周 玲，張德蓮，李南方，木拉力別克·黑扎提

(新疆維吾爾自治區(qū)高血壓研究所新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院高血壓中心，新疆 烏魯木齊 830001)

適合農(nóng)牧區(qū)的藥物降壓模式干預對高血壓患者血壓、血脂、血糖、腎功能影響的研究

周 玲，張德蓮，李南方，木拉力別克·黑扎提

(新疆維吾爾自治區(qū)高血壓研究所新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院高血壓中心，新疆 烏魯木齊 830001)

目的 探討適合農(nóng)牧區(qū)的藥物降壓模式干預對高血壓患者血壓、血脂、血糖、腎功能的影響。方法從新疆農(nóng)牧區(qū)入選高血壓患者200例(男性91例，女性109例)。按照本研究設計的階梯降壓方案對入選患者進行降壓治療，依據(jù)血壓達標時患者所服用的降壓藥物，將患者分為雙氫克尿噻組(A組，54例)、雙氫克尿噻+卡托普利組(B組，82例)、雙氫克尿噻+尼群地平組(C組，35例)、雙氫克尿噻+卡托普利+尼群地平組（D組，29例）。在降壓治療的0周、2周、4周、6周和3個月對患者進行血壓、心率監(jiān)測，并填寫問卷表和隨訪表。0周和3個月檢測患者的血脂、空腹血糖、腎功能等指標。結(jié)果(1)A、B、C、D四組患者的血壓水平在降壓干預3個月后均明顯降低，分別下降了16.7/11.87 mmHg、25.38/14.17 mmHg、20.01/10.21 mmHg、18.42/11.22 mmHg，且每組患者血壓水平在降壓干預前后差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，但血壓降低幅度在四組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；(2)降壓干預前后，A、B、C、D四組患者的總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇水平相當，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；(3)D組患者高密度脂蛋白膽固醇水平在降壓干預后增高，血糖水平在降壓治療后降低，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結(jié)論本研究設計的降壓方案A、B、C、D組不僅可顯著降低農(nóng)牧區(qū)高血壓患者的血壓水平，而且對患者的血脂、血糖、腎功能無不良影響。

農(nóng)牧區(qū)；降壓治療；雙氫克尿噻；卡托普利；尼群地平

我國農(nóng)牧區(qū)高血壓患病人數(shù)已超過城市，然而由于受到經(jīng)濟、醫(yī)療等條件限制，居住在農(nóng)牧區(qū)尤其是偏遠牧區(qū)的人群高血壓的治療率和控制率均較低。既往研究顯示，新疆農(nóng)牧區(qū)是高血壓高發(fā)地區(qū)，30歲以上人群高血壓患病率為44.0%，蒙古族、哈薩克族人群高血壓患病率分別高達55.9%和46.8%，但其高血壓的治療率和控制率均很低，分別為25.9%和1.6%[1-3]。如何根據(jù)農(nóng)牧區(qū)的實際情況，探索出有效的降壓方案和模式，是解決我國目前農(nóng)牧區(qū)高血壓患者治療的有效途徑。我們結(jié)合農(nóng)牧區(qū)經(jīng)濟基礎薄弱、醫(yī)療條件較差、人群高鹽攝入等特點，制定了一套以利尿劑為基礎治療的、同時聯(lián)合其他短效降壓藥物的階梯降壓模式，應用此模式對新疆農(nóng)牧區(qū)高血壓患者進行降壓干預，并評估其實施效果，以期探索出一套適合農(nóng)牧區(qū)高血患者的藥物降壓方案和模式。

1 資料與方法

1.1 研究對象

1.1.1 入選與排除標準 (1)入選標準：新疆農(nóng)牧區(qū)的農(nóng)牧民高血壓患者；30歲≤年齡＜80歲，SBP≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或(和)DBP≥90 mmHg，或正在接受藥物降壓治療的高血壓患者；所有患者須簽署知情同意書。(2)排除標準：糖尿病患者；嚴重肝腎功能損害者；腦卒中或心肌梗塞病史6個月以內(nèi)；器質(zhì)性心臟?。喊昴げ　U張性心肌病、肥厚性心肌病、肺心病等；Ⅱ度或Ⅱ度以上的房室傳導阻滯、病竇綜合征等；慢性阻塞性肺部疾患者；繼發(fā)性高血壓患者；妊娠或哺乳期高血壓患者；嚴重精神障礙者；其他不能配合研究者。

