蕭易忻　徐永祥

編者按：?？聦?9世紀初現(xiàn)代醫(yī)學的誕生看作是醫(yī)學知識開始空間征服、展現(xiàn)權(quán)力的起點。的確，自現(xiàn)代醫(yī)學（準確地說是現(xiàn)代西方醫(yī)學）誕生以來，醫(yī)學話語不僅僅指向人體的功能性、器質(zhì)性病變，許多自然的、正常的生理現(xiàn)象也要接受醫(yī)學知識的檢視：一些社會問題、越軌行為，如吸毒、酗酒、自殺和網(wǎng)癮等等，也被界定成醫(yī)學意義上的疾病問題（illnesses）或障礙問題（disorders），并授權(quán)醫(yī)學界提供某種方式的治療；康拉德稱之為“社會醫(yī)學化”。社會醫(yī)學化一個制度性后果就是“醫(yī)學接管公眾健康責任的同時，摧毀了公眾的獨立性，并降低了他們的應(yīng)對能力。……全社會對于醫(yī)學的需求成癮”。本期的三篇論文即從不同角度對醫(yī)學知識的權(quán)力征服場景進行了考察：蕭易忻、徐永祥的文章從政治經(jīng)濟學的視角關(guān)注跨國制藥企業(yè)，從中我們不僅看到跨國資本如何進行全球權(quán)力運作、拓展商業(yè)利益，又能看到醫(yī)學知識權(quán)力如何擴張、膨脹；韓俊紅的文章從“醫(yī)學化的實踐主體”和“醫(yī)學化的實踐對象”兩個方面分析了青少年網(wǎng)絡(luò)成癮的“被動醫(yī)學化”進程，及其造成的未預(yù)結(jié)局種種；郇建立和田陽的文章從市場化改革和生育醫(yī)學化的雙重視角探討了中國剖腹產(chǎn)濫用的發(fā)生機制。究竟如何認識醫(yī)學與社會之間的關(guān)系？希望這組醫(yī)學社會學的文章能激發(fā)起學界對社會醫(yī)學化議題的興趣和重視。

摘要：近年來跨國藥企在中國行賄事件陸續(xù)曝光，揭示了其在發(fā)展中國家獲取高額利潤部分依靠權(quán)力運作的事實?？鐕幤笾饕峭高^制度策略、政商策略與營銷策略進行權(quán)力運作以打通商業(yè)關(guān)節(jié)。在制度方面，藥企游說母國在國際上推動有利于跨國資本流動的國際規(guī)范與有利于他們的專利權(quán)制度；政商策略表現(xiàn)在跨國企商常與發(fā)展中國家政府共謀，并與母國審查人員有利益關(guān)聯(lián)，還促使政府加快藥品核準上市的流程等：營銷策略則包含擴大藥物使用范圍及透過行賄控制高藥價等，三種策略皆鑲嵌在新自由主義全球化的結(jié)構(gòu)力量之中。

關(guān)鍵詞：跨國藥企；制度策略；政商策略；營銷策略；新自由主義

中圖分類號：C919；R-05 文獻標識碼：A 文章編號：0257-5833（2014）12-0060-09

改革開放以后，中國逐漸成為西方大型跨國藥企一個主要的市場。隨著全球化的深入，跨國公司在中國的醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)最初只是單純銷售藥品，之后開始在中國設(shè)立藥品生產(chǎn)基地，現(xiàn)在很多已完成研發(fā)、生產(chǎn)、銷售、采購等經(jīng)營整體轉(zhuǎn)移，完全進入了中國醫(yī)療體系的市場競爭。對于多數(shù)跨國制藥企業(yè)來說，進入中國市場就意味著攫取高額利潤，而能獲得高額利潤的一個重要原因就是其行賄式的權(quán)力運作。2013年7月爆出的外國藥企葛蘭素史克在中國的行賄事件，就是一個典型案例。該藥企為達到打開藥品銷售渠道、提高藥品售價等目的，利用旅行社等渠道，向政府部門官員、醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會和基金會、醫(yī)院、醫(yī)生等行賄。不僅葛蘭素史克，之前包括輝瑞、摩根士丹利、朗訊、沃爾瑪、德普、艾利·丹尼森等諸多知名跨國公司都曾在華涉嫌商業(yè)賄賂。這不禁讓我們想問：究竟這些跨國藥企如何進行權(quán)力運作以在他國獲利？這是醫(yī)療社會學一個重要的議題，也是公共衛(wèi)生在全球化背景下發(fā)展需要了解的一個議題。

