魏福國，劉新洪，李海鵬，陳 波

(1.曹縣人民醫(yī)院，山東 菏澤，274400;2.山東大學(xué)齊魯醫(yī)院)

射頻消融是良性甲狀腺結(jié)節(jié)微創(chuàng)治療的一個發(fā)展方向，目前臨床主要采用細(xì)射頻針在B 超引導(dǎo)下進(jìn)行，優(yōu)點是頸部不會留下明顯瘢痕，操作簡便，手術(shù)時間短，受到廣大患者尤其女性患者的青睞，但對于靠近甲狀腺背側(cè)被膜的結(jié)節(jié)，為防止損傷喉返神經(jīng)及甲狀旁腺，操作需極為謹(jǐn)慎，治療容易不夠徹底，也為術(shù)后復(fù)發(fā)埋下了隱患。因選擇射頻消融治療的患者對微創(chuàng)、術(shù)后美容要求一般較高，因此我們在規(guī)范治療基礎(chǔ)上采用腔鏡輔助小切口甲狀腺切除(Miccoli)的補(bǔ)救術(shù)式，患者易于接受且滿意度較高，我科室近5 年收治各類甲狀腺結(jié)節(jié)射頻消融后復(fù)發(fā)患者54 例，根據(jù)結(jié)節(jié)位置及患者情況與要求，為其中28 例患者施行了Miccoli 手術(shù)，效果滿意。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料本研究納入2009 年9 月至2014 年11 月我科收治的甲狀腺結(jié)節(jié)射頻消融后復(fù)發(fā)患者54 例作為研究對象，其中男11 例，女43 例;23 ～57 歲。單個結(jié)節(jié)直徑1.8 ～2.7 cm;右側(cè)結(jié)節(jié)19 例，左側(cè)結(jié)節(jié)21 例，雙側(cè)結(jié)節(jié)14 例;單發(fā)結(jié)節(jié)37 例，多發(fā)結(jié)節(jié)17 例。手術(shù)均在全身麻醉下進(jìn)行，術(shù)前甲狀腺彩超均考慮良性病變。因射頻消融后存在組織粘連，術(shù)前未行細(xì)針穿刺活檢。根據(jù)結(jié)節(jié)位置及患者情況、要求分為兩組，觀察組(n=28)患者均自愿接受Miccoli 手術(shù)治療，對照組(n=26)采用頸前橫弧形切口的常規(guī)手術(shù)方法。兩組基本資料具有可比性，見表1。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料的比較(ˉ±s)

表1 兩組患者術(shù)前一般資料的比較(ˉ±s)

1.2 對照組病例選擇標(biāo)準(zhǔn)(1)單個結(jié)節(jié)的超聲測量最大直徑＜3.0 cm;超聲估測單側(cè)甲狀腺容積小于10 ml;(2)實驗室檢查或超聲檢查無甲狀腺炎證據(jù)及表現(xiàn);(3)臨床表現(xiàn)或細(xì)胞學(xué)診斷為良性疾病、濾泡狀腫瘤或低度惡性乳頭狀腺癌;(4)雙側(cè)頸部超聲未發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié);(5)無頸部開放手術(shù)或放射治療史［1-3］。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 手術(shù)器械 腹腔鏡系統(tǒng)為Stryker 1088，30°腹腔鏡(Stryker)，5 mm 短超聲刀頭(強(qiáng)生)，分離鉗、剪(18 cm，2 mm)，鈦夾鉗(18 cm，5 mm)，甲狀腺小拉鉤和吸引器頭，電凝鉤(18 cm、2 mm)，鈍性剝離器(3 mm)。

1.3.2 術(shù)前準(zhǔn)備 (1)重要臟器功能評估;(2)甲狀腺超聲了解結(jié)節(jié)情況及有無頸淋巴結(jié)腫大;(3)做好術(shù)中快速病理準(zhǔn)備;(4)甲狀腺激素及其抗體測定。(5)電子喉鏡聲帶運動情況檢查。