1.1.2 一般資料 2013年1～3月，共有210例高血壓患者經(jīng)過知情同意后進入研究，治療隨訪過程中有3例隨訪數(shù)據(jù)不完整。按照本研究設計的階梯降壓方案對入選患者進行降壓治療，依據(jù)血壓達標時患者所服用的降壓藥物，將患者分為雙氫克尿噻組，雙氫克尿噻+卡托普利組，雙氫克尿噻+尼群地平組，雙氫克尿噻+卡托普利+尼群地平、雙氫克尿噻+卡托普利+維拉帕米組、雙氫克尿噻+尼群地平+倍他樂克組，將前4組分別命名為A、B、C、D組。由于雙氫克尿噻+卡托普利+維拉帕米組僅4例，雙氫克尿噻+尼群地平+倍他樂克組僅3例，因此未對以上兩組隨訪數(shù)據(jù)進行分析。其余200例患者中男性91例，女性109例。雙氫克尿噻組54例，雙氫克尿噻+卡托普利組82例，雙氫克尿噻+尼群地平組35例，雙氫克尿噻+卡托普利+尼群地平組29例。

1.2 降壓治療方案 首先給入選患者口服雙氫克尿噻12.5～25 mg/d，觀察血壓是否達到＜140/ 90 mmHg；若兩周后不達標，則在此基礎上加用卡托普利12.5～25 mg/次，或加用尼群地平5～10 mg/次，3次/d，進行聯(lián)合治療；兩周后若血壓仍未達標，則結(jié)合心率進行降壓方案調(diào)整。心率≥80次/min者，在雙氫克尿噻+卡托普利組加用維拉帕米40～80 mg/次，3次/d。在雙氫克尿噻+尼群地平組加用倍他樂克12.5～25 mg/次，2次/d；心率＜80次/min者，雙氫克尿噻+卡托普利+尼群地平聯(lián)合治療，監(jiān)測血壓變化。

1.3 干預效果評估 在患者接受降壓治療的0周、2周、4周、6周、3個月進行血壓、心率監(jiān)測，并填寫問卷表和隨訪表。0周、3個月除監(jiān)測血壓、心率外，需采集患者靜脈血檢測血脂(包括總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇)、空腹血糖、腎功能(包括尿素氮、肌酐、尿酸)等指標。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS16.0進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。同一藥物降壓組合組治療前后定量數(shù)據(jù)的比較采用自身配對t檢驗；不同藥物降壓組合組治療前或治療后的定量數(shù)據(jù)的組間比較采用ANOVA分析；正態(tài)定量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 基線資料比較 A、B、C、D四組基線指標在組間差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1。

2.2 不同藥物聯(lián)合降壓對高血壓患者血壓水平的影響 研究結(jié)果顯示，A、B、C、D四種降壓組合方案均使患者的血壓得到大幅度降低，治療第3個月的血壓降低幅度分別為16.7/11.87 mmHg、25.38/14.17 mmHg、20.01/10.21 mmHg、18.42/11.22 mmHg，均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。血壓降低幅度在四組間的差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表2。

表1 不同藥物聯(lián)合降壓組患者基線資料比較(±s)

表1 不同藥物聯(lián)合降壓組患者基線資料比較(±s)

注：BMI指體重指數(shù)，SBP指收縮壓，DBP指舒張壓，TC指總膽固醇，TG指甘油三酯，LDL-C指低密度脂蛋白膽固醇，HDL-C指高密度脂蛋白膽固醇，BUN指尿素氮，UA指尿酸，Cr指肌酐，F(xiàn)BG指空腹血糖。

指標P值A組(n=54)B組(n=82)C組(n=35)D組(n=29)F值年齡(歲)高血壓病史(年) BMI(kg/m2) SBP(mmHg) DBP(mmHg) TC(mmol/L) TG(mmol/L) LDL-C(mmol/L) HDL-C(mmol/L) BUN(mmol/L) UA(mmol/L) Cr(mmol/L) FBG(mmol/L) 0.098 0.153 0.386 0.246 0.407 0.151 0.432 0.928 0.233 0.093 0.274 0.992 0.148 54.69±10.97 1.93±0.75 26.48±3.76 145.34±15.91 91.20±12.66 5.06±1.20 2.02±1.30 2.86±1.12 1.36±0.33 5.91±2.68 290.61±90.21 81.09±31.14 6.06±1.90 57.06±10.33 1.93±0.68 25.38±5.48 151.68±16.94 92.09±10.59 4.79±1.08 2.42±1.77 2.75±0.93 1.40±0.33 5.17±1.78 290.12±82.84 80.64±23.48 5.75±1.60 56.06±10.39 2.23±0.54 24.82±5.52 148.60±19.30 88.24±10.59 5.33±1.18 2.51±1.93 2.84±1.22 1.53±0.58 5.81±1.58 278.20±78.39 81.40±33.78 5.35±0.64 54.58±10.24 2.07±0.70 26.49±2.93 149.52±23.21 92.12±12.10 5.08±1.54 2.30±0.93 2.78±1.08 1.43±0.33 5.61±1.75 279.52±80.82 79.12±15.06 5.44±0.41 2.130 1.784 1.019 1.393 0.972 1.790 0.920 0.153 1.439 2.168 1.305 0.032 1.805