由于中國醫(yī)療社會學的發(fā)展尚處于起步階段，社會學界幾乎看不到對跨國藥企權(quán)力運作的分析。所謂權(quán)力運作，本文意指藥企怎樣運用各方的策略來達到其營利的目的，這些策略不只是狹義的商業(yè)技巧，而是廣義地存在于國際政治經(jīng)濟關(guān)系的脈絡(luò)條件下所產(chǎn)生的諸多策略。本文的目的在于透過爬梳文獻、結(jié)合實際的案例來分析跨國藥企權(quán)力運作，探討跨國藥企如何打通商業(yè)關(guān)節(jié)而掌握定價權(quán)。本文認為，跨國藥企的權(quán)力運作與新自由主義的全球化有關(guān)。筆者將分三方面探討跨國藥企的權(quán)力運作，分別為制度策略、政商策略與營銷策略，并在闡述每個策略時提及該策略與新自由主義的關(guān)聯(lián)。在結(jié)論中本文將談及此三個策略與新自由主義全球化之間的結(jié)構(gòu)性關(guān)系。

一、制度策略：推動專利權(quán)制度與不公平的國際政治經(jīng)濟結(jié)構(gòu)

跨國藥企的權(quán)力運作事實上鑲嵌在更大的新自由主義全球化的結(jié)構(gòu)中。1970年代末起，英美為首的經(jīng)濟治理型態(tài)新自由主義（主張自由貿(mào)易、解除金融管制、效率優(yōu)先、利潤最大化、反對國家干預(yù)、私有化、國家與企業(yè)或非政府組織發(fā)展公私伙伴關(guān)系、解除國家與社會對市場的規(guī)約、瓦解市場的社會鑲嵌性、松動正式勞動契約、鼓勵彈性生產(chǎn)等）已成為國際經(jīng)濟的霸權(quán)。而此霸權(quán)以柔性力量促使“屬國”與霸主的目標、政策、與利益一致。各種（大型）企業(yè)（包含醫(yī)療、生技與制藥產(chǎn)業(yè)等）在母國屬支配階級，他們游說政府部門，使其制定符合企業(yè)商業(yè)利益的政策，政府從這些資本家那里獲得大量利益，不管是選舉經(jīng)費或國家經(jīng)濟的提升，因此政府的政策在很多方面朝資本家傾斜。此外，資本家還亟欲向國外開拓新市場，以解決國內(nèi)市場逐漸飽和的問題，但對國際資本流動的限制不利國外投資，于是他們游說母國政府將資本自由流動的方案進一步拓展至國際組織，如世界銀行（World Bank）、世界貿(mào)易組織（WTO）或圍際貨幣基金（IMF）等所制定的規(guī)范上。他們促使國家機關(guān)與民間社會深化資本的流動，以加速其發(fā)展符合跨國企業(yè)向海外拓展的利益。

這也是西方大藥企為拓展其國外利益所采用的策略。他們透過母國在藥物的國際貿(mào)易規(guī)范上制定新的游戲規(guī)則，這反映在WTO下的各類自由貿(mào)易協(xié)議原則。如WTO架構(gòu)下的TRIPS協(xié)議（Agreement on Trade-Related Aspects of Intellectual Property Rights，即《與貿(mào)易有關(guān)的知識產(chǎn)權(quán)協(xié)議》）要求會員國，無論其本國原來的情況或慣例為何，都必須給予創(chuàng)新藥品至少20年的專利權(quán)⑧。但TRIPS協(xié)議并沒有明確定義何謂“創(chuàng)新”。此外，WTO將TRIPS協(xié)議定位成建立知識產(chǎn)權(quán)領(lǐng)域保護的最低標準，各會員國被要求調(diào)整與修訂該國內(nèi)的相關(guān)法令與政策以符合TRIPS協(xié)議的規(guī)定。衡量各國國情，TRIPS協(xié)議容許發(fā)展中國家與不發(fā)達國家有10年的過渡期（即從2006年的限期往后延至2016年）來修正當?shù)氐挠嘘P(guān)藥品的專利法規(guī)定。然而，自從TRIPS協(xié)議簽訂以來，跨國藥企（通常是美國支持的公司）總是藉此協(xié)議挑戰(zhàn)發(fā)展中國家的藥物政策，造成這些國家一系列衛(wèi)生福利方面的問題。endprint

其實，國際制度上有一些“例外規(guī)定”以及第三世界國家的醫(yī)療人權(quán)聲明，用來確保這些國家人民的醫(yī)療福利。比如一些“例外規(guī)定”提出，若國家發(fā)生緊急狀況，或“其它特別迫切情勢”（如禽流感大爆發(fā)而該國無藥可醫(yī)），政府有權(quán)利授權(quán)給政府機關(guān)或其他團體合法使用受保護的專利，而且并不需要專利擁有者的同意，可立即以強制手段取得制藥授權(quán)，此即“強制授權(quán)”。不過，強制授權(quán)下，專利擁有者仍然應(yīng)該得到一定的授權(quán)金。另外，第三世界國家的醫(yī)療人權(quán)的聲明主要體現(xiàn)在2001年WTO在卡塔爾的多哈（Doha，Qatar）會議中發(fā)表的《TRIPS協(xié)議與公眾健康宣言》（Declaration on the TRIPS Agreement and Public Health，簡稱多哈宣言）。這份宣言主要強調(diào)WTO認識到許多發(fā)展中國家、不發(fā)達國家所面臨的公眾健康問題，為了讓這類國家有能力對抗嚴重疾?。ㄈ绨滩　懠驳龋琖TO賦予會員國一些彈性作法，即在不違背協(xié)議精神的前提下，保障該國民眾的健康福祉與社會正義。

