王瀟然　尹文京　王孟春　王加強(qiáng)　張玉宏　郭建民　李義　廉吉虎　劉炳晨　孫大偉

摘要 目的：比較一次性包皮環(huán)切吻合器與商環(huán)及傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)療效比較。方法：將90例患者隨機(jī)分為3組，傳統(tǒng)包皮環(huán)切組、商環(huán)組及一次性環(huán)切吻合組（DCSD）。評估指標(biāo)包括手術(shù)時間、失血量、術(shù)中疼痛評分、術(shù)后疼痛評分，術(shù)后疼痛持續(xù)時間、術(shù)后換藥次數(shù)、術(shù)后水腫、切口裂開、術(shù)后出血、術(shù)后血中、術(shù)后再次手術(shù)、術(shù)后感染、愈合天數(shù)、術(shù)后瘢痕、術(shù)后粘連、陰莖外觀滿意評分、總體滿意評分、費(fèi)用情況等。結(jié)果：商環(huán)組及DCSD組術(shù)中失血量及手術(shù)時間顯著低于傳統(tǒng)組（P<0.001）；DCSD組術(shù)中疼痛低于傳統(tǒng)組及商環(huán)組（P<0.001）；傳統(tǒng)組術(shù)后疼痛高于其他兩組（P<0.001）；DCSD組及商環(huán)組對陰莖外觀的滿意度高于傳統(tǒng)組（P<0.05）；總體滿意度DCSD組高于商環(huán)組及傳統(tǒng)組（P<0.05）。結(jié)論：使用DCSD可以縮短手術(shù)時間及切口愈合時間，減輕術(shù)中術(shù)后疼痛，降低術(shù)后感染、術(shù)后瘢痕及術(shù)后粘連出現(xiàn)，提高患者對陰莖外觀滿意度及手術(shù)總體滿意度。

關(guān)鍵詞 一次性包皮環(huán)切吻合器；商環(huán)；包皮環(huán)切術(shù)；患者滿意度；陰莖外觀

包皮環(huán)切術(shù)是降低性傳播疾病及陰莖癌的一種有效手段，包皮過長及包莖是男性生殖器常見畸形，可能導(dǎo)致性傳播疾病、包皮龜頭炎、早泄，甚至陰莖癌。近年來出現(xiàn)了新式包皮環(huán)切器材，如商環(huán)、韓環(huán)、Alisklamp裝置、PrePex裝置等，但研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中及術(shù)后疼痛等并發(fā)癥以及陰莖外觀滿意度降低是以上方法存在的問題，而使用DCSD可以簡化手術(shù)過程，縮短術(shù)后切口愈合時間，改善術(shù)后陰莖外觀。

資料與方法

2013年1月-2014年7月收治包莖或包皮過長患者90例，其中包莖28例，包皮過長62例。將患者隨機(jī)分成3組（由隨機(jī)數(shù)字表產(chǎn)生），DCSD組30例，商環(huán)組組30例，傳統(tǒng)手術(shù)組30例。3組包皮情況及年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。年齡<18歲、包皮龜頭粘連較重、肥胖導(dǎo)致隱匿性陰莖、勃起障礙、糖尿病、急性包皮龜頭炎及性傳播疾病除外。

手術(shù)方法：①DCSD組：使用2%利多卡因陰莖背神經(jīng)阻滯麻醉，使用DCSD裝置，主要由鐘形陰莖頭支架，縫合器，環(huán)形刀片，手柄及外殼組成。5種不同尺寸裝置對應(yīng)不同成年人（F12、F18、F26、F30、F36），龜頭被U形龜頭裝置覆蓋保護(hù)直至冠狀溝，將包皮固定于支桿后，將支桿插入環(huán)切器的中央孔中，將旋鈕擰緊，打開安全扣帶，支桿向下移動來激發(fā)環(huán)切器，在觸發(fā)把手后當(dāng)外殼下的環(huán)形刀片脫出伴隨縫合裝置，刀片立即切割包皮同時縫合釘植入其中，壓緊旋鈕底部3～5s后釋放，記錄手術(shù)時間。②商環(huán)組：使用2%利多卡因10mL注入進(jìn)行陰莖背神經(jīng)阻滯，選擇合適尺寸裝置完成手術(shù)。③傳統(tǒng)手術(shù)組：患者仰臥位，常規(guī)備皮、1%絡(luò)合碘術(shù)野消毒，鋪巾，2%利多卡因行陰莖根部神經(jīng)阻滯麻醉，麻醉起效后行常規(guī)手術(shù)操作，背側(cè)縱向切開包皮，距離冠狀溝0.5～0.8cm處環(huán)形切除包皮，縫扎或電凝止血，間斷縫合包皮內(nèi)外板，外用凡士林紗布、干紗布、彈力繃帶包扎，完整暴露龜頭。

