曹關(guān)義，鐘 鳴，趙曉箐

(1.宿遷市第一人民醫(yī)院，江蘇 宿遷，223800;2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院)

肺臟是結(jié)直腸癌血行轉(zhuǎn)移最主要的靶器官之一，僅次于肝臟［1］。有文獻(xiàn)報道同時性肺轉(zhuǎn)移發(fā)生率為11.0%，單純性肺轉(zhuǎn)移率為1.7%～7.2%［2-3］。隨著結(jié)直腸癌發(fā)病率的上升，就診初期已遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者數(shù)量也日漸增多，如何使此類患者最大獲益，成了治療的重點(diǎn)與難點(diǎn)之一。目前國內(nèi)外已有多中心研究證明切除肺轉(zhuǎn)移灶可顯著提高患者生存率［4-5］，并指出手術(shù)切除是肺轉(zhuǎn)移患者唯一能夠有望治愈的治療手段，但多為異時性分步手術(shù)，且目前國內(nèi)對同時性結(jié)直腸癌肺轉(zhuǎn)移病例外科診治報道尚不足［6］。本文就同期腔鏡下結(jié)直腸腫瘤肺轉(zhuǎn)移手術(shù)患者進(jìn)行臨床分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料2008 年7 月～2014 年7 月上海交通大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院胃腸外科同期胸腹腔鏡下聯(lián)合切除結(jié)直腸癌肺轉(zhuǎn)移瘤根治術(shù)11 例、達(dá)芬奇切除2 例。其中男8 例，女5例，42 ～78 歲，平均(58±14)歲。術(shù)前腸鏡檢查提示:直腸腫瘤位于直腸8 例，乙狀結(jié)腸3 例，降結(jié)腸1 例，橫結(jié)腸1例;術(shù)后病理分型:腸腺癌7 例，粘液腺癌3 例，乳頭狀腺癌2例，中低分化腺癌1 例;術(shù)前肺部CT 提示:肺轉(zhuǎn)移灶單側(cè)孤立單發(fā)者9 例，其中左上葉2 例，左下葉2 例，右上葉3 例，右中葉1 例，右下葉1 例;4 例為單側(cè)/雙側(cè)多發(fā)病灶，其中單葉多個轉(zhuǎn)移瘤3 例，兩葉轉(zhuǎn)移瘤1 例(兩肺上葉1 例)。肺轉(zhuǎn)移瘤直徑0.5 ～4.5 cm，中位大小2.8 cm。PET-CT 除外肺外轉(zhuǎn)移。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)前經(jīng)纖維結(jié)直腸鏡活檢病理證實(shí)為結(jié)直腸癌且無梗阻癥狀;(2)術(shù)前肺部CT 和(或)PET-CT影像學(xué)檢查證實(shí)肺部存在病灶，并除外肺部以外轉(zhuǎn)移性病灶，且患側(cè)胸腔無明顯粘連、縱隔淋巴結(jié)無明顯腫大;(3)肺轉(zhuǎn)移瘤位于肺外周，轉(zhuǎn)移瘤直徑、數(shù)目在電視胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)能完全切除的范圍之內(nèi);(4)術(shù)前經(jīng)結(jié)直腸外科、胸外科、麻醉科、放射科、呼吸內(nèi)科等多學(xué)科會診討論，原發(fā)及轉(zhuǎn)移灶均可達(dá)到R0 切除;(5)術(shù)前全身狀況評估均能耐受開胸、開腹手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法術(shù)前均放置胃腸減壓、留置導(dǎo)尿，手術(shù)先由胸外科醫(yī)師行肺轉(zhuǎn)移瘤根治術(shù)，均采用雙腔管氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，取健側(cè)臥位，單肺通氣，于患側(cè)腋中線平第7 或第8 肋間做1.5 cm 觀察孔，置入胸腔鏡并在其引導(dǎo)下分別于腋前線平第3 或第4 肋間和肩胛下角線平第6 或第7 肋間另做2 個操作孔，利用內(nèi)鏡縫合切割器距腫瘤邊緣1.5 cm行肺腫瘤楔形切除術(shù)(圖1)，常規(guī)清掃或切除區(qū)域腫大淋巴結(jié)。切除后仔細(xì)檢查肺殘端，確認(rèn)無出血和漏氣后放置胸腔閉式引流管(圖2)。