表面上看，這些“例外規(guī)定”和聲明可以減少TRIPS協(xié)議給發(fā)展中和不發(fā)達國家人民衛(wèi)生福利帶來的潛在威脅，但事實上，多哈會談后，雙邊自由貿(mào)易協(xié)定（FTA，F(xiàn)ree Trade Agreement）卻開始增多，且這些雙邊自由貿(mào)易協(xié)定中有關(guān)專利保護的義務(wù)和規(guī)定，多切合TRIPS協(xié)議而與多哈宣言的精神不符。更有甚者，在大量簽訂的雙邊自由貿(mào)易協(xié)定中，有些對于藥品之知識產(chǎn)權(quán)的規(guī)定更甚于TRIPS協(xié)議（被稱之為the TRIPS-plus under FTA），對發(fā)展中國家和不發(fā)達國家藥品價格產(chǎn)生更進一步的沖擊。這是TRIPS協(xié)議和the TRIPS-plus under FTA協(xié)議過于保護跨國藥企造成的結(jié)果。比如，在TRIPS協(xié)議中，藥品的專利保護期限是自申請日起20年。而在許多的FTA中（特別是美國所發(fā)起的FFA），通常要求締約的伙伴國延長專利期限，至于最多應(yīng)該延長多久，并沒有明確規(guī)定，使專利權(quán)人得以長時間把持專利藥價。有些協(xié)議還為專利強制授權(quán)設(shè)置過高的門坎或指定嚴苛的法定條件使得該授權(quán)無法順利實現(xiàn)。

這些符合跨國藥企利益的國際規(guī)范背后是跨國制藥企業(yè)與其母國的共生關(guān)系，意即，其企業(yè)為母國帶來財富，母國在國際規(guī)范的制定上發(fā)揮國際影響力，確保其企業(yè)在國際上享有商業(yè)利益。為達到目的，跨國制藥企業(yè)通常首先透過游說母國/投資國（多為已發(fā)達國家/制藥先進國），要求其利用市場開放或經(jīng)濟貿(mào)易制裁等經(jīng)貿(mào)談判工具逼使發(fā)展中國家承諾放棄行使TRIPS之“例外規(guī)定”或接受自由貿(mào)易談中的“TRIPS-plus under FTA”規(guī)范；其次，他們常會提出爭端訴訟，發(fā)展中國家往往沒有能力承擔訴訟成本而選擇妥協(xié)。并且，因發(fā)展中國家往往希望跨國藥企在其境內(nèi)進行巨額經(jīng)濟投資，而后者卻往往以這種希望來脅迫前者放棄為保障本國健康人權(quán)而對藥物知識產(chǎn)權(quán)所施加的限制。

不僅如此，跨國公司也透過專利權(quán)制度對弱勢種族進行經(jīng)濟剝削?？鐕髽I(yè)采集并運用（或曰掠奪、剝削）第三世界國家的資源，其資源包含少數(shù)族群的人體組織（基因）、固有文化數(shù)千年累積下來的知識與經(jīng)驗（農(nóng)業(yè)生產(chǎn)知識、持有作物與醫(yī)療技術(shù)），以及特殊植物品種等等，再以專利權(quán)排除他人的使用及進一步研發(fā)。此種國際分工被指控為一種生物海盜行為（biopiracy），他們只給予少數(shù)族群極少的補償。如某國際大藥企利用巴西亞馬遜流域的土著，抽采當?shù)刂参镌吓c樣本，獲取暴利，土著的報酬卻只是數(shù)頂棒球帽與數(shù)箱阿司匹林。此外，國際大藥企在發(fā)展中國家進行生物探勘，甚至以拯救瀕臨絕種的物種基因為名，搜集植物材料與土著幾千年累積下來的醫(yī)療知識，經(jīng)過研發(fā)，申請專利，制成產(chǎn)品，回銷給發(fā)展中國家或銷售到全球市場，以專利權(quán)壟斷知識，阻止競爭者進入市場，獲取暴利，如此對發(fā)展中國家進行雙重剝削。