術(shù)后處理：口服己烯雌酚預(yù)防陰莖勃起及出血，吻合器組口服抗生素3d，術(shù)后第1天、第4天及第7天切口局部消毒換藥，使用0.5%碘伏消毒，縫合釘術(shù)后1周脫落，3周內(nèi)大部分患者全部脫落，未脫落者由主管醫(yī)生拆除；傳統(tǒng)組術(shù)后靜點(diǎn)抗生素5～7d，每天換藥1次，術(shù)后7d拆線。

數(shù)據(jù)采集：手術(shù)時間、失血量、術(shù)中疼痛評分、術(shù)后疼痛評分，術(shù)后疼痛持續(xù)時間、術(shù)后換藥次數(shù)、術(shù)后水腫、切口裂開、術(shù)后出血、術(shù)后血腫、術(shù)后再次手術(shù)、術(shù)后感染、愈合天數(shù)、術(shù)后瘢痕、術(shù)后黏連、陰莖外觀滿意評分、總體滿意評分、費(fèi)用情況作為評估指標(biāo)。手術(shù)時間是由麻醉起效開始到手術(shù)結(jié)束，疼痛評分使用國際認(rèn)可的直觀類比標(biāo)尺進(jìn)行術(shù)中術(shù)后評分，記錄0～10疼痛級別，術(shù)中疼痛評分在手術(shù)后立即采集，術(shù)后疼痛在術(shù)后1周采集，術(shù)中失血量計算使用完全浸濕的5cm×5cm紗布認(rèn)為平均有3.25mL血液；使用5級調(diào)查問卷評估患者對陰莖外觀滿意度及總體滿意度評分；每7d隨訪1次直至切口完全愈合，建議患者術(shù)后7d、14d、21d及28d返院觀察，每日詢問切口情況，商環(huán)組術(shù)后7d移除，記錄術(shù)后并發(fā)癥直至切口完全愈合，切口完全愈合情況由高年資醫(yī)生評估，評估標(biāo)準(zhǔn)為切口完全閉合并由皮膚覆蓋，適度活動后無裂開，可承受一定伸展力并維持一段時間。

統(tǒng)計學(xué)分析：使用t檢驗比較兩組手術(shù)時間、失血量、康復(fù)時間及費(fèi)用成本，非參數(shù)的Mann-Whitney test來比較疼痛評分以及x²檢驗比較并發(fā)癥的發(fā)生，所有數(shù)據(jù)分析使用SPSS 15.0進(jìn)行分析，P<0.05（雙側(cè)）認(rèn)為具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

年齡差異比較：90例患者中，年齡24～66歲，平均（47.84±11.57）歲，年齡分布為正態(tài)分布，DCSD組、商環(huán)組及傳統(tǒng)組P值分別為0.501、0.568及0.427，3組間年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

手術(shù)時間及失血量：DCSD組及商環(huán)組手術(shù)時間低于傳統(tǒng)環(huán)切組[（800±1.68）min，（4.89±1.14）min，（19.95±2.33）min，P<0.001]，每兩組間比較，P<0.001，商環(huán)組手術(shù)時間最短；DCSD組及商環(huán)組術(shù)中失血量顯著低于傳統(tǒng)組[（3.75±1.55）mL，（3.19±1.44）mL，（18.68±2.79）mL，P<0.001]，其中DCSD組與商環(huán)組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

切口愈合時間：DCSD組切口愈合時間低于商環(huán)組及傳統(tǒng)組[（14.47±2.47）d，（22.67±4.09）d，（26.13±3.81）d，P<0.01）]。

