周順勇

摘要：目的 探討Foley導尿管在顱底骨折伴失血性休克中的應(yīng)用。方法 將84例本院急診收治顱底骨折伴有失血性休克病例隨機分為對照組（n=42）和Foley組（n=42）。Foley組42例，入院后給予建立靜脈通道、補液擴容等生命支持治療，通過Foley導尿管壓迫止血；對照組42例，入院后予以建立靜脈通道、補液擴容等生命支持治療，通過后鼻道填塞壓迫止血。分別對顱底骨折伴失血性休克患者在止血時間、止血效果、感染機會、搶救成功率予以評估。結(jié)果 Foley組較對照組在止血時間上優(yōu)勢明顯，感染機會、搶救成功率與對照組比較差異有顯著性（P<0.05），止血效果上差異無顯著性（P>0.05）。結(jié)論 Foley導尿管在顱底骨折伴失血性休克搶救中，操作簡單，療效確切，為下一步治療贏得寶貴時間，值得進一步實施和推廣。

關(guān)鍵詞：顱底骨折；失血性休克；Foley導尿管

顱底骨折若伴有動脈損傷，口鼻腔出血兇猛，極易發(fā)生誤吸和窒息，如處理不當，患者可因窒息或休克而死亡[1]。多數(shù)患者常處于昏迷狀態(tài)，必須在保持呼吸道通暢的前提下，馬上進行快速而有效的止血，傳統(tǒng)五官科多行后鼻道填塞加凡士林紗布鼻腔填塞加壓，此方法操作時間長，并且長時間放置在后鼻道增加了感染機會。本院對此類患者應(yīng)用Foley導尿管壓迫止血取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 按照顱底骨折和失血性休克診斷標準，選擇2011年6月～2014年2月本院神經(jīng)外科確診的顱底骨折伴有失血性休克的患者84例[2]。隨機分為對照組（n=42）和Foley組（n=42），其中Foley組男33例，女9例，年齡16～58歲，平均（32.8±6.7）歲。其中交通傷26例，高處墜落傷11例，打擊傷5例。GCS評分3～5分16例，6～8分21例，9～12分5例。急診室給予氣管插管術(shù)26例。其中腦挫裂傷25例，腦出血15例，硬膜外血腫20例，硬膜下血腫12例，伴胸腹損傷、骨折等多發(fā)傷患者26例，來院時呼吸心跳已停止3例，受傷到來院時間10～90min。對照組男31例，女11例，年齡17～56歲，平均（31.5±5.6）歲。其中交通傷25例，高處墜落傷13例，打擊傷4例。GCS評分3～5分13例，6～8分22例，9～12分7例。急診室給予氣管插管術(shù)23例。其中腦挫裂傷24例，腦出血14例，硬膜外血腫22例，硬膜下血腫10例，伴胸腹損傷、骨折等多發(fā)傷患者22例，來院時呼吸心跳已停止2例，受傷到來院時間10～100min。兩組患者在受傷種類、性別、年齡以及就診時間上差異無顯著性，均具有可比性。

1.2方法 兩組都給予基礎(chǔ)生命支持和綜合治療：①呼吸心跳停止的患者，立即給予持續(xù)胸外按壓，氣管插管，積極行擴容和藥物復(fù)蘇；②迅速行心電監(jiān)護，建立靜脈通道，迅速擴容，維持有效的循環(huán)，必要時可加用血管活性藥物維持血壓穩(wěn)定，監(jiān)測血氣分析，保證穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境；③昏迷、伴有呼吸道梗阻和呼吸肌麻痹，胸部多發(fā)性骨折，給予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的患者，積極行氣管插管；④有開顱、剖腹和剖胸手術(shù)指征時，在血壓穩(wěn)定的前提下，行相應(yīng)手術(shù)治療，術(shù)后ICU監(jiān)護。對照組采用傳統(tǒng)的后鼻道填塞止血治療，填塞后鼻腔通過凡士林紗布加壓。Foley組通過Foley導尿管經(jīng)鼻腔至后鼻孔充水填塞止血，具體操作如下：首先估測氣囊導尿管的氣囊至后鼻孔大致距離，把導尿管置入鼻腔后，緩慢向氣囊內(nèi)注入生理鹽水，可見氣囊緩慢隆起，調(diào)整氣囊位置使之恰好嵌頓于后鼻孔區(qū)，一般注水7～8ml即可達到對后鼻孔的封閉，然后在氣尾部導管上下各塞入1根凡士林紗條，氣囊尾部管在前鼻孔處打2個結(jié)固定于鼻腔外，一般完成鼻腔填塞約需5～10min左右。取出時間為48～72h。

1.3觀察指標 分別觀察兩組患者的止血時間、止血效果、后期肺部感染幾率、搶救成功率。

1.4統(tǒng)計學處理 計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。采用SPSS12.0軟件進行統(tǒng)計學處理。