簡言之，藥企之所以會不斷發(fā)明新藥物，就是因為知識產(chǎn)權(quán)的國際制度設(shè)計偏袒他們的權(quán)利，卻鮮少規(guī)范他們的責任與義務(wù)。即便有些國際制度有利于第三世界病患的醫(yī)療人權(quán)，但不平等的國際政治經(jīng)濟結(jié)構(gòu)卻使第三世界國家高度依賴跨國藥企，這樣的發(fā)展造成第三世界國家的醫(yī)療缺乏、全球用藥的階級極化，甚至弱勢種族被嚴重剝削等問題。然而，藥企卻透過此制度的保護而享有極高的定價權(quán)。

二、政商策略：企業(yè)和政府的利益共生

隨著新自由主義的發(fā)展，國家逐漸轉(zhuǎn)型為市場機制的建立者或保護者，或轉(zhuǎn)化為設(shè)定市場機制的政治機構(gòu)。國家引導知識經(jīng)濟與新科技發(fā)展來作為經(jīng)濟擴張的力量，幫助其建立獨立的技術(shù)能力并提升創(chuàng)新能力，形成新的公私伙伴關(guān)系，以便盡可能讓更多企業(yè)可以從研發(fā)活動所創(chuàng)造的新技術(shù)中獲益，制藥產(chǎn)業(yè)便是其中一個重要產(chǎn)業(yè)。

制藥產(chǎn)業(yè)是個耗費成本的行業(yè)，因其必須承擔人體試驗失敗的高成本，若無雄厚資本，很難不斷研發(fā)新藥。官方為增強經(jīng)濟競爭力而給予藥業(yè)支持，包含直接扶持企業(yè)或制定支持醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的制度與結(jié)構(gòu)，其措施包含發(fā)展生物高科技園區(qū)，給予企業(yè)補貼、減稅、土地租賃優(yōu)惠等，還會吸納學界加入研發(fā)或技術(shù)援助、贊助研發(fā)經(jīng)費，或透過公共研發(fā)或地方導向的共同研發(fā)聯(lián)盟來投入知識生產(chǎn)。如此官方、學界、產(chǎn)業(yè)界形成了一個復合網(wǎng)絡(luò)來帶動藥業(yè)發(fā)展。站在政府的立場，政府扶持健康與生物技術(shù)產(chǎn)業(yè)等可促進經(jīng)濟發(fā)展。就政府治理民眾的角度而言，為了減輕因違反社會規(guī)范而衍生的困擾，發(fā)展藥品可適當?shù)乜刂铺幚砟切├_，以便達到維持社會規(guī)范的目的。對藥企而言，可結(jié)合學界力量創(chuàng)新研發(fā)，透過政府的獎勵措施而降低成本，如此皆可提升競爭力。學界也可因此而獲得更多資金而繼續(xù)強化學術(shù)研究。如此，產(chǎn)官學成為三方共贏的利益共生關(guān)系，而將三者關(guān)系牽連在一起的，是強調(diào)競爭力與經(jīng)濟發(fā)展的邏輯。

由于政府與藥企間存在著利益，如此就形成復雜的政商網(wǎng)絡(luò)。藥企的政商策略在此分以下二三方面討論：

（一）跨國藥企與發(fā)展中國家政府的共謀

一些試圖發(fā)展生物技術(shù)產(chǎn)業(yè)的發(fā)展中國家政府，努力地創(chuàng)造良好人體試驗環(huán)境供發(fā)達國家跨國藥企投資。如印度政府與企業(yè)在企圖將印度變成全球臨床試驗場所中扮演了重要的角色。對跨國藥企而言，印度人口眾多、工資低廉、制藥人才眾多，且民眾對醫(yī)學專家信任；反觀歐美人，卻已接受太多醫(yī)療、服用太多種藥物、且對醫(yī)師不信任，因而跨國藥企愿意投資印度。對這些接受人體試驗的人而言，由于印度法規(guī)未保障受試者的權(quán)利，使得藥企將病人作為實驗對象，即便試驗藥有成效且最后通過審核，這些病人卻仍要花高價買試驗成功的藥。拉詹（Kaushik Sunder Raian）指出，這樣的結(jié)構(gòu)性暴力不只是跨國公司的問題，也在于他們與發(fā)展中（或落后）國家的政府機關(guān)、臨床研究機構(gòu)、臨床試驗專家等有著錯縱復雜的共謀關(guān)系。endprint

（二）藥企與審查人員的利益關(guān)聯(lián)

