梅洪亮，李漢軍，金煒東，葉家欣，蔡 遜

(廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院，湖北 武漢，430070)

目前腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)因具有創(chuàng)傷小、痛苦少、康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已成為治療膽囊良性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式［1］。急性非結(jié)石性膽囊炎(acute acalculous cholecystitis，AAC)起病急，進(jìn)展快，膽囊炎癥多較重，易壞疽甚至穿孔，以往被列為腹腔鏡手術(shù)的禁忌證。但隨著腹腔鏡操作技術(shù)的提高、手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累及腹腔鏡器械的改進(jìn)，LC 已逐漸成為AAC 患者早期治療的有效手段［2-3］。2012 年2 月至2015 年2 月我院為22例發(fā)病時(shí)間較短的早期AAC 患者行LC，療效滿意?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料2012 年2 月至2015 年2 月我院收治了發(fā)病時(shí)間較短的早期AAC 患者22 例，其中男15 例，女7 例;52～78 歲，平均(61±7)歲，發(fā)病時(shí)間18 ～96 h。合并冠心病、高血壓、糖尿病、慢性支氣管炎等基礎(chǔ)疾病14 例，腦血管意外后遺癥3 例，曾行頭胸及腹部非膽道手術(shù)5 例。有慢性膽囊炎發(fā)作病史8 例。主要臨床表現(xiàn)為右上腹痛，伴惡心嘔吐，體溫升高。查體:體溫≥38 ℃18 例，右上腹局限性腹膜炎7 例，5 例可觸及腫大的膽囊，鞏膜輕中度黃染的10 例。實(shí)驗(yàn)室檢查:白細(xì)胞計(jì)數(shù)(16.5 ～28.7)×109/L，中性粒細(xì)胞84.5%～96.6%。術(shù)前查肝功能示轉(zhuǎn)氨酶均有不同程度升高，10 例膽紅素指數(shù)輕中度升高?；颊呔懈共坎食癈T

1.2 手術(shù)方法均氣管插管全身麻醉，常規(guī)三孔法施術(shù)，建立人工CO2氣腹，壓力維持在13 ～15 mmHg。進(jìn)鏡后首先探查腹腔，了解膽囊炎癥程度，與周圍組織粘連情況。如果粘連嚴(yán)重、膽囊顯露困難可加行第四孔，置入吸引器幫助分離粘連、顯露膽囊，如膽囊腫大、張力高時(shí)可于底部穿刺抽液減壓。先切開膽囊頸部漿膜，逐漸向后切開膽囊后三角，顯露膽囊壺腹部、膽總管下段及膽囊動(dòng)脈，再向前切開前三角，辨明“三管一壺腹”，即V 形解剖法［4］。如膽囊三角區(qū)粘連、水腫較重，分離較困難，解剖不清時(shí)，可逆行切除膽囊;如果膽囊三角呈冰凍樣改變，確定無法分離解剖，或術(shù)中出血難以控制時(shí)，則及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹。術(shù)畢常規(guī)于右肝下文氏孔附近放置腹腔引流管，觀察48 ～72 h。

2 結(jié) 果

19 例順利完成腹腔鏡手術(shù)，其中順行切除膽囊13 例，逆行切除膽囊6 例;3 例中轉(zhuǎn)開腹。術(shù)中見膽囊均有不同程度的化膿性改變，其中4 例膽囊已壞疽穿孔，術(shù)后病理檢查均提示化膿性或壞疽性膽囊炎，有的甚至伴有上皮輕度至中度不典型增生。3例中轉(zhuǎn)開腹患者中2 例膽囊已壞疽穿孔，膽囊三角呈“冰凍樣”粘連，無法分離，解剖結(jié)構(gòu)不清因而中轉(zhuǎn)開腹;1 例因膽囊動(dòng)脈變異導(dǎo)致術(shù)中出血，視野不清而中轉(zhuǎn)開腹。腹腔鏡手術(shù)時(shí)間65 ～150 min，平均(85±15)min，術(shù)中出血量50 ～200 ml，平均(80±21)ml，LC 術(shù)后住院3 ～5 d，平均(4.5±0.3)d。中轉(zhuǎn)開腹者均于術(shù)后8 d 切口拆線出院。術(shù)中常規(guī)于右肝下文氏孔附近放置腹腔血漿引流管，術(shù)后常規(guī)于48 ～72 h 復(fù)查腹部CT，無局限性積液則拔除引流管。均無膽道損傷、膽漏、胃腸道損傷、腹腔感染等并發(fā)癥發(fā)生，患者痊愈出院。