術(shù)中術(shù)后疼痛評分及術(shù)后疼痛時問：DCSD組術(shù)中評分低于傳統(tǒng)組及商環(huán)組[（1.63±0.72），（5.77±1.83），（6.50±1.17），P<0.001]，商環(huán)組和傳統(tǒng)組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后疼痛評分DCSD和傳統(tǒng)組低于商環(huán)組[（2.77±0.82），（3.10±0.80），（6.27±1.34），P<0.001]，傳統(tǒng)組及DCSD組差異無統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后疼痛時間DCSD組低于商環(huán)組及傳統(tǒng)手術(shù)組[（5.57±2.08）h，（39.70±5.38）h，（70.07±5.79）h，P<0.001]。

比較術(shù)后換藥次數(shù)：DCSD組換藥次數(shù)顯著低于商環(huán)組及傳統(tǒng)組，商環(huán)組高于傳統(tǒng)組[（2.97±0.76），（8.27±1.34），（3.87±0.82），P<0.01）]。

比較術(shù)后再次手術(shù)及手術(shù)費(fèi)用：傳統(tǒng)組有3例再次手術(shù)，DCSD及商環(huán)組無再次手術(shù)患者；平均治療費(fèi)用DCSD組高于商環(huán)組及傳統(tǒng)組[（1794.67±51.36）元，（902.05±41.23）元，（636.41±64.97元），P<0.01]。見表1。

術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥：DCSD組、商環(huán)組及傳統(tǒng)組切口感染率分別為0%、6.67%及13.33%，DCSD組低于傳統(tǒng)組（x²=4.29，P<0.05）；傳統(tǒng)組、商環(huán)組及DCSD組的切口裂開發(fā)生率分別為10.00%、6.67%及0%；DCSD組水腫發(fā)生率低于商環(huán)組及傳統(tǒng)組（3.33%，20.00%，23.33%，P<0.05，x²分別為4.04及5.19）；DCSD組、商環(huán)組及傳統(tǒng)組血腫發(fā)生率分別為0%、0%及16.67%，DCSD組及商環(huán)組血腫發(fā)生率低于傳統(tǒng)組（x²=5.455，P<0.05）；傳統(tǒng)組有5例患者瘢痕愈合，DCSD及商環(huán)組無瘢痕愈合，商環(huán)組及DCSD組瘢痕發(fā)生率低于傳統(tǒng)組（0%及0%，16.7%，x²=5.46，P<0.05）；傳統(tǒng)組有4例患者出現(xiàn)粘連，DCSD及商環(huán)組無粘連，商環(huán)組及DCSD組粘連發(fā)生率低于傳統(tǒng)組（0%及0%，13.3%，x²=4.29，P<0.05）。見表2。

比較陰莖外觀及總體滿意度：DCSD組患者對陰莖外觀滿意度高于商環(huán)組及傳統(tǒng)組（25例、20例及7例），相同結(jié)果也存在于總體滿意度中（23例、15例及9例）。見表3和表4。

討論

包皮環(huán)切對于HIV預(yù)防有重要作用，降低HIV感染的生物學(xué)原因之一是祛除包皮可能減少HIV的靶細(xì)胞數(shù)目；包皮垢或包皮結(jié)石在包皮下積聚，導(dǎo)致龜頭包皮炎的反復(fù)發(fā)作，是陰莖癌的重要原因之一，早期行包皮環(huán)切術(shù)是預(yù)防陰莖癌的重要措施之一，而且能緩解患者的早泄癥狀，因此，包皮環(huán)切術(shù)已經(jīng)成為全球健康干預(yù)的重要方案之一。

傳統(tǒng)的包皮環(huán)切術(shù)仍舊廣泛接受及使用，盡管傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)的缺點(diǎn)是明顯的，需要術(shù)者的外科技能，當(dāng)然包括合并癥如出血及感染，但是費(fèi)用較低，術(shù)前患者往往比較關(guān)心手術(shù)安全性及疼痛程度，術(shù)后主要關(guān)心陰莖的外觀及疼痛程度。