藥企常與本國政府存在曖昧的利益關(guān)系，如美國“1990年《處方使用者付費法》通過之后，F(xiàn)DA（Food and Drug Administration，食品和藥物管理局）審查藥物工作經(jīng)費，有一半以上都是直接來自制藥界贊助”。每種藥都收一筆不小的費用，以確定其會快速通過核準程序，而新藥越快核準，就越快獲利。即使FDA要求藥企必須支付新藥的申請費用，但是這跟藥物上市后的獲利比起來，根本不足以掛齒。另外，F(xiàn)DA作為美國食品把關(guān)的最高機構(gòu)，審查小組的醫(yī)生幾乎都與藥企有利益關(guān)系，這造成藥物在上市之前的實驗階段會發(fā)生實驗結(jié)果造假的現(xiàn)象，同時，新藥審核過程中因為監(jiān)督者都是“自己人”，當然就會減短藥物臨床試驗的時間而加速上市。需要長時間觀察的副作用卻因此而被忽視了。

（三）藥品核準上市的流程加快的政策

為符合國際競爭，許多國家加速藥品審查流程以加快藥品上市。這一過程常出現(xiàn)兩股勢力的角力：一方面，藥企希望加速審查；另一方面，公民團體卻希望政府審慎審查。在新自由主義推動后，本來處在中間的政府卻逐漸偏向藥企一方。

英國及歐盟的例子說明了新自由主義之后政府如何遷就跨國藥企而不是以消費者組織為代表的公民團體。英國在撒切爾政府期間開始推行新自由主義，欲改革衛(wèi)生部飽受批評的“效率不彰”問題，成立由企業(yè)資助的監(jiān)理當局，即藥品管控局（Medicines Control Agency，MCA），其運作資金完全來自制藥公司所支付的證照核發(fā)費用。政府施行由企業(yè)與政府一起合作的新自由主義式的公私伙伴關(guān)系，而將消費者排除在合作關(guān)系外。且同時強調(diào)資本的財產(chǎn)權(quán)，減少藥物控管的核準申請時間。1989年起藥品管控局核準時間逐步遞減，核準藥物的數(shù)量逐步增加。這些做法在于增進效率與提升競爭力，但政策與制度卻倒向資本家。這樣的做法在歐洲也在不同國家施行。即至歐盟成立，歐盟也采用新自由主義作法。歐盟執(zhí)行委員會接受制藥業(yè)建議，在相互承認的程序下，推行嚴格的“210天內(nèi)上市”核準的時間表，這時間表對會員國沒有法律強制力。但因為制藥業(yè)尋求快速認證，并對從產(chǎn)業(yè)界收取最多發(fā)照費用的會員國進行撿選，使國家管制機構(gòu)為達成時間表而承受極大的壓力。歐盟之所以這樣統(tǒng)一化監(jiān)理制度，是為因應(yīng)日本與美國這兩大跨國藥企國的挑戰(zhàn)。當全球藥企進到新自由主義的競爭力賽局中時，許多非歐盟國家也紛紛加速藥品審查流程以獲利益。從1960年代至今的歐洲脈絡(luò)中可以看到，制藥業(yè)穩(wěn)定地變得更為集中與寡占。雖然消費者越來越具行動與反思性，且成為更主動且具批判性的公民，各國及歐盟的新自由主義做法反而更加鞏同跨國藥企的權(quán)力。

上述三點皆說明了藥企與國家的利益共生關(guān)系，而將兩者關(guān)系牽連在一起的，是強調(diào)速度的競爭力與經(jīng)濟發(fā)展的邏輯。任何國家都知道健康相關(guān)產(chǎn)業(yè)潛力無窮，因為常人總會盡力尋求改善或醫(yī)治身體（或心理）直到健康為止。制藥業(yè)是國家重點資助的產(chǎn)業(yè)，若能成功在國外拓展市場，更能增加經(jīng)濟產(chǎn)值，因此國家會盡力幫藥企排除障礙，加快審查流程，以便掌握競爭速度先機。對發(fā)展中國家而言，引入跨國藥企投資，也能增加經(jīng)濟收益與技術(shù)。這些利益便發(fā)展出政商策略的權(quán)力運作。

