朱 琳，符國珍

(?？谑腥嗣襻t(yī)院中南大學湘雅醫(yī)學院附屬海口醫(yī)院肝膽外科，海南 海口 570208)

誤診為胰腺癌的胰頭旁淋巴結結核一例

朱 琳，符國珍

(?？谑腥嗣襻t(yī)院中南大學湘雅醫(yī)學院附屬?？卺t(yī)院肝膽外科，海南 ?？?570208)

胰腺癌；淋巴結結核；胰頭癌

位于胰頭部的淋巴結結核不多見，尤其是壓迫膽總管伴有梗阻性黃疸的患者，根據臨床及影像學表現(xiàn)易誤診為胰頭癌?，F(xiàn)報道誤診為胰腺癌的胰頭旁淋巴結結核1例。

1 病例簡介

患者男，21歲，因“腹脹伴尿黃1個月”于2013年12月12日入我院。患者于1個月前無明顯誘因出現(xiàn)腹脹，伴有惡心、納差，尿色為濃茶樣，無腹痛，無嘔吐，無厭油，無明顯乏力，無肝區(qū)不適，無皮膚鞏膜黃染，無下肢浮腫，20 d前開始出現(xiàn)眼黃、皮膚黃染，皮膚未見出血點，無牙齦出血，無發(fā)熱，無咳嗽、咳痰，無盜汗，無胸痛、胸悶，無腹痛，無解黑便。遂入當地醫(yī)院就診，擬“急性黃疸型肝炎”收住院，予以“多烯磷脂酰膽堿、硫普羅寧”護肝處理，經治療后上述癥狀改善不明顯，并出現(xiàn)皮膚瘙癢，為進一步治療就診于我院感染科。既往史：否認“乙肝”、“結核”等傳染病史。查體：體溫正常，皮膚鞏膜中度黃染，可見蜘蛛痣，無肝掌，腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，肝區(qū)無叩痛，移動性濁音陰性，雙下肢無浮腫。輔助檢查：腎功能、出凝血、電解質、乙肝兩對半、傳染病三項、巨細胞病毒DNA定量、腫瘤標志物十二項未見異常。肝功能：肝紅素(TB) 63.98μmol/L，直接膽紅素(DB)35.27μmol/L，谷丙轉氨酶(ALT)459 U/L，谷草轉氨酶(AST)230 U/L。胸部CT平掃示：左肺上葉尖后段見條索及結節(jié)狀高密度影，考慮左肺上葉尖后段繼發(fā)性結核。上腹部CT平掃+增強(圖1)示：胰頭增大，呈約4.5 cm×4.0 cm低密度區(qū)，注入對比劑后胰頭區(qū)病變呈不均勻輕中度強化?？紤]胰頭癌可能性大。腹部彩超示：胰頭區(qū)低回聲團塊,約27 mm×26 mm，邊界欠清，與胰頭緊貼(性質待定)，膽囊膽汁淤積并膽囊壁增厚、毛糙。膽總管增寬，肝內膽管擴張。臨床初步診斷為：(1)梗阻性黃疸：胰頭癌？(2)陳舊性肺結核。因患者有梗阻性黃疸表現(xiàn)，且發(fā)現(xiàn)胰頭區(qū)占位，為明確占位性質進一步治療于2013年12月16日轉入我院肝膽外科，并于2013年12月21日行剖腹探查術：肝門部、腸系膜根部淋巴結切除+快速病檢，膽囊切除，膽總管切開探查、膽道鏡探查、T管引流術。術中見膽囊增大，呈淡紅色，約12 cm×4.5 cm×3.5 cm大小，壁增厚，水腫，與大網膜無粘連，肝大小尚正常，質地軟。膽總管擴張，外徑約1.4 cm，肝十二指腸韌帶增粗質韌，近胰頭處有多個腫大淋巴結融合成團塊，大小約5.0 cm×4.6 cm× 4.0 cm，膽總管下段被胰頭前腫大淋巴結壓迫變窄，腫大的淋巴結內有黃白色壞死組織，腸系膜根部淋巴結腫大。用膽道鏡檢查膽總管及左右膽管無結石及腫瘤，十二指腸乳頭無明顯水腫。術中將胰頭旁淋巴結及壞死組織送做病理檢查，回報結果為(圖2)：HE染色，4×10倍鏡下可見類上皮細胞、郎罕巨細胞及干酪樣壞死，周圍見淋巴細胞。證實為胰頭旁淋巴結結核。患者術后恢復好，查體：腹軟，切口敷料干凈，切口無紅腫滲液，腸鳴音正常。請感染科會診醫(yī)生看過患者后建議：診斷為壺腹部結核，予以抗癆治療(0.9%NS 100 ml+異煙肼針0.3 g，靜滴，Qd；鏈霉素針0.75 g，肌注，Qd；利福平膠囊0.6 g，口服，2次/周；乙胺丁醇片0.75 g，口服，Qd)至患者于2014年1月5日要求出院，囑患者出院后繼續(xù)去感染科就診抗癆治療。