1.3.3 Miccoli 手術(shù)方法(以單側(cè)甲狀腺腺葉切除為例)于胸骨切跡上方2 cm 處做約1.5 cm 橫切口，切開皮膚、皮下脂肪與頸闊肌，縱行切開頸中線，游離帶狀肌與甲狀腺間的疏松間隙。通過皮膚切口置入5 mm 30°腹腔鏡。內(nèi)鏡引導(dǎo)下游離甲狀腺側(cè)面、上極，用超聲刀離斷甲狀腺中靜脈，向上方游離顯露甲狀腺上極。將甲狀腺葉向下牽引，靠近甲狀腺處理甲狀腺上血管，充分游離甲狀腺背面，直視下用普通器械處理甲狀腺下極血管，離斷后用絲線結(jié)扎。將甲狀腺峽部自氣管游離、切斷。將甲狀腺葉推出至切口外，用超聲刀或血管鉗分別鉗夾、切除。切除的標(biāo)本送快速病理檢查。再次將內(nèi)鏡置入切口內(nèi)，創(chuàng)面仔細(xì)電凝止血。確認(rèn)創(chuàng)面無出血后噴涂纖維蛋白膠。無需放置引流，縫合頸部白線、頸闊肌，切口用皮下縫線縫合或用皮膚膠粘合［2-3］。傳統(tǒng)手術(shù)于頸前下部皮膚皺褶處做橫弧形切口，常規(guī)行甲狀腺手術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo)與判斷標(biāo)準(zhǔn)對內(nèi)鏡輔助的甲狀腺切除術(shù)與常規(guī)手術(shù)的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、主觀疼痛評價、住院時間及對美容效果滿意度等指標(biāo)進(jìn)行比較。主觀疼痛評價方法采用10 分視覺模擬評估法。輕度疼痛0 ～3 分，中度疼痛4～6 分，重度疼痛7 ～10 分。將對頸前瘢痕狀況的滿意度分為:十分滿意、基本滿意、不滿意三種情況，調(diào)查以問卷形式進(jìn)行。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 17.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差?±s)表示，采用成組資料和配對資料t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

與對照組相比，觀察組手術(shù)時間延長，術(shù)中出血量減少，疼痛明顯減輕，住院時間明顯縮短，觀察組患者對頸前瘢痕狀況滿意度普遍較對照組高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。兩組患者均無手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)中快速病理診斷為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫34 例，甲狀腺腺瘤15 例，其中21 例行甲狀腺部分切除術(shù)，28 例行單側(cè)腺葉切除;甲狀腺乳頭狀癌3 例，均行甲狀腺次全切除術(shù)及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃;結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴橋本氏甲狀腺炎1 例行單側(cè)腺葉加峽部切除;甲狀腺微小乳頭狀癌1 例行單側(cè)腺葉切除加同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)的比較（±s)

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)的比較（±s)

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3 討 論

3.1 射頻消融術(shù)后Miccoli 手術(shù)的獨特優(yōu)點(1)完全無需氣體，無CO2氣腹導(dǎo)致的皮下氣腫、高碳酸血癥等相關(guān)并發(fā)癥;(2)此前患者已承擔(dān)了較高的射頻消融醫(yī)療費，Miccoli 手術(shù)無需皮膚牽拉裝置，減少了器械使用，為患者節(jié)約醫(yī)療費用，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān);(3)技術(shù)難度不高，學(xué)習(xí)曲線短，手術(shù)時間較完全腔鏡手術(shù)短;(4)部分操作可在直視下完成，利于分離射頻消融后的水腫粘連;(5)充分利用內(nèi)鏡放大作用，可更好地分離射頻消融后局部的粘連，更好地辨清神經(jīng)、血管、甲狀旁腺;減小頸闊肌下分離平面，不離斷帶狀肌，創(chuàng)傷減?。?-5］。

3.2 射頻消融術(shù)后的Miccoli 手術(shù)的體會結(jié)節(jié)及甲狀腺大小是Miccoli 手術(shù)最大的影響因素。甲狀腺結(jié)節(jié)過大會使操作空間被占據(jù)，相對狹小的空間給顯露、操作帶來困難。文獻(xiàn)報道，將結(jié)節(jié)最大直徑＜3.5 cm 作為選擇標(biāo)準(zhǔn)，為保證手術(shù)成功，減少中轉(zhuǎn)開放手術(shù)的機(jī)會，我們選擇甲狀腺結(jié)節(jié)＜3.0 cm的病例。病灶及周圍粘連程度對手術(shù)操作會有很大影響，射頻消融術(shù)后，結(jié)節(jié)周圍基本都存在不同程度粘連，尤其射頻消融治療后較短時間復(fù)發(fā)的患者，由于無菌性炎癥的存在，術(shù)野粘連嚴(yán)重，給操作帶來困難，增加了手術(shù)難度。患者復(fù)發(fā)的結(jié)節(jié)多位于甲狀腺背側(cè)，靠近喉返神經(jīng)者并不鮮見，我們的經(jīng)驗是盡量不刻意顯露喉返神經(jīng)，可減少創(chuàng)面出血。但需要明確其解剖關(guān)系，在其走行區(qū)域附近分離粘連，仔細(xì)止血，謹(jǐn)慎操作。由于內(nèi)鏡的放大作用，甲狀腺上極結(jié)構(gòu)很容易辨清，從而避免了喉上神經(jīng)外支損傷。甲狀腺上動脈可用超聲刀離斷，必要時在血管近端放置鈦夾。