三、營銷策略：建構(gòu)民眾觀念和攏絡(luò)相關(guān)行動者

自從1980年代新自由主義逐漸推行后，歐美跨國藥企逐漸形成寡占趨勢，跨國藥企更是成為驅(qū)動兩方社會醫(yī)療化過程的主要參與者。他們所推行的營銷策略與新自由主義的新型態(tài)導致的消費社會及風險社會的到來有關(guān)。就消費社會而言，藥企不斷創(chuàng)造需求是永無休止的擴大資本積累過程的一個重要前提條件?！跋M者需求”不僅對資本積累來說是非常重要的，而且是資本主義生存與發(fā)展所依賴的支點。藥商因而不斷創(chuàng)意地發(fā)明新產(chǎn)品，近來新型態(tài)的生活醫(yī)療與生活風格藥物的興起，不在除病祛痛，而是追求完美、快樂及美麗（如美容醫(yī)療或減肥等）。而消費者在此脈絡(luò)下可以自由地選擇商品，為商品重新制造新的意義，為自己營造出不同的風格。此消費不是基于對擁有商品的欲望，而是出于對文化自主操作上的需要。另外，風險社會的到來也與新自由主義的結(jié)構(gòu)性影響有關(guān)。新自由主義造成跨國（勞動力）頻繁流動、短期合同制增加、失業(yè)率攀升等現(xiàn)象，而“不確定感”已成為此彈性積累下生活的常態(tài)。加上（基因）科技的發(fā)展、環(huán)境污染、病毒的變種及科技安全不確定性在全球化網(wǎng)絡(luò)流通下更增加了不確定的風險。這些不確定感所導致的焦慮造成人愈想控制風險的心態(tài)，消費藥品成為控制風險心態(tài)的一環(huán)。另外，隨著新自由主義的發(fā)展，國家常鼓勵民間營利或非營利部門來進行福利工作以分攤政府的財政負擔，藥企在當中扮演了一個角色。這些因素都與藥企的營銷策略有關(guān)。藥企的營銷策略表現(xiàn)為如下七種做法：

（一）擴大藥物使用范圍

新藥成功上市審核通常需經(jīng)重重關(guān)卡，藥一旦成功上市，廠商通常會想方設(shè)法擴大該藥使用的范圍，常用的策略是不斷找出新的適應(yīng)癥，阿司匹林就是典型例子。若藥物的新適應(yīng)癥是新疾病，甚至是有爭議的“個人生活困擾”，則所涉及的層面更廣。其中最重要的是幾個交錯的環(huán)節(jié)：新的診斷及診斷標準的建立、臨床藥物試驗通過上市審核、透過醫(yī)學教育獲得醫(yī)學專業(yè)社群的認可，及透過營銷活動召喚潛在病患，這些經(jīng)費來源主要是藥企，而主角是醫(yī)學專家。

（二）先發(fā)明藥物再發(fā)明疾病

新診斷常伴隨新藥物而出現(xiàn)。這類診斷也常介于個人安適與困擾之間的灰色地帶，有些藥吃也吃不好，但也吃不死，當安慰劑用，藥商卻可在此灰色地帶中牟利，故招徠“發(fā)明疾病”的“醫(yī)療化”等質(zhì)疑。如女性性功能障礙（Female Sexual Dysfunction）即是一種在所有人都還不知道要如何清楚定義之前，藥物就已先行存在的情況之一。

（三）發(fā)明生活方式藥品與保健品

藥企尋找生活形態(tài)的諸多不適狀態(tài)，配合晚近新興的“生活方式醫(yī)療”，使得“生活方式藥物”（lifestyle drugs）種類愈來愈多。生活方式藥物可界定為治療“非關(guān)健康或介于健康與安適間灰色地帶的個人困擾”或“改變生活方式會比服藥更有效的健康問題”的藥物，其適應(yīng)癥通常是介于（社會建構(gòu)的）“生活方式愿望”與根據(jù)身體病理學界定的“健康需要”間的癥狀。不僅藥物，藥企還常常會額外發(fā)展保健食品，因為它不需經(jīng)過繁復的人體試驗，所需的成本比藥物低廉。因此研發(fā)不足以達成高藥效的草藥或化學劑，在通過對人體無害的檢驗下，就變成了保健品。雖然它不被界定為藥品，但實際上也成為人們健康計劃的一個選項，它常在實際具有療效但不能宣稱有療效的曖昧狀態(tài)下游走，它標榜著可預(yù)防某疾病的功能。在科技傳媒（特別是互聯(lián)網(wǎng)）發(fā)達的當代，在許多商家推廣下，促成了人們的購買欲望，使人們認為保健食品也有幾分“藥效”。就某種意義而言，保健食品的消費也促成一種變相及廣義的“醫(yī)療化”。endprint