依據(jù)原發(fā)腫瘤的位置選擇相應(yīng)的體位(乙狀結(jié)腸、直腸手術(shù)應(yīng)用頭低足高位，其他位置腫瘤采用頭高足低位)完成腹腔鏡結(jié)直腸癌根治手術(shù)，再行結(jié)直腸癌根治術(shù)，所有結(jié)直腸癌根治術(shù)均行術(shù)中冰凍病理檢察，證實(shí)切緣1 cm 陰性。所有腸道均一期吻合并放置腹腔引流管(圖3、圖4)。

圖1 肺轉(zhuǎn)移瘤楔形切除

圖2 放置胸腔閉式引流管

圖3 解剖游離結(jié)腸系膜及血管

圖4 腔鏡下完成腸吻合

1.3 術(shù)后處理術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵，使用廣譜抗生素預(yù)防感染，靜脈應(yīng)用化痰藥物，第1 天拔除胃管并少量飲水，第2 天進(jìn)流質(zhì)飲食，術(shù)后第3 天進(jìn)半流質(zhì)。胸腔引流管留置時間(48±12)h，腹腔引流管留置(5±3)d。

2 結(jié) 果

13 例患者均順利完成腔鏡切除術(shù)，其中腹腔鏡聯(lián)合胸腔鏡11 例，胸腔鏡聯(lián)合達(dá)芬奇機(jī)器人2 例。直腸癌Dixon 術(shù)8 例、Miles 術(shù)2 例，左半結(jié)腸切除3例。胸腔鏡下13 例切除病灶均為肺轉(zhuǎn)移癌，其中9例為單個楔形切除，2 例為多個楔形切除，2 例為單葉肺切除。所有手術(shù)均達(dá)到R0 切除。手術(shù)時間為(270±50)min，術(shù)中出血量(380±120)ml，均未予輸血;無術(shù)中死亡及中轉(zhuǎn)開胸、開腹。術(shù)后2 例患者出現(xiàn)心律失常，1 例患者出現(xiàn)肺感染，1 例患者出現(xiàn)腸漏，對癥支持治療后均順利出院，術(shù)后住院(11±4)d。13 例患者術(shù)后均規(guī)律化療。隨訪6 個月～6年，失訪按死亡計(jì)算，1、3 年生存率分別為86.8%、52.6%，未見切口腫瘤種植。

3 討 論

同期結(jié)直腸癌肺轉(zhuǎn)移的診斷主要依靠術(shù)前結(jié)腸鏡檢病理證實(shí)為癌和肺部影像學(xué)檢查(高分辨率CT和/或PET-CT)，待術(shù)后病理方可最終確診［1］。既往認(rèn)為結(jié)直腸癌肝、肺轉(zhuǎn)移是病程的晚期狀態(tài)，為外科治療的禁忌證。隨著腫瘤綜合診治手段的發(fā)展，結(jié)直腸癌肝、肺轉(zhuǎn)移已不再是外科禁區(qū)，美國梅奧醫(yī)學(xué)中心(Mayo Clinic)的報告指出有選擇的對肝、肺轉(zhuǎn)移行轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)安全有效，可顯著延長生存時間［7］。日本的研究數(shù)據(jù)顯示，結(jié)直腸癌肝、肺轉(zhuǎn)移，只要可切除，5 年生存率為40%～50%;而同類患者行全身化療者，中位生存期為20 個月［8］。對于有手術(shù)指征的結(jié)直腸癌肺轉(zhuǎn)移，只有同時達(dá)到原發(fā)灶與轉(zhuǎn)移灶的R0 切除，才能使患者最大獲益。

