史建中，錢山青，孫衛(wèi)東，王家興，陳 嘯，萬煥真

(1.揚州市中醫(yī)院，江蘇 揚州，225000;2.上海閔行區(qū)中心醫(yī)院)

急性闌尾炎是外科最常見的急腹癥，傳統(tǒng)開腹闌尾切除術(shù)在治療疾病的同時，存在并發(fā)癥多、切口感染率高等問題［1］，給患者的身體及心理帶來極大痛苦。自1983 年德國醫(yī)師Semm［2］首次報道腹腔鏡闌尾切除術(shù)(laparoscopic appendectomy，LA)至今，經(jīng)過30 多年的發(fā)展完善，LA 因具有創(chuàng)傷小、康復快、并發(fā)癥少、切口感染率低、住院時間短等優(yōu)點［3］，已獲得外科醫(yī)生與患者的廣泛認同。為追求更小的創(chuàng)傷、更輕的疼痛、更隱蔽的切口疤痕、更佳的美容效果，2008 年10 月至2013 年10 月我們在保證手術(shù)療效及患者安全的基礎(chǔ)上，對傳統(tǒng)三孔法LA的操作技術(shù)進行了部分改良，通過調(diào)整操作孔位置，實現(xiàn)了LA 完全隱疤痕，效果滿意，現(xiàn)總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組116 例患者中男65 例，女51 例;17 ～82 歲，平均(33±3.8)歲;腹痛時間4 ～72 h，平均(20±4)h;盲腸后位闌尾炎1 例;合并高血壓病11 例、糖尿病6例、房顫2 例。術(shù)前均常規(guī)行血常規(guī)、尿常規(guī)、腹部彩超、胸腹平片檢查排除其他病變。

1.2 手術(shù)方法術(shù)前排空膀胱，氣管插管全麻，患者取頭低腳高左傾30 度體位。臍上緣做10 mm 弧形切口，建立CO2氣腹，壓力維持在10 ～12 mmHg，穿刺10 mm Trocar 作為觀察孔，置入30°腹腔鏡探查腹腔?；颊叽_診為闌尾炎后于左側(cè)恥骨結(jié)節(jié)上方陰毛區(qū)上緣做10 mm 切口穿刺Trocar 為主操作孔，臍下緣做5 mm 切口穿刺Trocar 為輔助操作孔。置入腹腔鏡器械沿結(jié)腸帶尋找并顯露闌尾，如滲出較多可吸凈膿液，提起闌尾尖端，“帆狀”展開系膜，松解粘連，電凝鉤或超聲刀緊貼闌尾離斷系膜至根部，闌尾根部的處理視情況采用絲線結(jié)扎、圈套器套扎或Hem-o-lok 夾閉，闌尾殘端黏膜電凝燒灼。闌尾置入取物袋直視下經(jīng)左下腹主操作孔取出。一般不放置腹腔引流管。

圖2 改良三孔LA 戳孔位置

2 結(jié) 果

116 例患者中114 例順利完成改良三孔法LA，2 例中轉(zhuǎn)開腹(1 例為闌尾周圍粘連包裹嚴重，腸壁水腫，系膜分離困難，1 例為闌尾動脈出血難以止血)，中轉(zhuǎn)率1.7%。手術(shù)時間平均(50±30)min，術(shù)后平均住院(4.5±1.5)d。術(shù)后病理:單純性闌尾炎33 例，化膿性闌尾炎76 例，糞石梗阻并闌尾穿孔壞疽7 例。術(shù)后出現(xiàn)3 例切口感染，經(jīng)抗炎換藥處理愈合良好，無戳孔出血、膀胱穿刺損傷、腹腔殘余感染、腹腔出血、腸瘺等并發(fā)癥發(fā)生。116 例患者均痊愈出院，術(shù)后隨訪1 ～5 年，恢復良好，未出現(xiàn)殘株炎、戳孔疝、粘連性腸梗阻等并發(fā)癥。戳孔疤痕遮蔽于陰毛區(qū)域，腹壁完全無可見瘢痕，美容效果好，患者對手術(shù)效果及切口的滿意度較高。