（四）藥企借助專家多重身份推廣藥品

新藥物和新診斷是否能推銷成功絕非理所當然，藥企常借助專家的力量來推廣藥品。藥企聘請有名望的醫(yī)生主持研討會，或是藥企贊助活動、交通費等，讓醫(yī)師在活動中學到如何使用新藥與多少人需要用藥，這是對醫(yī)療界最有效的營銷方式。另外，藥企為關(guān)說醫(yī)院使用該企藥品，常變相以“研究費”來游說醫(yī)師，美其名為贊助醫(yī)生研發(fā)藥物，但實際上卻是賄賂。此外，有些與藥企關(guān)系良好的醫(yī)學專家常具有多重角色的身份，包含醫(yī)師、醫(yī)學教育者、臨床試驗研究者、期刊發(fā)表人、講師、藥企顧問、專家、名人等，他們綜合了了醫(yī)學、商業(yè)、普通民眾生活構(gòu)成的交錯網(wǎng)絡(luò)，此網(wǎng)絡(luò)鏈接了藥企與醫(yī)學專業(yè)人群進入群眾的通道。如費什曼（Jenniler R.Fishman）曾指出：性專家名醫(yī)像柏曼氏姊妹通過上談話節(jié)目，（名義上主持）女性性健康網(wǎng)站，出書面對公眾等方式，喚起大家對女性性功能障礙及其治療的關(guān)注。透過這個網(wǎng)絡(luò)的炒作，該藥物被推廣。這些人身兼多重利益，“營銷”疾病、藥品或觀念。以女性性功能障礙為例，性欲低落的困擾及接受治療后的緩解被發(fā)現(xiàn)后，此新病癥的定義、診斷、分類便透過專科醫(yī)學會議、醫(yī)學期刊論文發(fā)表、醫(yī)學教育會議等專業(yè)社群的制度化活動而散布開來。這些活動不僅是專業(yè)社群的例行學術(shù)活動，同時也是豪華的休閑交誼活動，主要的經(jīng)費都是由藥企贊助的。臨床藥物試驗的執(zhí)行者、學術(shù)論文共著者和醫(yī)學教育的教授群通常是在醫(yī)學院擁有教職的職業(yè)醫(yī)生，且有顯著比例的重要成員擔任藥企的顧問。

（五）藥企透過媒體推銷藥品

藥企也常透過媒體向社會大眾營銷藥物。藥企不只是販賣藥品，同時也將疾病的觀念介紹給閱聽人，對消費者進行大量的廣告宣傳，說服人們服用他們其實不需要的藥物，來治療他們其實沒有罹患的疾病。越來越多的廣告把我們?nèi)粘Ｉ钪谐Ｒ姷默F(xiàn)象當成需要藥物治療的疾病。自1998年開始，藥企向美國國會施壓，要求準許精神科藥物在電視上打廣告，只需要列出藥物的一些副作用就好。開始，有一些精神科醫(yī)生定期出現(xiàn)在電視節(jié)目中，告訴我們目前流行的心理問題有哪些，在電影、電視劇中提到精神科藥物，也就是所謂的“植入性營銷”。而且除了專業(yè)的醫(yī)學期刊之外，醫(yī)生也會在一般社會大眾能夠接觸的一般報紙、雜志上投稿，甚至將醫(yī)療專業(yè)語言變成淺顯易懂的白話來出版許多與心理衛(wèi)生相關(guān)書籍，讓一般社會大眾更容易取得信息。

（六）藥商以行賄控制高藥價

許多著名跨國藥企在世界上都曾以行賄來打通藥品的通路，但也因其行為被處以巨額罰款。以英國藥企葛蘭素史克在中國的營銷為例，該藥商以虛報各種會議、人數(shù)套現(xiàn)，這些錢一部分進了其中國高管的腰包，另一部分成為行賄資金源。而該藥商向政府部門個別官員、少數(shù)醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會和基金會、醫(yī)院、醫(yī)生等大肆行賄。巨額賄賂費用最終都體現(xiàn)在高于成本數(shù)倍、數(shù)十倍的藥價之中，轉(zhuǎn)嫁到廣大患者身上。其他著名藥企，如禮來（Lilly）、輝瑞（Pfizer）、強森（Johnson）、西門子（Siemens）等都曾有在不同國家行賄的紀錄。盡管罰金高，但許多藥企仍鋌而走險、屢罰不改，因為罰金只占它們利潤極低的一部分。

（七）慈善贈藥彰顯企業(yè)形象

新自由主義下政府常鼓勵民間營利或非營利部門來做福利工作，而藥企常以慈善贈藥的方式來照顧病患以彰顯其企業(yè)形象。然而，跨國藥企常用的方式常需病患自費購買該藥物一段時間，再給予免費用藥，而且通常會透過一些慈善機構(gòu)來操作，這類慈善常被批評為折扣性的慈善，因為自費買藥期間患者常已出現(xiàn)耐藥性，就無法領(lǐng)取這個藥物的援助。藥企固然想透過慈善行動沖淡藥價壟斷的惡名，但問題的本質(zhì)是新自由主義這套國際經(jīng)濟運作與專利權(quán)制度結(jié)合所造成的藥價定價過高的結(jié)構(gòu)性問題。

綜上所述，藥企的營銷策略是隨著新型態(tài)生活醫(yī)療的興起與消費社會及風險社會的到來而策定的，簡單的說，藥企為尋求更大的市場，不斷創(chuàng)造藥品需求，因而將日常生活中一些細小的生活困擾加以醫(yī)療化，并配合專家與媒體的論述，強化疾病的（潛在）風險，以刺激民眾消費。藥企利用資本不斷創(chuàng)造新的需求并使其商品化，這與消費主義正是高度資本主義發(fā)展的現(xiàn)實狀況。此運作更是在產(chǎn)官學復合運作、強調(diào)國際競爭力的知識經(jīng)濟，與資本的自由流動及能自由選擇低成本的跨國企業(yè)等新自由主義的氛圍下所進行的。