2 結(jié)果

經(jīng)Foley導尿管壓迫止血加鼻腔凡士林加壓止血均取得滿意效果，見表1。Foley組42例，死亡9例，其中3例呼吸心跳來院已停止，復(fù)蘇未成功，2例伴腹腔肝脾臟破裂，術(shù)后死于循環(huán)衰竭，2例死于感染性休克，多臟器功能衰竭，2例發(fā)展為腦死亡，家屬放棄宣布死亡。26例氣管插管，16例行顱內(nèi)血腫清除術(shù)，8例行剖胸剖腹探查，2例行截肢術(shù)或者清創(chuàng)固定術(shù)。對照組42例，該組死亡18例，其中2例呼吸心跳來院停止，復(fù)蘇未成功，5例伴腹腔肝脾臟破裂，術(shù)后死于循環(huán)衰竭，6例死于感染性休克，多臟器功能衰竭，5例發(fā)展為腦死亡，家屬放棄宣布死亡。23例氣管插管，15例行顱內(nèi)血腫清除術(shù)，11例行剖胸剖腹探查，1例行截肢術(shù)加清創(chuàng)外固定術(shù)。兩組對比，F(xiàn)oley組在止血時間、后期感染發(fā)生率和搶救成功率上，差異有顯著性（P<0.05），在止血效果上，兩組差異無顯著性（P>0.05）。

3 討論

創(chuàng)傷性顱底骨折在臨床上并不少見，占顱骨骨折的21%左右，占顱腦創(chuàng)傷的4%。嚴重的顱底骨折常并發(fā)難以控制的口鼻腔大出血，治療棘手，預(yù)后極差，其中因失血性休克死亡者高達40%[2]。顱底骨折致大出血大多數(shù)為骨折線損傷穿過顱底縫、裂、孔的動脈、靜脈或靜脈竇引起，當骨折線越過蝶竇、海綿竇、蝶鞍或巖骨尖時，容易損傷靠近這些結(jié)構(gòu)的頸內(nèi)動脈及其分支，動脈壁破裂口較大時可造成大量鼻出血[3]，骨折影響到顱底的導靜脈時，也可引起鼻腔口腔的反復(fù)出血[4]。必須行積極有效快速的止血才能提高搶救成功率。

如顱底骨折患者來院時呼吸心跳已停止，搶救成功率會大大降低，即使勉強復(fù)蘇成功，發(fā)展為腦死亡亦不可避免，此類患者多伴有嚴重的胸腹聯(lián)合傷以及多發(fā)性骨折，或者顱底骨折累及頸內(nèi)動脈等情況，本院救治的5例全部搶救無效死亡。另外一類患者來院時已出現(xiàn)休克，酸中毒明顯，血壓低，口鼻仍有明顯出血，此類患者如能進行快速有效的止血，同時給予積極的抗休克治療，多數(shù)患者能得到有效的搶救。①首先應(yīng)保持呼吸道的通暢，此類患者來院時多處于昏迷或者煩躁狀態(tài)，本院多給予積極氣管插管，插管后不用擔心氣道梗阻和進一步誤吸的危險，而且可以放心應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，不用擔心呼吸抑制等情況的出現(xiàn)；另外合并胸部嚴重創(chuàng)傷的患者，再加之輸血、應(yīng)激等反應(yīng)，多會發(fā)展為ARDS，早期積極插管和預(yù)見性氣管切開是不錯的選擇；②插管的同時，快速有效地進行止血，本院長期以來應(yīng)用Foley導尿管加壓止血，可取得滿意效果，如果效果欠佳，可用凡士林經(jīng)鼻腔填塞和口腔紗布加壓，多數(shù)可得較滿意效果，對于此類患者，快速有效地止血非常重要，大量出血休克明顯，如能控制出血，抗休克作用明顯，如出血控制不好，大量補液后容易出現(xiàn)凝血功能障礙，此時再止血困難就會大很多；③抗休克治療亦非常關(guān)鍵，如有條件，能快速輸注全血效果最佳，補液應(yīng)按照先鹽后糖，先晶后膠的順序，盡早完成輸血檢查，輸入大量液體后，應(yīng)考慮存在稀釋性低凝的可能，及時補充凝血因子、纖維蛋白原及鈣離子。期間要及時復(fù)查血氣，明確內(nèi)環(huán)境，積極快速地就診內(nèi)環(huán)境紊亂，還要保護體溫，避免死亡三聯(lián)征的出現(xiàn)。此類患者多需要用血管活性藥物維持，保證心、腦血供[5]。但血壓不能維持過高，以免加重出血；④如為嚴重的多發(fā)傷，應(yīng)明確胸腹和四肢情況，必要時一邊搶救，一邊剖腹剖胸探查，應(yīng)以快速止血為目的；⑤鼻出血得到控制，行鼻腔填塞后，要應(yīng)用大劑量透過血腦屛障抗生素，同時應(yīng)充分考慮腦脊液鼻漏流出道通暢的問題，避免因鼻腔填塞造成腦脊液流出障礙導致顱內(nèi)感染形成[6]。

顱底骨折伴失血性休克時，出血多兇猛，早期如不及時搶救死亡率高，在急診黃金時間里及時保持呼吸道通暢及抗休克，應(yīng)用Foley導尿管加壓止血，其以簡便快速而有效的止血效果，為后期治療爭取了時間，大大提高了救治率。

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編輯/成森