表2 不同藥物聯(lián)合降壓對高血壓患者血壓水平的影響(±s)

表2 不同藥物聯(lián)合降壓對高血壓患者血壓水平的影響(±s)

組別t值P值t值P值A組(n=54) B組(n=82) C組(n=35) D組(n=29)F值P值SBP(mmHg)降壓干預前145.34±15.91 151.68±16.94 148.60±19.30 149.52±23.21 1.393 0.246降壓干預后3個月128.64±13.65 126.30±12.74 128.59±12.85 131.10±13.22 0.954 0.416 6.746 11.287 5.053 3.236 0.000 0.000 0.000 0.004 DBP(mmHg)降壓干預前91.20±12.66 92.09±10.59 88.24±10.59 92.12±12.10 0.972 0.407降壓干預后3個月79.33±9.38 77.92±9.56 78.03±6.51 80.90±6.34 0.761 0.514 5.650 11.183 5.959 4.000 0.000 0.000 0.000 0.001

2.3 不同藥物聯(lián)合降壓對高血壓患者血脂、血糖水平的影響 研究結(jié)果顯示，3個月降壓治療后，四種藥物降壓組合方案均未引起高血壓患者總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇水平的增高。相反，A組患者的總膽固醇、B組患者的甘油三酯和低密度脂蛋白膽固醇、D組患者的甘油三酯均較接受降壓治療前有所降低，且降低幅度具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。同時，高密度脂蛋白膽固醇水平在D組患者得到提高，且增加幅度具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。D組患者的血糖水平在降壓治療后降低，且降低幅度具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表3。

2.4 不同藥物聯(lián)合降壓對高血壓患者腎功能的影響 進一步分析了四種降壓藥物組合方案干預對高血壓患者血液尿素氮、肌酐、尿酸水平的影響。A組患者在接受降壓治療后血漿肌酐水平增高，且具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，其余三組聯(lián)合藥物降壓組高血壓患者血漿尿素氮、肌酐、尿酸水平的變化不具有統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表4。

表3 不同藥物聯(lián)合降壓對高血壓患者血脂、血糖的影響(±s)

表3 不同藥物聯(lián)合降壓對高血壓患者血脂、血糖的影響(±s)

指標TC(mmol/L) A組(n=54) 5.06±1.20 4.72±0.93 2.105 0.040 2.02±1.30 1.81±1.35 1.319 0.193 2.86±1.12 2.57±0.89 1.738 0.088 1.36±0.33 1.43±0.40 -1.340 0.186 6.06±1.90 5.70±1.22 1.488 0.143時間降壓前降壓后F值1.790 2.111P值0.151 0.100t值P值TG(mmol/L)降壓前降壓后0.920 0.716 0.432 0.543t值P值LDL-C(mmol/L)降壓前降壓后0.153 0.478 0.928 0.698t值P值HDL-C(mmol/L)降壓前降壓后1.439 1.010 0.233 0.390t值P值FBG(mmol/L)降壓前降壓后1.805 2.506 0.148 0.060t值P值B組(n=82) 4.79±1.08 4.67±0.93 0.989 0.326 2.42±1.7 1.97±1.07 2.844 0.006 2.75±0.93 2.49±0.81 2.060 0.043 1.40±0.33 1.49±0.77 -1.082 0.283 5.75±1.60 5.51±0.94 1.674 0.098 C組(n=35) 5.33±1.18 5.13±1.04 0.532 0.598 2.51±1.93 2.22±1.83 1.318 0.196 2.84±1.22 2.49±0.73 1.425 0.163 1.53±0.58 1.38±0.57 1.622 0.115 5.35±0.64 5.24±0.62 1.103 0.278 D組(n=29) 5.08±1.54 5.24±0.72 -0.604 0.553 2.30±0.93 1.99±0.66 1.101 0.285 2.78±1.08 2.32±0.73 2.370 0.029 1.43±0.33 1.70±0.36 -2.314 0.036 5.44±0.41 5.16±0.45 2.274 0.035

表4 不同藥物聯(lián)合降壓對高血壓患者腎功能的影響(±s)

