焦 鵬，李 簡，佟宏峰，孫耀光

(北京大學(xué)第一醫(yī)院，北京，100730)

肺癌作為目前發(fā)病率第一的惡性腫瘤，手術(shù)方式發(fā)展很快，近20 年胸腔鏡肺癌手術(shù)因創(chuàng)傷小、康復(fù)快、美觀、效果可靠已成為NCCN 推薦［1］的早期肺癌標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方法，胸腔鏡肺癌切除術(shù)(thoracoscopic resection of lung cancer，TRLC)的常見方法由最初的4 孔法，已改進(jìn)為三孔法、兩孔法［2-4］。我們收集并總結(jié)了2012 年9 月至2014 年9 月衛(wèi)生部北京醫(yī)院胸外科施行的兩孔與三孔法胸腔鏡肺葉切除及系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃手術(shù)，并對其進(jìn)行比較，以明確兩者的優(yōu)缺點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1臨床資料收集2012 年9 月至2014 年9 月衛(wèi)生部北京醫(yī)院胸外科擬行肺葉切除加縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者，共275 例，最后納入統(tǒng)計233 例，其中行電視胸腔鏡兩孔肺葉切除及系統(tǒng)性肺門縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)79 例，稱為A 組;行三孔肺葉切除及系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)154 例，稱為B 組。本研究病例入選標(biāo)準(zhǔn)為:術(shù)前臨床診斷為肺癌且擬行電視胸腔鏡肺葉切除及系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃手術(shù)，術(shù)前評估無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，有完整的隨訪資料。排除標(biāo)準(zhǔn):發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，由于各種原因未行上述手術(shù)或術(shù)中中轉(zhuǎn)開胸，失訪。A、B 兩組的分組并不是隨機(jī)分組，兩組患者均由同一術(shù)者施術(shù)，病例收集持續(xù)兩年，早期因?yàn)槭中g(shù)熟練問題，絕大多數(shù)均為三孔法手術(shù)，后期絕大多數(shù)為兩孔法手術(shù)。兩組臨床資料具有可比性，見表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較(±s)

表1 兩組患者臨床資料的比較(±s)

LUL:left upper lobe，左肺上葉;LLL:left lower lobe，左肺下葉;RUL:right upper lobe，右肺上葉;RML:right middle lobe，右肺中葉;RLL:right lower lobe，右肺下葉

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1.2 手術(shù)方法患者取側(cè)臥位，胸部折刀位，行全身麻醉，雙腔氣管插管，術(shù)中行選擇性健側(cè)單肺通氣，均行解剖性肺葉切除及系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)。

A 組:操作孔選在腋前線第4 或5 肋間，長2 ～5 cm，腔鏡孔一般位于腋中線第8 肋間，長約1.5 cm;B 組:副操作孔一般取肩胛線第7 或8 肋間，長1.5 ～2 cm，其余同A 組。兩組均不使用肋骨牽開器，血管、支氣管的處理應(yīng)用切割縫合器，較細(xì)的血管一般采用絲線結(jié)扎或可吸收血管結(jié)扎夾夾閉后離斷，均行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃，其中包括肺門淋巴結(jié)及縱隔至少三站淋巴結(jié)。兩組手術(shù)操作順序基本一致，均按先動脈，再靜脈或支氣管的順序進(jìn)行處理。但是，如果術(shù)中出現(xiàn)肺裂發(fā)育不全或肺血管周圍淋巴結(jié)粘連緊密，有時會采用什么容易處理就先處理的原則施術(shù)。三孔法可通過副操作孔協(xié)助顯露，如圖1，吸引器經(jīng)副操作孔置入，協(xié)助顯露;而兩孔法需要通過一個操作孔置入器械，如圖2。兩孔法手術(shù)中經(jīng)常需要通過縫2 ～3 根絲線協(xié)助顯露后縱隔或上縱隔;如果在處理肺血管及支氣管時通過單操作孔放置內(nèi)鏡用直線切割縫合器角度不合適時，可將操作孔、觀察孔位置互換獲得更好的角度施術(shù)。

圖1 三孔法副操作孔置入吸引器協(xié)助顯露

圖2 兩孔法只有一個操作孔無法通過副操作孔協(xié)助顯露

1.3 觀察指標(biāo)及數(shù)據(jù)采集記錄并統(tǒng)計手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)中清掃淋巴結(jié)數(shù)量、站數(shù)、術(shù)后引流量及拔除胸腔閉式引流管時間、術(shù)后并發(fā)癥、住院費(fèi)用、術(shù)后第3 天、1 個月及6 個月隨訪疼痛評分。術(shù)后疼痛評分使用0 ～100 分的視覺疼痛評分量表，0 分為不疼，100 分為不可忍受的疼痛。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理采用軟件SPSS 19.0 進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，對年齡、手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)后引流量、時間、疼痛評分、住院費(fèi)用等計量資料計算均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差。計數(shù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計表格中記錄具體數(shù)值，對性別、術(shù)后并發(fā)癥、病理類型及病理分期等計數(shù)資料計算例數(shù)。計量資料采用t 檢驗(yàn)，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