傳統(tǒng)組價格較低，隨著人民生活水平提高，商環(huán)及吻合器的價格逐漸被患者接受；商環(huán)起源于中國，已使用了上萬例患者，可通過2個外部的環(huán)產(chǎn)生作用力引起內(nèi)外環(huán)間組織凝固性壞死及吻合；商環(huán)減少出血原因可能是在切除多余包皮前，外環(huán)用于內(nèi)環(huán)皮膚皺褶處并將其完全夾閉，阻斷其血供；減少術(shù)中疼痛可能與縮短手術(shù)時間及無需縫線有關(guān)；盡管我們采取措施減少陰莖勃起，但商環(huán)組術(shù)后疼痛時間及疼痛評分均較高；商環(huán)組及DCSD組手術(shù)時間及出血量顯著低于傳統(tǒng)組，傳統(tǒng)組術(shù)中出血明顯，必要時使用電凝或縫扎止血，DCSD組及商環(huán)組基本無出血，這可能與DCSD的切割吻合一次行完成及商環(huán)組的血流阻斷作用有關(guān)。

DCSD組術(shù)后并發(fā)癥低于傳統(tǒng)組及商環(huán)組，是包皮環(huán)切吻合器的顯著優(yōu)勢，切口裂開通常發(fā)生于那些陰莖包皮切割較多及切口周圍張力過高的情況，導(dǎo)致切口延遲愈合。感染可能由于日常活動導(dǎo)致，如排尿使用非滅菌的內(nèi)衣；水腫是商環(huán)組及傳統(tǒng)組最常見的并發(fā)癥，可能和環(huán)的尺寸及切口縫線相關(guān)，商環(huán)組水腫發(fā)生率低于傳統(tǒng)組，傳統(tǒng)組術(shù)后疼痛及腫脹明顯，尤其是包皮腹側(cè)，可能與祛除較多表淺筋膜，影響局部循環(huán)有關(guān)，而DCSD組疼痛多出現(xiàn)在術(shù)后18小時以內(nèi)，包皮水腫輕微；DCSD組的滿意度較高，主要是由于手術(shù)時間短、術(shù)后疼痛輕以及對陰莖外觀比較滿意，在DCSD及商環(huán)手術(shù)中我們通過調(diào)整包皮及系帶后再切除包皮來確保圓滑的環(huán)狀切緣，術(shù)后兩組切緣光滑美觀，而傳統(tǒng)組部分患者留有縫針痕跡；商環(huán)愈合時間最長，可能與包皮壞死形成切口局部水腫及勃起時缺少縫線的保護(hù)有關(guān)，另外包皮壞死的形成需要較長時間；傳統(tǒng)組使用電刀造成的熱損傷可能會導(dǎo)致切口擴(kuò)大及更長的暴露時間；DCSD裝置使用環(huán)形刀片切割包皮同時進(jìn)行吻合，這確保了包皮切緣的光滑銳利，降低影響血供的風(fēng)險，縮短愈合時間，直線雙排釘?shù)奈呛戏椒梢越档颓锌诹验_的風(fēng)險，降低縫線的刺激及局部感染的概率；對少量患者研究中發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)組適應(yīng)證較多，如患有急性包皮龜頭炎患者，如果使用包皮環(huán)切縫合器，可出現(xiàn)縫合釘脫落及血管斷端出血的情況，因此，急性包皮龜頭炎患者可能不適用于一次包皮環(huán)切縫合器手術(shù)，但仍需大樣本、隨機(jī)、多中心研究；DCSD組對陰莖外觀滿意及手術(shù)總體滿意評分最高，可能與此裝置保持均一對稱的切緣、合適的包皮長度、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥的降低及切口愈合快速有關(guān)。

總之，一次性包皮環(huán)切縫合器操作簡單，美觀、實用、自動完成縫合，能夠提高患者對陰莖外觀的滿意度及手術(shù)的總體滿意度，縮短切口愈合時間，減少術(shù)后并發(fā)癥，降低術(shù)中及術(shù)后疼痛，可進(jìn)行大規(guī)模多中心臨床推廣進(jìn)一步驗證，而且對于術(shù)后患者性功能的改善如勃起次數(shù)（白天及夜間）、勃起硬度、性生活持續(xù)時間、夫妻雙方滿意程度、性欲變化、早泄改善情況需要進(jìn)一步研究。