陳 宇，田 華，孫 剛，韓起鵬，馮船洋，邱華勇

(解放軍第二○二醫(yī)院泌尿外科，遼寧沈陽 110000)

·臨床研究·

B超引導(dǎo)經(jīng)皮腎造瘺術(shù)中并發(fā)腎靜脈損傷3例臨床分析

陳 宇，田 華，孫 剛，韓起鵬，馮船洋，邱華勇

(解放軍第二○二醫(yī)院泌尿外科，遼寧沈陽 110000)

目的 總結(jié)經(jīng)皮腎造瘺術(shù)中腎靜脈損傷的原因及處理策略。方法 回顧分析2009～2014年間經(jīng)皮腎造瘺及經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)發(fā)生的3例腎靜脈損傷患者的臨床資料。男性1例，女性2例；均在建立經(jīng)皮腎通道過程中發(fā)生導(dǎo)絲穿入腎靜脈，腎造瘺管沿導(dǎo)絲誤入腎靜脈及腔靜脈，術(shù)后經(jīng)CT檢查明確。3例患者術(shù)后均在彩超監(jiān)測下分次逐步拔除腎造瘺管。結(jié)果 3例患者拔除腎造瘺管后，未發(fā)生腎靜脈瘺口出血，未行外科手術(shù)干預(yù)，未出現(xiàn)腎功能損害。結(jié)論 經(jīng)皮腎造瘺術(shù)中發(fā)生腎造瘺管誤入腎靜脈后，采用留置并夾閉腎造瘺管、分次逐步拔除腎造瘺管是安全可靠的，可以避免外科手術(shù)干預(yù)。

經(jīng)皮腎造瘺；腎靜脈；損傷；腎造瘺管;超聲引導(dǎo)

B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎造瘺(percutaneous nephrostomy，PCN)技術(shù)已廣泛應(yīng)用于上尿路結(jié)石腔鏡碎石取石術(shù)、腎積水及膿腎的造瘺引流術(shù)、腎盂輸尿管連接部狹窄的球囊擴(kuò)張術(shù)等，因其操作簡便、無放射性輻射、能清晰辨認(rèn)臨近器官等優(yōu)勢而被廣大臨床醫(yī)生所采用。但此項技術(shù)在通道擴(kuò)張過程中無法實時監(jiān)測，具有一定的盲目性和風(fēng)險，甚至造成嚴(yán)重并發(fā)癥。2009～2014年，我院共行PCN術(shù)255例，其中經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)211例，經(jīng)皮腎造瘺引流術(shù)43例，經(jīng)皮腎通道下盂管連接部狹窄球囊擴(kuò)張術(shù)1例。術(shù)中發(fā)生腎靜脈損傷及腎造瘺管誤入腎靜脈、甚至腔靜脈3例，現(xiàn)就其產(chǎn)生原因和防治方法進(jìn)行分析和討論。