3 討 論

AAC 多見于老年男性患者，其病程發(fā)展快，病情多較重，膽囊壞疽、穿孔發(fā)生率高，內(nèi)科保守治療往往無效，常需急診行外科手術(shù)治療。而且，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，越來越多的外科醫(yī)生已熟練掌握腔鏡技術(shù)，不論從手術(shù)范圍到手術(shù)操作的精細(xì)度，亦或手術(shù)器械均得到長足發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率已明顯降低。因此，越來越多的外科醫(yī)生愿意為AAC 患者選擇LC。

3.1 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇選擇什么時(shí)間手術(shù)是外科醫(yī)生首要考慮的問題。手術(shù)時(shí)機(jī)的掌握對(duì)于手術(shù)的順利與成功存在較大關(guān)系［5-6］。以往認(rèn)為，對(duì)于急性膽囊炎發(fā)病超72 h 宜先采取保守治療，2 ～3 個(gè)月后再行膽囊切除術(shù)。但臨床研究發(fā)現(xiàn)，采用保守治療不能保證炎癥得到有效控制或控制后2 ～3 個(gè)月內(nèi)不復(fù)發(fā)，部分患者炎癥控制后不到一個(gè)月又復(fù)發(fā)，這不僅增加患者的精神負(fù)擔(dān)，而且增加了醫(yī)療費(fèi)用。隨著LC 的不斷成熟，AAC 患者在充分的術(shù)前準(zhǔn)備后均可行LC。急性膽囊炎早期，由于膽囊充血、水腫、炎癥細(xì)胞及纖維漿液滲出，膽囊周圍組織易形成纖維蛋白粘連，增加了手術(shù)難度。急性膽囊炎發(fā)病72 h 內(nèi)，雖膽囊壁充血、水腫，膽囊壁與周圍組織粘連，但此時(shí)粘連較疏松，膽囊三角易分離，且分離時(shí)滲血較少。隨著發(fā)病時(shí)間延長，尤其72 h 后，膽囊周圍炎癥、水腫進(jìn)一步加重，膽囊三角形成致密粘連，膽囊甚至可能發(fā)生壞疽、穿孔，將加大LC 操作難度，從而增加手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。目前認(rèn)為，條件允許的情況下對(duì)AAC 患者早期應(yīng)行LC 治療。但不應(yīng)僅以發(fā)作時(shí)間作為手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇依據(jù)，應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況盡可能早地手術(shù)，縮短患者住院時(shí)間，降低治療費(fèi)用，避免部分患者等待擇期手術(shù)期間再次復(fù)發(fā)帶來的痛苦。本組病例均為發(fā)病時(shí)間較短的早期AAC 患者，其中18 例術(shù)前發(fā)病時(shí)間在72 h 內(nèi)，僅4 例術(shù)前發(fā)病時(shí)間超過72 h，且不超過96 h，術(shù)中謹(jǐn)慎、耐心、細(xì)致操作，均可順利完成LC。僅3 例中轉(zhuǎn)開腹，其中2 例膽囊已壞疽穿孔，膽囊三角呈“冰凍樣”粘連，無法分離，解剖結(jié)構(gòu)不清，另1例膽囊動(dòng)脈變異導(dǎo)致術(shù)中出血，手術(shù)操作視野不清，開腹手術(shù)均順利完成。均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，患者均痊愈出院。

3.2 術(shù)中應(yīng)注意的事項(xiàng)及操作技巧

3.2.1 膽囊管的處理 熟悉局部解剖及變異，警惕肝外膽道系統(tǒng)及血管變異，術(shù)中正確判斷解剖關(guān)系是預(yù)防LC 并發(fā)癥的關(guān)鍵［7-8］。手術(shù)操作全程均應(yīng)謹(jǐn)慎、耐心、細(xì)致。LC 時(shí)明確膽囊管、肝總管、膽總管三管解剖關(guān)系是避免膽管損傷的有效手段，但急性膽囊炎Calot 三角及肝十二指腸韌帶水腫、炎癥，易滲血或出血，不容易顯露膽總管、肝總管，因此應(yīng)緊貼膽囊頸部解剖出膽囊管，再沿膽囊管解剖出膽總管，明確后用可吸收夾夾閉，后剪斷膽囊管，為防止可吸收夾脫落造成膽漏，膽囊管保留盡可能超過0.5 cm。膽囊壺腹部是實(shí)施LC 時(shí)必須確認(rèn)的重要標(biāo)志，術(shù)者應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到，分離膽囊與周圍臟器粘連時(shí)一定要完整暴露出膽囊壺腹部;暴露出膽囊壺腹部后還應(yīng)確認(rèn)右肝橫裂的位置，右肝橫裂內(nèi)有右肝管，與肝外右肝管在同一水平上，且不會(huì)因?yàn)槟懩摇⒏闻K、十二指腸水腫而改變位置，因此右肝橫裂上方解剖Calot 三角后葉可避免肝總管及右肝管的損傷，再根據(jù)后葉解剖水平進(jìn)行Calot 三角前葉解剖。