患者均無圍手術(shù)期死亡。兩組手術(shù)均順利完成，無再增加操作孔或中轉(zhuǎn)開胸情況。與三孔法組相比，兩孔組術(shù)中出血量、胸腔引流管保留時間、術(shù)后前3 天胸腔引流量、術(shù)后住院時間、住院費(fèi)用、住院時間、并發(fā)癥(包括心房纖顫、肺漏氣、肺炎、DVT、呼吸衰竭、腦梗死、乳糜胸等)、清掃淋巴結(jié)數(shù)量、淋巴結(jié)站數(shù)、N2組淋巴結(jié)數(shù)量及站數(shù)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。術(shù)后第3 天、1 個月的疼痛及術(shù)后6 個月疼痛或麻木評分兩孔法組均低于三孔法組(P＜0.05)。兩組患者手術(shù)指標(biāo)見表2 ～表4。

表2 兩組患者手術(shù)結(jié)果的比較(±s)

表2 兩組患者手術(shù)結(jié)果的比較(±s)

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表3 兩組術(shù)后病理及淋巴結(jié)清掃結(jié)果的比較(ˉ±s)

表3 兩組術(shù)后病理及淋巴結(jié)清掃結(jié)果的比較(ˉ±s)

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表4 兩組術(shù)后疼痛情況的比較［(ˉ±s)，分］

表4 兩組術(shù)后疼痛情況的比較［(ˉ±s)，分］

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3 討 論

眾所周知，應(yīng)用電視胸腔鏡行肺癌手術(shù)因切口小，無需切開較大范圍的胸部皮膚與肌肉等，不需要撐開肋骨，因此具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、對患者呼吸功能影響小、美觀、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)［5-8］。而且電視胸腔鏡肺癌手術(shù)治療早期肺癌的圍手術(shù)期結(jié)果及長期生存結(jié)果與傳統(tǒng)術(shù)式相似［9］。因此胸腔鏡肺癌根治性手術(shù)已成為肺癌治療的標(biāo)準(zhǔn)常規(guī)手術(shù)，被胸外科醫(yī)生廣泛應(yīng)用于臨床。

世界范圍內(nèi)的胸外科醫(yī)師習(xí)慣不同，所施行的胸腔鏡肺癌手術(shù)有很大區(qū)別，通過文獻(xiàn)學(xué)習(xí)，目前胸腔鏡肺葉切除及系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)的切口通常有1 ～5 個，其中主操作孔長度不等，一般為4 ～10 cm［10］?，F(xiàn)在國內(nèi)外最常用的為“三孔法”，即主操作孔、副操作孔及腔鏡孔(也叫觀察孔)，3 個孔所選擇的位置各不相同，大多數(shù)醫(yī)學(xué)中心選擇的切口位置為:主操作孔在腋前線第4 或第5 肋間，副操作孔在腋后線第7 或第8 肋間，腔鏡孔一般在腋中線第7 或8 肋間。隨著胸腔鏡手術(shù)的發(fā)展及技術(shù)的熟練，很多醫(yī)學(xué)中心逐漸不再需要副操作孔。去掉副操作孔后，比較公認(rèn)優(yōu)點(diǎn)包括:副操作孔所在位置的肌肉組織很厚，需要切開的組織層較厚，創(chuàng)傷較大，容易出血，而且副操作孔通常較小，空間小，不易止血;此處肋間隙較窄，操作受限較嚴(yán)重;肋間隙窄操作時容易損傷肋間神經(jīng)及血管等。