圖1 上腹部CT平掃+增強示：胰頭增大，呈范圍約4.5 cm×4.0 cm低密度區(qū)，注入對比劑后胰頭區(qū)病變呈不均勻輕中度強化

圖2 病理切片檢查示：HE染色，4×10倍鏡下可見類上皮細胞、郎罕巨細胞及干酪樣壞死，周圍見淋巴細胞

2 討論

結核病的主要侵犯部位是肺臟，腹部淋巴結結核少見，尤其是位于胰頭部的淋巴結結核不多見，且易誤診為胰頭癌，尤其有梗阻性黃疸的患者。本例患者的主要臨床表現(xiàn)是梗阻性黃疸，通過影像學檢查考慮為胰頭腫塊壓迫膽總管而至梗阻性黃疸的可能性大。腹腔和腹膜后淋巴結結核通常影像學檢查常能提供有價值的信息，有文獻報道胰十二指腸淋巴結位于胰頭和十二指腸之間，沿胰十二指腸上、下動脈排列，分為前、后兩群。結核性淋巴結炎時，中心為干酪樣壞死物質。CT平掃時中心干酪壞死物質與周圍淋巴組織，常無密度差，但增強掃描時，直徑大于10 mm的淋巴結常呈周邊強化，而中心不強化是由于干酪壞死物質缺乏血供所致。多個周邊強化的淋巴結易粘連、融合成多房樣征象。由于結核性淋巴結增大具有自限性，其直徑常小于4 cm。另有文獻[1]報道認為淋巴結核表現(xiàn)主要為平掃病灶密度相對低于其他性質病變(10～23 Hu)，增強后與術后病理發(fā)現(xiàn)的中央干酪樣壞死對應[2]。而本例胰頭增大，呈范圍約4.5 cm×4.0 cm低密度區(qū)，直徑大于4 cm，注入對比劑后胰頭區(qū)病變呈不均勻輕中度強化，而不是呈周邊均勻的環(huán)狀強化帶。與腹腔和腹膜后淋巴結結核的表現(xiàn)并不相符。故即使患者有陳舊性肺結核，但由于無低熱盜汗等結核病常見癥狀，術前也并未考慮淋巴結結核的可能性。此外，胰腺癌好發(fā)于40歲以上患者，并且預后極差。本例患者為21歲的青年男性，年齡較小，故需對其胰腺癌的診斷更需謹慎，診斷不能確立者需行剖腹探查術做病理檢查。且本例患者已有梗阻性黃疸的表現(xiàn)，需行手術解除梗阻，以免誤診漏診給患者帶來身體及心理傷害。

[1]楊志剛,楊開清,閔 鵬,等.胰周區(qū)域淋巴結CT表現(xiàn)及其解剖、病理基礎[J].中國醫(yī)學計算機成像雜志,2002,8(4):223-227.

[2]張 偉,王為民,朱大喬.孤立性肝門淋巴結結核一例[J].中華普通外科雜志,2004,19(8):498.

R735.9

D

1003—6350（2015）14—2169—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.14.0784

2014-12-21)

符國珍。E-mail：jci13158982896@163.com