本研究結(jié)果顯示，在甲狀腺結(jié)節(jié)規(guī)范治療的原則下，與常規(guī)手術(shù)相比，Miccoli 手術(shù)出血量明顯減少，總住院時間明顯縮短，術(shù)后疼痛及不適感較常規(guī)手術(shù)輕，患者對瘢痕狀況滿意度高，優(yōu)勢明顯，分析其原因為:(1)手術(shù)切口小，分離面少;(2)超聲刀可使組織液氣化，止血快，出血少;(3)視野干凈清晰，腔鏡放大使解剖結(jié)構(gòu)易于辨認(rèn)。但不可否認(rèn)，腔鏡初期手術(shù)時間較對照組略長，帶來相應(yīng)風(fēng)險可能增加，但對于腹腔鏡手術(shù)操作熟練的術(shù)者而言，手術(shù)時間可達(dá)到與常規(guī)手術(shù)相近，且筆者觀察組后15 例的手術(shù)時間較前有明顯縮短，相信隨著技術(shù)的不斷進(jìn)步與操作的不斷熟練，手術(shù)時間會與常規(guī)手術(shù)趨于相近，以更大體現(xiàn)微創(chuàng)技術(shù)的價值。

相較傳統(tǒng)手術(shù)，甲狀腺結(jié)節(jié)的射頻消融治療微創(chuàng)優(yōu)勢顯而易見，但由于應(yīng)用時間較短，目前國內(nèi)尚缺乏完整有效的操作規(guī)范，其安全性及適用范圍報道不一，復(fù)發(fā)率、長期效果尚需臨床觀察［6］。在新的專家共識或更權(quán)威的操作指南制定前，腔鏡輔助小切口甲狀腺切除(Miccoli)作為甲狀腺結(jié)節(jié)射頻消融治療失敗后的補(bǔ)救手術(shù)方式，在更加強(qiáng)調(diào)規(guī)范治療的同時，體現(xiàn)了微創(chuàng)理念，更加符合甲狀腺微創(chuàng)治療的發(fā)展方向。Miccoli 手術(shù)雖然是較有優(yōu)勢的方法，臨床工作中也應(yīng)根據(jù)患者情況具體分析，做出最為合理的選擇，對于射頻消融復(fù)發(fā)后涉及到的Miccoli 手術(shù)時機(jī)及術(shù)中風(fēng)險、難度等問題，我們還會做更多的臨床、實驗研究以進(jìn)一步探索。

［1］ 李文環(huán)，萬金男，昝曉晨.內(nèi)鏡下甲狀腺切除術(shù)與常規(guī)甲狀腺切除術(shù)比較的系統(tǒng)評價［J］.中國耳鼻咽喉頭頸外科，2012，15(8):175-177.

［2］ 宿士智，李金，杜彥斌.Miccoli 甲狀腺手術(shù)與傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)的臨床對比分析［J］.東南大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2015，12(2):178-179.

［3］ 郭和，葛巨剛.改良Miccoli 手術(shù)與傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)治療甲狀腺良性疾病的效果比較［J］.中國社區(qū)醫(yī)師，2014，33(3):258-261.

［4］ 阮劍，張家衡，何凡.腔鏡輔助小切口甲狀腺手術(shù)技巧探討［J］.華南國防醫(yī)學(xué)雜志，2014，18(10):188-190.

［5］ 姚京，劉飛德，戎世捧.頸前小切口入路與改良Miccoli 腔鏡輔助下甲狀腺手術(shù)治療甲狀腺良性腫瘤的臨床研究［J］.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2013，14(4):372-375.

［6］ 鮑山林，移志剛，張宇.甲狀腺良性結(jié)節(jié)射頻消融治療研究［J］.寧夏醫(yī)學(xué)雜志，2015，37(6):490-492.