3 討 論

隨著社會的進步及科技的發(fā)展，人們對審美的標準越來越高，尤其年輕女性及模特、演員、文藝工作者等對體表形象的要求幾近苛刻，很難接受傳統(tǒng)手術(shù)切口所致的體表疤痕，以及由此帶來的軀體、心理壓力。腹腔鏡手術(shù)最大程度地解決了這一問題，在保證療效的前提下，隱瘢痕甚至無疤痕成為微創(chuàng)外科的發(fā)展方向與追求目標［4］。LA 較傳統(tǒng)開腹手術(shù)優(yōu)勢突出，更顯微創(chuàng)、高效，兼具腹腔探查與處理其他疾病的特點，已取代傳統(tǒng)術(shù)式成為急慢性闌尾炎的首選治療方法。LA 也經(jīng)歷了從開始的四孔、三孔、兩孔至單孔法的歷程，其中三孔法臨床應用最為普及，經(jīng)典三孔LA 戳孔位置為臍下緣1.0 cm 切口為觀察孔，麥氏點下0.5 cm 切口為輔助操作孔，反麥氏點1.0 cm 切口為主操作孔(圖1)，術(shù)后不可避免地會留下明顯的體表疤痕［5］。隨著經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)及無疤痕理念的出現(xiàn)［6］，如何在利用腹腔鏡微創(chuàng)優(yōu)勢的基礎(chǔ)上，達到“隱瘢痕”甚至“無瘢痕”，成為每個外科醫(yī)師的追求。在不斷實踐中，我們發(fā)現(xiàn)將主操作孔由左下腹反麥氏點處移至恥骨聯(lián)合上緣偏左側(cè)陰毛遮蔽區(qū)域，將輔助操作孔由右下腹麥氏點處移至臍下緣(圖2)，并不增加切口的數(shù)量及腹腔鏡手術(shù)器械，同時操作簡便、安全可行。

術(shù)后腹壁幾乎無可見瘢痕，具有更佳的美容效果。隨著手術(shù)病例的增多及手術(shù)技巧的提高，我們體會:(1)Trocar 穿刺應避免副損傷。2 個操作孔的穿刺均應在腹腔鏡引導下進行，下腹壁解剖結(jié)構(gòu)復雜，包括膀胱、臍正中襞、臍內(nèi)側(cè)襞、臍外側(cè)襞、腹壁淺血管、髂外血管等。主操作孔穿刺時，術(shù)前應排空膀胱，并常規(guī)放置尿管，這樣不僅可避免損傷膀胱，而且易于術(shù)中操作。Trocar 突破腹直肌前鞘后向右上方經(jīng)腹壁隧道進入腹腔，輔助操作孔的穿刺在建立氣腹后已形成較大空間，一般不易損傷腹內(nèi)臟器。(2)應由經(jīng)驗豐富的腹腔鏡外科醫(yī)師施術(shù)。與傳統(tǒng)三孔法以右手為主操作截然不同，此術(shù)式以左手操作為主，術(shù)者必須熟練掌握腹腔鏡技術(shù)，可雙手并用。因輔助操作孔與腹腔鏡存在“同軸效應”，影響操作與暴露，我們通過轉(zhuǎn)換30 度鏡角度增加視野，減少器械間的相互碰撞，經(jīng)過一段時間“學習曲線”后，均能熟練操作，大大縮短手術(shù)時間。(3)闌尾系膜及根部的處理原則:處理闌尾系膜時我們緊貼闌尾用超聲刀離斷，可有效減少出血，保證手術(shù)安全快捷，使用電鉤容易發(fā)生腸管及其他臟器的誤損傷［7-8］。超聲刀對于直徑5 mm 以下的血管可直接凝斷，應注意減少組織張力，使用“慢檔”操作，以保證凝固效果。如闌尾系膜水腫嚴重，組織脆嫩，超聲刀鉗夾時動作應輕柔，觀察系膜組織顏色變化，逐漸增加鉗夾的力量。闌尾根部處理視情況采用絲線結(jié)扎、套扎線套扎或Hem-o-lok 雙重結(jié)扎，殘端黏膜用電凝燒灼。如果闌尾根部水腫嚴重，壞疽穿孔，可用3-0 可吸收線8 字縫合。(4)標本取出的技巧:闌尾標本置入自制“拖網(wǎng)式”標本袋，經(jīng)10 mm 主操作孔連同Trocar 一并取出，可有效避免切口感染等并發(fā)癥的發(fā)生。(5)根據(jù)術(shù)中情況決定是否放置引流。一般情況下無需放置引流，如需放置引流時，引流管可經(jīng)主操作孔引出，無需另做戳孔。(6)必要時果斷中轉(zhuǎn)開腹。需要強調(diào)的是，并非所有的闌尾炎均可在腹腔鏡下切除，本組116 例患者中2 例中轉(zhuǎn)開腹，占1.7%，與文獻報道的1.03% ～6.00%相符［9-10］。我們體會，術(shù)中遇有闌尾粘連包裹嚴重、腸壁高度水腫、系膜分離困難、闌尾動脈及系膜血管出血難以止血等情況，需果斷中轉(zhuǎn)開腹?；颊叩陌踩肋h是第一位的，不能單純?yōu)槲?chuàng)效果而行微創(chuàng)手術(shù)，中轉(zhuǎn)開腹不是手術(shù)的失?。?1］，嚴格把握手術(shù)原則，特殊情況下及時中轉(zhuǎn)手術(shù)，恰恰體現(xiàn)了微創(chuàng)手術(shù)的靈活原則與人文關(guān)懷。