3.2.2 膽囊三角的處理 正確顯露、確認(rèn)膽囊三角(Calot 三角)是手術(shù)成功的關(guān)鍵。對(duì)膽囊三角水腫、界限不清的，不可強(qiáng)行分離，容易損傷肝床或引發(fā)大出血。前三角解剖困難時(shí)，應(yīng)從后三角解剖，或采用前后結(jié)合法。對(duì)于Calot 三角區(qū)解剖關(guān)系清晰、膽囊張力相對(duì)較低的患者行順行切除術(shù)。Calot 三角區(qū)解剖關(guān)系不清晰、且膽囊腫大較重的先行減壓后再分離膽囊床，采用逆行或順行、逆行結(jié)合切除法施術(shù)。

3.2.3 預(yù)防膽囊三角區(qū)出血 急性膽囊炎時(shí)，Calot三角充血、水腫，出血、滲血均不易控制，膽囊動(dòng)脈又有多種解剖變異，因此解剖Calot 三角時(shí)對(duì)條索狀組織應(yīng)認(rèn)真對(duì)待，必要時(shí)上可吸收夾夾閉后再切斷，如有噴射狀出血點(diǎn)，先用紗布?jí)浩戎寡崎_紗布后找準(zhǔn)出血點(diǎn)再電凝止血，不可盲目鉗夾電凝或用可吸收夾夾閉，避免損傷膽管。

3.2.4 膽囊床的處理 剝離膽囊床時(shí)，找準(zhǔn)黏膜下層間隙是保證成功的關(guān)鍵。操作時(shí)可遵循“寧傷膽勿傷肝”的原則，緊貼膽囊床分離膽囊，以防止損傷膽囊床后面的肝中靜脈重要分支，引起大出血。膽囊床創(chuàng)面應(yīng)常規(guī)電凝處理，用電刀燒灼破壞殘留的膽囊黏膜，防止膽囊床毛細(xì)膽管漏。

3.2.5 腹腔引流管的價(jià)值 AAC 患者行LC 后應(yīng)常規(guī)放置腹腔引流管。放置腹腔引流后可觀察引流液的質(zhì)與量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理問題。自右上腹肋下操作孔放置腹腔引流管于肝下文氏孔附近。放置引流管一方面可引流出術(shù)區(qū)炎性滲液，另一方面可觀察有無出血、膽漏。術(shù)后48 ～72 h 拔除腹腔引流管，對(duì)患者術(shù)后的恢復(fù)也無不利影響。

3.3 掌握中轉(zhuǎn)開腹指征術(shù)中操作困難及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹是必須長期堅(jiān)守的基本原則，也是避免嚴(yán)重并發(fā)癥最有效的措施。中轉(zhuǎn)開腹不是手術(shù)失敗，它受病情、技術(shù)、器械等多因素的影響。相反，根據(jù)術(shù)中情況酌情選擇手術(shù)方式可減少不必要的創(chuàng)傷，對(duì)患者的預(yù)后具有重要意義［9］。術(shù)中遇到以下情況應(yīng)立即中轉(zhuǎn)開腹:(1)膽囊周圍粘連廣泛致密，無法分離;(2)膽管、胃腸損傷及出血難以控制;(3)膽囊三角區(qū)粘連嚴(yán)重，呈“冰凍樣”，無法顯露膽囊管、膽總管及肝總管;(4)可疑或發(fā)現(xiàn)腫瘤性病變。

綜上所述，AAC 行LC 是安全、可行的。AAC 一旦診斷明確，應(yīng)盡早施行LC，最佳手術(shù)時(shí)機(jī)為72 h內(nèi)。手術(shù)操作謹(jǐn)慎、耐心、細(xì)致是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵。操作困難及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹可有效避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

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