結(jié)直腸癌肺轉(zhuǎn)移發(fā)生率相對肝轉(zhuǎn)移偏低，在對于結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移已形成診療規(guī)范的今天，對于結(jié)直腸癌肺轉(zhuǎn)移的手術(shù)適應(yīng)證與最佳手術(shù)時機(jī)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。目前國內(nèi)外就肺轉(zhuǎn)移瘤的手術(shù)適應(yīng)證已達(dá)成基本共識:(1)原發(fā)灶可手術(shù)根治或已經(jīng)根治;(2)肺轉(zhuǎn)移灶部位及數(shù)目，手術(shù)可以完全切除者;(3)已經(jīng)控制或可控制的肺外轉(zhuǎn)移灶;(4)預(yù)計(jì)術(shù)后可保留足夠的肺功能;(5)患者一般情況可以耐受手術(shù)。原發(fā)腫瘤未控制與術(shù)前評估肺轉(zhuǎn)移瘤無法徹底切除是肺轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)的絕對禁忌［9］。為此，本研究13 例患者術(shù)前均全面完成電子結(jié)腸鏡、高分辨率肺CT 等檢查，由結(jié)直腸外科、胸外科、麻醉科、放射科、呼吸內(nèi)科等多學(xué)科會診討論，篩選出適合VATS 治療的對象，包括轉(zhuǎn)移瘤位于肺外周、直徑≤3.0 cm 且可完全切除(本組2 例術(shù)后病理＞3.0 cm)，轉(zhuǎn)移瘤數(shù)目控制在VATS 能完全切除的范圍之內(nèi)等。從而確定原發(fā)及轉(zhuǎn)移灶均可達(dá)到R0 切除。

國內(nèi)外多項(xiàng)研究［10-11］提示:與分期切除相比，同時性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移行同期切除同樣安全、有效。因所在體腔不同，傳統(tǒng)手術(shù)同期處理結(jié)直腸癌肺轉(zhuǎn)移面臨諸多困難。近年，伴隨影像診斷學(xué)的發(fā)展和VATS、腹腔鏡、達(dá)芬奇機(jī)器人等微創(chuàng)外科技術(shù)的成熟，為同期腔鏡下聯(lián)合切除結(jié)直腸癌肺轉(zhuǎn)移病灶提供了機(jī)會。本組均先行腔鏡下肺腫瘤組織活檢快速病理，證實(shí)為轉(zhuǎn)移瘤后繼行肺轉(zhuǎn)移瘤根治術(shù)和淋巴結(jié)清掃，仔細(xì)檢查肺殘端，確認(rèn)無出血和漏氣后放置胸腔閉式引流管;繼而調(diào)整患者體位后，再行結(jié)直腸癌根治術(shù)。胸腔鏡下13 例切除病灶均為肺轉(zhuǎn)移癌，所有手術(shù)均達(dá)到R0 切除。

腔鏡下同期結(jié)直腸癌肺轉(zhuǎn)移瘤切除病例具有術(shù)后疼痛輕、康復(fù)快及住院時間短等優(yōu)點(diǎn)。本組13 例患者術(shù)后遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果也令人欣慰。手術(shù)實(shí)施必須以影像學(xué)為基礎(chǔ)，但即使是高分辨率CT 與PET/CT結(jié)合仍有遺漏肺轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)的風(fēng)險［9］，本組2 例患者術(shù)中實(shí)際肺腫瘤數(shù)較術(shù)前肺影像多1 枚腫瘤;而且術(shù)中肺小結(jié)節(jié)的定位相當(dāng)困難，有時需將肺葉提至切口處通過手指觸診［12］完成肺轉(zhuǎn)移瘤的徹底切除。

總之，目前國內(nèi)對同期肺轉(zhuǎn)移結(jié)直腸癌手術(shù)治療尚處于初探階段，各中心缺乏大宗病例報道，既往對于合并肺轉(zhuǎn)移的結(jié)直腸癌往往行分期手術(shù)，同期性微創(chuàng)切除病例報道尚不多，達(dá)芬奇機(jī)器人為媒介的同期切除更是屈指可數(shù)。本篇選擇13 例同期性腔鏡切除病例，無一例中轉(zhuǎn)開腹、胸，愈后良好，意味著同期腔鏡切除肺腸腫瘤是安全、可行的。但由于病例數(shù)量有限，尚未開展大量對照性研究，期待患者數(shù)量積累及更進(jìn)一步的臨床研究，以期對同期單純肺轉(zhuǎn)移的結(jié)直腸癌患者的治療有所幫助。

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