表4 不同藥物聯(lián)合降壓對高血壓患者腎功能的影響(±s)

指標BUN(mmol/L)時間降壓前降壓后A組(n=54) 5.91±2.68 5.79±2.29 -0.685 0.496 290.61±90.21 298.89±91.63 -0.504 0.617 81.09±31.14 86.60±34.61 -2.140 0.037 B組(n=82) 5.17±1.78 5.41±1.63 -1.089 0.279 290.12±82.84 304.15±93.89 -1.099 0.275 80.64±23.48 85.35±24.17 -1.546 0.126 C組(n=35) 5.81±1.58 5.76±1.55 0.876 0.389 278.20±78.39 287.00±86.71 -0.497 0.630 81.40±33.78 75.78±25.53 0.228 0.821 D組(n=29) 5.61±1.75 5.45±1.06 0.488 0.631 279.52±80.82 273.80±73.91 -1.655 0.119 79.12±15.06 80.06±16.42 0.472 0.643F值2.168 0.574P值0.093 0.633t值P值UA(mmol/L)降壓前降壓后1.305 0.716 0.274 0.544t值P值Cr(mmol/L)降壓前降壓后0.032 1.262 0.992 0.289t值P值

3 討論

在我國大部分農(nóng)牧區(qū)尤其是北方牧區(qū)，其經(jīng)濟發(fā)展緩慢、醫(yī)療水平較低。一方面，高血壓患者承擔不起昂貴的降壓費用；另一方面，基層醫(yī)師由于高血壓基礎知識十分薄弱，短期內(nèi)尚無法掌握種類繁多的降壓藥物的合理搭配和正確使用。本研究結(jié)合以上情況，并考慮到北方牧區(qū)人群高鹽攝入的特點，設計了一套以小劑量雙氫克尿噻為基礎降壓治療，在此基礎上合理搭配卡托普利或尼群地平的、既經(jīng)濟又易掌握的藥物降壓方案。雙氫克尿噻是一種常用的抗高血壓藥物，屬噻嗪類利尿劑。其降壓作用機制包括：(1)降低容量負荷：通過利尿，噻嗪類利尿劑不僅可減低血漿容量，更重要的是降低細胞外液和可交換容量。(2)降低血管收縮反應性：利尿劑應用期間，外周血管阻力先升高，繼而降低。這種與交感活性降低相關的收縮反應降低與噻嗪類利尿劑長期降壓作用有關。(3)下調(diào)血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)的1型受體(AT1受體)：AngⅡ的臨床有害作用幾乎都經(jīng)AT1受體介導，AT1受體數(shù)量和親和力的下降對降壓有重要的意義。(4)血管平滑肌鉀通道的開放：噻嗪類利尿劑可抑制碳酸酐酶活性，從而使細胞內(nèi)pH值升高而激活鉀通道，鉀通道的開放不僅通過內(nèi)外鉀交換，使細胞膜電位超極化，同時也可以關閉電壓依賴性鈣通道。卡托普利是最早應用于臨床的、久經(jīng)考驗的血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)類降壓藥。ACEI阻斷了血管緊張素Ⅰ(AngⅠ)轉(zhuǎn)化為AngⅡ，同時阻礙緩激肽降解,增加前列腺素活性，抑制交感神經(jīng)活性，降低血液去甲腎上腺素濃度使心率減慢、血管擴張，發(fā)揮降壓和靶器官保護作用。尼群地平是經(jīng)濟、有效的非二氫吡啶類鈣拮抗劑(CCB)。其對血管選擇性高，在細胞外抑制鈣通道，而對心臟的自律組織無明顯作用，是符合高血壓升壓機制的理想降壓藥物。

