②X線示關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成；③關(guān)節(jié)液（至少2次）清亮、黏稠、WBC < 2000·mm-3；④晨僵時(shí)間≤30 min；⑤年齡≥40歲；⑥有膝關(guān)節(jié)骨性膨大。最少存在①+②條或①+③+⑤+⑥條或①+④+⑤+⑥條即可診斷KOA。影像學(xué)表現(xiàn)分為4級(jí)：0級(jí)，顯著性可疑的小骨贅；Ⅰ級(jí)，明確的骨贅，但關(guān)節(jié)間隙沒有損壞；Ⅱ級(jí)，關(guān)節(jié)間隙中等程度減??；

Ⅲ級(jí)，關(guān)節(jié)間隙明顯減小，伴軟骨下骨硬化。研究表明，骨贅形成并不能提示膝關(guān)節(jié)將出現(xiàn)其他結(jié)構(gòu)性改變，而臨床癥狀與影像學(xué)表現(xiàn)一致性較低，僅30%具有X線表現(xiàn)的患者主訴關(guān)節(jié)疼痛[1]。

X線有明顯診斷依據(jù)時(shí)則病情已不可逆，而反映OA早期變化的重要手段是核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI），其較早地顯示關(guān)節(jié)軟骨及軟骨下骨的變化，這對(duì)KOA的早診斷、早治療有重要意義。

1.2 治 療 目前，KOA的治療原則是解除疼痛、維持或改善功能以及保護(hù)關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，治療方法可歸納為非藥物治療、藥物治療和手術(shù)治療3個(gè)方面。其中手術(shù)治療主要適用于關(guān)節(jié)癥狀較重者，以關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)、截骨矯形術(shù)和人工關(guān)節(jié)置換術(shù)為主；藥物治療是非藥物治療的補(bǔ)充，主要治療藥物包括非甾體類抗炎藥，軟骨保護(hù)劑[4-5]以及補(bǔ)肝益腎健脾、行氣活血化瘀、舒筋活絡(luò)、祛風(fēng)除濕、散寒止痛為主的中藥湯劑和外用制劑；非藥物治療是緩解疼痛、改善功能的重要手段，治療效果中物理療法和運(yùn)動(dòng)療法尤為突出。值得一提的是，運(yùn)動(dòng)療法中的肌力訓(xùn)練，尤其是股四頭肌肌力訓(xùn)練，可有效提高肌肉的肌力和耐力、緩解疼痛癥狀和改善膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能[6-10]，并對(duì)早期KOA表現(xiàn)的屈伸膝肌群的關(guān)節(jié)源性肌肉軟弱有明確改善[11]。

2 肌力訓(xùn)練作用機(jī)理

肌力訓(xùn)練對(duì)KOA的作用機(jī)理尚未完全闡明，目前臨床研究發(fā)現(xiàn)其作用機(jī)理主要包括以下幾點(diǎn)：①關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)，尤其是股四頭肌規(guī)律性收縮與松弛，可促進(jìn)滑液進(jìn)出關(guān)節(jié)軟骨，改善軟骨的新陳代謝，阻止或延緩軟骨進(jìn)一步退行性改變；②關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)可加強(qiáng)局部血液循環(huán)，促進(jìn)靜脈和淋巴回流，有利于關(guān)節(jié)腫脹和炎癥的消退；③運(yùn)動(dòng)可刺激軟骨細(xì)胞，促進(jìn)膠原和氨糖的合成，預(yù)防滑膜粘連和血管翳的形成，從而增大關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能；④肌力訓(xùn)練可激活抑制疼痛的β-內(nèi)啡呔系統(tǒng)，從而減輕疼痛癥狀；⑤肌力訓(xùn)練可緩解肌蛋白的高速降解，延緩或阻止肌肉萎縮，提高受損的關(guān)節(jié)囊、肌腱、韌帶等關(guān)節(jié)周圍組織的強(qiáng)度，減弱關(guān)節(jié)的沖擊負(fù)荷、增加關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，從而改善機(jī)械性危險(xiǎn)因素，防止KOA的發(fā)生和發(fā)展；⑥由于關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限，導(dǎo)致肌肉廢用性萎縮以及保護(hù)性抑制反應(yīng)，肌力訓(xùn)練可以阻止其進(jìn)展[7-8]；⑦通過訓(xùn)練刺激人體組織的各種感受器，增強(qiáng)“本體感覺”，激活和募集最大數(shù)量的運(yùn)動(dòng)單位參與活動(dòng)，同時(shí)激發(fā)其潛力來促進(jìn)神經(jīng)肌肉的恢復(fù)[12]。