四、結(jié)論及討論

簡而言之，跨國藥企的權(quán)力運作是透過游說影響國際游戲規(guī)則（制度策略）、利用與政府間的利益（政商策略），及民眾觀念的建構(gòu)和相關(guān)行動者利益的攏絡(luò)（營銷策略）等三方面策略的相互配合來達成其主導定價權(quán)的權(quán)力位置。

制度策略是鑲嵌在新自由主義全球化的結(jié)構(gòu)中的。有利于跨國資本流動的國際規(guī)范與跨國企商的游說有關(guān)，這些國際制度建構(gòu)出偏護私有制保護的專利權(quán)制度，使藥企有極強的動機創(chuàng)新藥物，甚至發(fā)明疾病，并拖延學名藥的時程而掌握壟斷權(quán)力。國際政治經(jīng)濟結(jié)構(gòu)不公平加上這些同際制度的運作，跨國藥企可繼續(xù)享有定價權(quán)。

政商策略是關(guān)于政府與藥企的利益關(guān)聯(lián)。跨國藥企與地方政府之所以共謀，是地方政府希望透過吸引外資來增加經(jīng)濟收益，以便保有自身競爭力。政府愿配合藥企訴求加快核準流程也是為配合藥企搶得市場先機。這兩者與新自由主義全球化強調(diào)競爭力有關(guān)。而與藥企有利益關(guān)聯(lián)的學者專家與政府監(jiān)管部門的重疊，是藥商常用于拓展商業(yè)利益的政治手法。

營銷策略的拓展是以配合民眾心理觀念的建構(gòu)與攏絡(luò)醫(yī)療服務(wù)者之利益為手段的。在民眾的觀念建構(gòu)上，由于民眾在風險社會中有健康意識，并相信科學解釋，藥企便在論述上增強科學的疾病分類，甚至發(fā)明吃不死也醫(yī)不好的灰色地帶藥物作為安慰劑來圖利；更因商業(yè)利益延伸到各種生活方式困擾的疾病建構(gòu)（如肥胖），發(fā)展藥品與保健品，藥物商品多樣化正滿足了民眾追求健康的無窮欲望。這些醫(yī)療、防治與藥物使用的觀念，透過專家與媒體的傳播，來達到重構(gòu)民眾健康觀念的效果。不僅如此，藥企也以贈藥的慈善方式彰顯其企業(yè)形象，換取民眾青睞。醫(yī)療服務(wù)者作為藥物銷售的主要媒介與管道，藥企更以多種賄賂形式滿足其利益。這一點我們在中國已看到多起例子。

這三個跨國藥企的權(quán)力運作策略正鑲嵌在新自由主義全球化的結(jié)構(gòu)力量中。首先，新自由主義造成的國際經(jīng)濟不公平結(jié)構(gòu)（富國窮國貧富差距拉大），及偏向私有產(chǎn)權(quán)的專利制度卻較少規(guī)范藥企的責任與義務(wù)，使跨國藥企可以透過這個制度策略不斷進行剝削與資本積累。其次，政商策略說明了政府與藥企皆被圈進強調(diào)競爭力與知識經(jīng)濟的共生結(jié)構(gòu)中而共謀，而競爭力與知識經(jīng)濟的發(fā)展正是新自由主義所強調(diào)的。最后，營銷策略則是透過不斷創(chuàng)造需求的新藥品創(chuàng)新，抓住民眾在彈性積累與變動頻繁的新自由主義運作氛圍中的風險不確定感心理，以及民眾的消費主義心態(tài)，并在政府逐漸鼓勵民間力量做慈善以分攤社會福利的狀況下，藉由贈藥慈善獲取企業(yè)形象。總之，跨國藥企權(quán)力運作的社會學分析離不開新自由主義全球化的結(jié)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)，這正是本文要訴說的重點。

了解跨國藥企的權(quán)力運作后，政府其實可以有一些行動。比如，中國可聯(lián)合發(fā)展中國家發(fā)揮國際影響力，在WTO關(guān)于專利權(quán)的國際法規(guī)中增加跨國藥企應(yīng)負的相對責任，以避免法規(guī)過度偏向跨國藥企的權(quán)利。同時，政府也應(yīng)讓民眾了解高藥價背后不公平的政治經(jīng)濟結(jié)構(gòu)與跨國藥企營利的真相，并且提升本國的生物技術(shù)，增加民眾對國產(chǎn)制藥的信心，少依賴跨國藥企所制的藥品，如此才能盡量避免被國際的高藥價挾持卻減損了民眾當可享受的用藥權(quán)利。

（責任編輯：薛立勇）endprint