綜上所述，改良三孔法隱疤痕LA 具有患者痛苦小、創(chuàng)傷少、住院時間短、康復快的優(yōu)點，兼具隱蔽的切口疤痕、極佳的美容效果，是對傳統(tǒng)三孔法LA的創(chuàng)造性技術(shù)改進，尤其適合肥胖及審美要求高的年輕患者。

［1］ 王吉甫.胃腸外科學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:977-978.

［2］ Semm K.Endoscopic appendectomy［J］.Endoscopy，1983，15(2):59-64.

［3］ Shaikh AR，Sangrasi AK，Shaikh GA.Clinical outcomes of laparoscopic versus open appendectomy［J］.JSLS，2009，13(4):574-580.

［4］ Wilcox RT，Traverso LW.Have the evaluation and treatment of acute appendicitis changed with new technology?［J］.Surg Clin North Am，1997，77(6):1355-1370.

［5］ 丁建，李海，樊偉，等.改良三孔法腹腔鏡闌尾切除術(shù)的臨床體會［J］.腹腔鏡外科雜志，2013，18(9):705-707.

［6］ Palanivelu C，Rajan PS，Rangarajan M，et al.Transvaginal endoscopic appendectomy in humans:a unique approach to NOTES--world＇s first report［J］.Surg Endosc，2008，22(5):1343-1347.

［7］ Katsuno G，Nagakari K，Yoshikawa S，et al.Laparoscopic appendectomy for complicated appendicitis:a comparison with open appendectomy［J］.World J Surg，2009，33(2):208-214.

［8］ Garg CP，Vaidya BB，Chengalath MM.Efficacy of laparoscopy in complicated appendicitis［J］.Int J Surg，2009，7(3):250-252.

［9］ 舒柏榮，張克難，聶傳庚，等.腹腔鏡闌尾切除術(shù)1261 例報告［J］.腹腔鏡外科雜志，2002，7(1):38-39.

［10］ 甘毅，劉文生.腹腔鏡闌尾切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的原因分析和指征探討(附21 例報告)［J］.中國醫(yī)師雜志，2007，9(2):199-200.

［11］ 徐關(guān)根，葉民峰.腹腔鏡闌尾切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的臨床分析［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2012，18(9):950-952.