3 肌力訓(xùn)練方式

3.1 等長肌力訓(xùn)練 等長肌力訓(xùn)練又稱靜力性肌力訓(xùn)練，是指肢體固定于一定角度，肌肉收縮時(shí)肌纖維長度不變，但肌張力增加，不產(chǎn)生關(guān)節(jié)活動(dòng)。由于等長訓(xùn)練不需要關(guān)節(jié)活動(dòng)，因此主要適用于高齡、股四頭肌肌力較弱或關(guān)節(jié)腫脹、積液以及疼痛明顯的患者[13]。此外，等長肌力練習(xí)也沒有等張或等速訓(xùn)練造成關(guān)節(jié)面磨損的風(fēng)險(xiǎn)。何本祥等[14]探討股四頭肌等長收縮練習(xí)治療KOA的臨床療效，證明股四頭肌等長收縮練習(xí)具有明顯的緩解癥狀、改善關(guān)節(jié)功能、增強(qiáng)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及股四頭肌肌力的作用。李放等[15]應(yīng)用多點(diǎn)間歇等長肌力訓(xùn)練證實(shí)其可使患者膝關(guān)節(jié)功能性能力明顯提高。

3.2 等張肌力訓(xùn)練 等張肌力訓(xùn)練又稱為動(dòng)力性肌力訓(xùn)練，是指訓(xùn)練中阻力恒定，肌肉收縮使肌纖維長度改變，肌肉張力隨杠桿作用而有所改變并產(chǎn)生關(guān)節(jié)活動(dòng)。有研究證實(shí)，等張訓(xùn)練對(duì)疼痛的緩解效果最好，但不適用于KOA急性期疼痛或關(guān)節(jié)內(nèi)損傷的患者[16]。隨著急性期炎癥的消退，等張訓(xùn)練可進(jìn)一步展開，從而提高療效。倪國新[17]在股四頭肌等長訓(xùn)練緩解急性期疼痛后，應(yīng)用等張肌力訓(xùn)練，取得一定療效。

3.3 等速肌力訓(xùn)練 等速肌力訓(xùn)練主要包括等速向心、等速離心及等速短弧肌力訓(xùn)練等方式，主要適用于KOA早期及存在疼痛癥狀患者。等速肌力訓(xùn)練具有高效、安全、適應(yīng)性強(qiáng)等特點(diǎn)，原因如下：在順應(yīng)性阻力基礎(chǔ)上，使肌肉在整個(gè)活動(dòng)范圍內(nèi)始終承受最大負(fù)荷，從而提高訓(xùn)練效率；當(dāng)肌力較弱時(shí)，可適當(dāng)減少相應(yīng)阻力，安全性較好；可同時(shí)訓(xùn)練主動(dòng)肌和拮抗肌；可進(jìn)行等速向心及等速離心訓(xùn)練，且幅度大小可控性好。另外，有研究表明，KOA患者在等速肌力訓(xùn)練后功能障礙顯著改善，這可能是由于在等速運(yùn)動(dòng)過程中Ⅱ型肌纖維增強(qiáng)更多，從而引起膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性改善的結(jié)果[18]。吳毅等[19]對(duì)膝關(guān)節(jié)術(shù)后患者進(jìn)行等速肌力訓(xùn)練發(fā)現(xiàn)，肌力減退和膝關(guān)節(jié)功能明顯改善。

等速訓(xùn)練與等長、等張訓(xùn)練相比優(yōu)點(diǎn)明確。等速訓(xùn)練的全幅度、多角度的肌力訓(xùn)練克服了等長訓(xùn)練僅有小范圍關(guān)鍵活動(dòng)的缺點(diǎn)；等速運(yùn)動(dòng)的全電腦控制，提供順應(yīng)性阻力，安全可靠，也克服了等張訓(xùn)練的訓(xùn)練強(qiáng)度不足或訓(xùn)練過度而易造成新創(chuàng)傷的缺點(diǎn)。盡管等速訓(xùn)練療效確切、優(yōu)點(diǎn)突出，但卻因設(shè)備昂貴、操作復(fù)雜、使用不方便等而很難推廣。

4 小結(jié)與展望

KOA治療的主要原則是解除疼痛以及維持或改善功能，而肌力訓(xùn)練的正確應(yīng)用對(duì)緩解疼痛和功能改善臨床療效顯著，且可打破肌肉萎縮、機(jī)械性不穩(wěn)、疼痛三者之間的惡性循環(huán)。依從性是肌力訓(xùn)練治療KOA的重點(diǎn)，同時(shí)也是缺點(diǎn)，目前可通過健康教育及隨訪來樹立患者對(duì)運(yùn)動(dòng)處方的信心，提高患者依從性[20]。

KOA早診早治是目前應(yīng)當(dāng)關(guān)注的重點(diǎn)，Sharma等[21]根據(jù)流行病學(xué)資料總結(jié)出KOA常見的發(fā)病、進(jìn)展和癥狀相關(guān)危險(xiǎn)因素，通過對(duì)大部分可逆性危險(xiǎn)因素的防治，可降低疾病的發(fā)病率、延緩疾病的進(jìn)展。此外，隨著肌力訓(xùn)練的普及和MRI技術(shù)的應(yīng)用，以及對(duì)KOA的深入認(rèn)識(shí)、相關(guān)學(xué)科的發(fā)展和中西醫(yī)臨床的結(jié)合治療，早期防治有望得以實(shí)現(xiàn)。

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收稿日期：2015-05-27；修回日期：2015-06-19