兩孔法胸腔鏡肺癌手術(shù)，由于僅有一個操作孔且較小，有2 ～5 cm 大，幾乎所有的手術(shù)操作都需要通過此操作孔，因此器械相互干擾、操作角度不合適等問題較三孔法更加明顯。對于這些問題，我們的經(jīng)驗(yàn)是:(1)術(shù)前仔細(xì)研究手術(shù)難點(diǎn)，選擇合適的操作孔位置;(2)最好應(yīng)用雙關(guān)節(jié)腔鏡器械，以方便胸腔內(nèi)操作;(3)術(shù)中需要顯露后縱隔或上縱隔時，可于后縱隔或上縱隔胸膜縫2 ～3 根絲線，由操作孔外牽拉，以壓迫阻擋肺組織，可達(dá)到比較滿意的顯露，減少進(jìn)入胸腔內(nèi)的器械，節(jié)省操作空間，避免器械間的相互干擾;(4)如果處理肺血管及支氣管時通過操作孔放置內(nèi)鏡用直線切割縫合器角度不合適，可將胸腔鏡移至操作孔，內(nèi)鏡用直線切割縫合器通過腔鏡孔置入，多可得到滿意結(jié)果，這與初向陽等［11］提出的方法相同;(5)如果上述方法還是角度不合適，我們通常先用絲線分別結(jié)扎近遠(yuǎn)端，留出足夠長度后剪斷(氣管無需結(jié)扎)，肺葉切除后氣管或血管殘端再用腔鏡用直線切割縫合器處理。

本研究對比了兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、引流管留置時間、圍手術(shù)期并發(fā)癥、術(shù)后住院時間、住院費(fèi)用等方面，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。在淋巴結(jié)清掃方面，一直以來有學(xué)者［12］認(rèn)為胸腔鏡有可能清掃不夠完整及徹底，但我們更加傾向于胸腔鏡下視野放大、解剖層次更清晰、視野及操作均無死角、更利于淋巴結(jié)清掃的觀點(diǎn)，而且越來越多的學(xué)者［13］也通過各種臨床觀察證實(shí)此觀點(diǎn)，并逐漸被廣大胸外科醫(yī)師所接受。此外，對于早期肺癌胸腔鏡手術(shù)的相關(guān)研究很多［8，14］，但對于中晚期肺癌患者胸腔鏡手術(shù)效果存在爭議，目前很多研究證實(shí)［15］，中晚期患者行胸腔鏡手術(shù)安全可行，且效果良好。本研究中晚期肺癌、術(shù)前評估認(rèn)為可行胸腔鏡手術(shù)的患者施行了胸腔鏡手術(shù)并且入組，結(jié)果顯示，兩組淋巴結(jié)清掃總數(shù)、站數(shù)、N2組淋巴結(jié)數(shù)量及站數(shù)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，表明兩孔法胸腔鏡肺癌手術(shù)在清掃淋巴結(jié)方面與三孔法手術(shù)效果相當(dāng)。

我們比較了術(shù)后第3 天、1 個月及6 個月的疼痛評分，兩孔組均低于三孔組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。未進(jìn)行術(shù)后第1 天、第2 天的疼痛統(tǒng)計，因?yàn)橛绊懸蛩靥?，術(shù)后并不是所有患者都應(yīng)用止疼泵，而且多為靜脈留置自控式止疼泵，部分為椎旁阻滯自控式止疼泵。常規(guī)術(shù)后第2 天撤除止疼泵，因此從術(shù)后第3 天開始統(tǒng)計。三孔法胸腔鏡手術(shù)需要多一個副操作孔，此處肌肉組織很厚，需要切開的組織層較厚，創(chuàng)傷較大，有時與另外兩個切口不在同一肋間，而且肋間隙窄操作時容易損傷肋間神經(jīng)及血管，這樣就可能造成更多一個肋間血管及神經(jīng)的損傷，因此疼痛可能加重。胸部手術(shù)遠(yuǎn)較其他部位手術(shù)術(shù)后疼痛嚴(yán)重且持續(xù)時間長，此問題一直都是胸外科醫(yī)生極為關(guān)注的，疼痛是患者主觀感受，極大影響患者術(shù)后生活質(zhì)量及對手術(shù)的滿意度，更為重要的是肺部手術(shù)后需要患者努力咳嗽，以減少肺炎的發(fā)生，而疼痛嚴(yán)重影響患者咳嗽。此外，疼痛還可能誘發(fā)其他并發(fā)癥，如不敢活動出現(xiàn)下肢靜脈血栓，甚至肺栓塞、房顫，不愿進(jìn)食導(dǎo)致低蛋白血癥等。疼痛是肺癌術(shù)后對患者主觀感受影響最大的因素，胸外科醫(yī)師一直都在努力減輕疼痛，以減少疼痛相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術(shù)安全性，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。

總之，相較三孔法手術(shù)，兩孔法胸腔鏡肺葉切除及系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)因減少了一個操作孔，相對減少了手術(shù)創(chuàng)傷;兩種術(shù)式手術(shù)時間、安全性、手術(shù)效果等差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但兩孔法手術(shù)在術(shù)后疼痛方面具有明顯優(yōu)勢。

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