既往研究報道，單獨服用小劑量雙氫克尿噻雖然可以一定程度地降低高血壓患者血壓水平，但不能使大部分高血壓患者血壓控制在目標血壓水平。而長期大劑量使用雙氫克尿噻片可引起低血鉀、糖耐量異常、低密度脂蛋白膽固醇水平和尿酸水平升高等副作用[4]。本研究針對牧區(qū)高血壓患者給予了小劑量雙氫克尿噻為基礎的聯(lián)合降壓治療，研究結(jié)果顯示：雙氫克尿噻、雙氫克尿噻+卡托普利、雙氫克尿噻+尼群地平、雙氫克尿噻+卡托普利+尼群地平四種降壓組合方案均使患者的血壓水平得到了大幅度降低，降低幅度分別為16.7/11.87 mmHg、25.38/14.17 mmHg、20.01/10.21 mmHg、18.42/11.22 mmHg。同時，降壓治療3個月后，除雙氫克尿噻組引起患者輕微的肌酐增高外，其他不論是在單獨雙氫克尿噻治療組，還是雙氫克尿噻與卡托普利或尼群地平聯(lián)合降壓治療組，均未引起高血壓患者空腹血糖、血尿酸、血尿素氮、血總膽固醇、血甘油三酯、血低密度脂蛋白膽固醇水平的增高，這與既往他人研究結(jié)果[5-7]一致。相反，本研究的雙氫克尿噻組患者的總膽固醇、雙氫克尿噻+卡托普利組患者的甘油三酯和低密度脂蛋白膽固醇、雙氫克尿噻+卡托普利組+尼群地平組患者的甘油三酯均較接受降壓治療前有所降低。同時，具有心血管保護作用的高密度脂蛋白膽固醇水平在雙氫克尿噻+卡托普利組+尼群地平組患者得到提高。雙氫克尿噻+卡托普利組+尼群地平組患者的血糖水平在降壓治療后降低。由于本研究降壓治療的前3個月未對患者進行強化降糖、降脂治療，因此，降壓治療后血糖、血脂的良性改變是否為降壓獲益尚有待于進一步研究。

此外，本研究結(jié)果顯示：雙氫克尿噻、雙氫克尿噻+卡托普利、雙氫克尿噻+尼群地平、雙氫克尿噻+卡托普利+尼群地平四種降壓組合方案降低血壓的幅度在組間差異無統(tǒng)計學意義，這與既往報道的聯(lián)合用藥組較單一用藥組具有更強的降壓作用研究結(jié)果不同[8]。究其原因可能與本研究采用的階梯降壓模式有關。處在階梯越下端的患者，可能由于合并心血管危險因素較多，其血壓的控制就相對更加困難。

本研究以農(nóng)牧區(qū)高血壓患者為干預對象，開展了小劑量利尿劑為基礎的聯(lián)合降壓治療方案的循證醫(yī)學研究，研究結(jié)果對農(nóng)牧區(qū)高血壓的有效防治具有十分重要的意義。

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Effects of antihypertensive medication model suitable for farming and pastoral areas on blood pressure,lipids, glucose and renal functions of hypertensive patients.

ZHOU Ling,ZHANG De-lian,LI Nan-fang,MULALIBIEKE Hei-za-ti.Hypertension Center,People's Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region,Urumqi 830001,Xinjiang,CHINA

ObjectiveTo investigate the effect of antihypertensive medicine model which is suitable for agriculture and pastoral areas on blood pressure,blood lipids,blood glucose and renal function in patients with hypertension.MethodsTwo hundred patients(91 females and 109 males)with hypertension from pastoral areas of Xinjiang were divided into four groups according to the medicine used:group A(n=54,Hydrochlorothiazide),group B(n=82, Hydrochlorothiazide+Captopril),group C(n=35,Hydrochlorothiazide+Nitrendipine),and group D(n=29,Hydrochlorothiazide+Captopril+Nitrendipine).The blood pressure,heart rate were detected 0 week,2,4,6,weeks,and 3 months after treatment.The patients were asked to fill in the questionnaire and follow-up questionnaire.Blood lipids,fasting blood-glucose,renal function were detected 0 week and 3 months after treatment.Results(1)The blood pressure levels of group A,B,C and D were significantly decreased 3 months after antihypertensive intervention,with a decrease of 16.7/11.87 mmHg,25.38/14.17 mmHg,20.01/10.21 mmHg and 18.42/11.22 mmHg,respectively.The differences of blood pressure levels in each group before and after intervention were statistically significant(P＜0.05),while the differences in the decreases in the four groups were not statistically significant(P＞0.05).(2)There were no significant difference in total cholesterol,triglycerides and low-density lipoprotein cholesterol levels before and after antihypertensive intervention(P＞0.05).(3)The high-density lipoprotein cholesterol level of group D increased significantly after antihypertensive intervention(P＜0.05),and the glucose level of group D decreased significantly after antihypertensive intervention(P＜0.05).ConclusionAntihypertensive medication models designed in the current study not only significantly lower the blood pressure of hypertensive patients in farming and pastoral areas,but also cause no negative effects on blood lipid,blood glucose and renal function.

Farming and pastoral areas;Antihypertensive intervention;Hydrochlorothiazide;Captopril;Nitrendipine

R544.1

A

1003—6350（2015）14—2043—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.14.0739

2014-12-04)

新疆維吾爾自治區(qū)科技計劃項目（編號：201333116）

李南方。E-mail：lnanfang2010@sina.com