1 資料與方法

1.1 病例1女性患者，49歲，因右腰腹部脹痛2個月入院，CT、靜脈尿路造影及彩超提示右腎結(jié)石、右輸尿管上段結(jié)石、右腎積水。2010年1月14日在全麻下行右側(cè)PCNL。B超引導(dǎo)下取11肋間和腋后線交界處為穿刺點，用18G穿刺針刺入右腎上盞后組盞，見尿液流出，留置導(dǎo)絲后使用筋膜擴(kuò)張器逐號擴(kuò)張，留置F16號peel-away鞘，置入輸尿管鏡觀察腎集合系統(tǒng)，見出血明顯，大量鮮紅色血液自鞘管中流出，立即中止手術(shù)，沿導(dǎo)絲留置F14腎造瘺管，夾閉造瘺管后，觀察患者生命體征平穩(wěn)，尿管中尿色呈淡紅色。術(shù)后給予臥床制動，患者無發(fā)熱，無活動性出血，訴右側(cè)腰痛，術(shù)后第5天行增強(qiáng)CT示腎造瘺管經(jīng)腎實質(zhì)誤入腎靜脈，造瘺管頭端進(jìn)入腔靜脈內(nèi)1 cm，腎靜脈與腔靜脈交匯處血栓形成(圖1A、1B、1C)。囑患者臥床制動預(yù)防血栓脫落，低分子肝素鈣預(yù)防血栓擴(kuò)大。術(shù)后14 d，腎靜脈破口處局部竇道已形成、腎靜脈內(nèi)血栓已機(jī)化固定，在彩超監(jiān)視下逐步分次退出腎造瘺管。第一次退管，備血6單位，在心電血氧監(jiān)測下將造瘺管后退至腎靜脈破口，觀察患者生命體征平穩(wěn)，開放造瘺管未見血液流出。退管后患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱，考慮腎集合系統(tǒng)與腎靜脈相通，尿液經(jīng)竇道進(jìn)入血液，造成菌血癥，給予抽取血培養(yǎng)，應(yīng)用強(qiáng)力抗生素。術(shù)后第16天，患者仍高熱，考慮存在導(dǎo)管相關(guān)性感染，應(yīng)盡早拔除腎造瘺管，將造瘺管完全拔除?；颊吒懈姑?，彩超提示腹腔積液，行腹腔穿刺抽出淡黃色尿液500 mL，考慮PCN術(shù)中損傷腹膜，術(shù)后未留置輸尿管雙J管，腎盂內(nèi)尿液外滲進(jìn)入腹腔。急診行右腎穿刺造瘺術(shù)?；颊唧w溫降至正常，一般情況明顯改善，囑患者下床活動。停用低分子肝素3 d后，2月11日再次全麻下行PCNL術(shù)，清除結(jié)石，手術(shù)效果滿意。術(shù)后第3天，患者出現(xiàn)左下肢深靜脈血栓，囑其絕對臥床，經(jīng)溶栓、抗凝治療15 d后，左下肢腫脹明顯減輕，復(fù)查彩超及增強(qiáng)CT提示下肢血栓已機(jī)化，尿路無結(jié)石殘留，腎靜脈顯影良好、管腔內(nèi)未見血栓，未發(fā)生肺栓塞，病情平穩(wěn)，予以出院，囑其繼續(xù)抗凝治療，門診復(fù)查隨訪。

圖1 病例1女性患者術(shù)后CT圖像

A:右腎造瘺管經(jīng)右腎靜脈進(jìn)入下腔靜脈;B：右腎造瘺管經(jīng)右腎靜脈進(jìn)入下腔靜脈，右輸尿管上段可見結(jié)石;C:右腎造瘺管經(jīng)右腎靜脈進(jìn)入下腔靜脈，腔靜脈內(nèi)可見血栓形成。

1.2 病例2男性患者，51歲，因發(fā)現(xiàn)左腎結(jié)石1年入院，行CT、靜脈尿路造影及彩超提示左腎鑄型結(jié)石、左腎輕度積水。2010年9月10日在全麻下行左側(cè)PCNL。B超引導(dǎo)下取11肋間和腋后線為穿刺點，用18G穿刺針刺入左腎中盞后組盞，見尿液流出，留置導(dǎo)絲后使用筋膜擴(kuò)張器逐號擴(kuò)張，留置F22號peel-away鞘，見通道內(nèi)出血明顯，大量鮮紅色血液自鞘管中流出，立即中止手術(shù)，沿導(dǎo)絲留置F14腎造瘺管，夾閉造瘺管30 min后開放，仍見鮮血流出，再次夾閉造瘺管。觀察患者生命體征平穩(wěn)，尿管中尿色呈淡紅色。術(shù)后第3天行CT檢查，明確腎造瘺管異位置管，進(jìn)入左腎靜脈及下腔靜脈，并沿腔靜脈上行通過膈肌進(jìn)入胸腔，靜脈系統(tǒng)內(nèi)無明顯血栓形成(圖2)。術(shù)后14 d在彩超監(jiān)測下，在心電血氧監(jiān)測下，備血6單位，將造瘺管后退至腎靜脈破口，觀察患者生命體征平穩(wěn)，開放造瘺管未見血液流出。術(shù)后16 d將造瘺管退至腎集合系統(tǒng)內(nèi)，開放造瘺管見尿液引出。術(shù)后18 d完全拔出造瘺管，觀察2 d無出血情況，予以出院。隨訪2個月復(fù)查血常規(guī)、腎功無異常，術(shù)后2個月再次行PCNL術(shù)，順利清除結(jié)石。

圖2 病例2男性患者術(shù)后CT圖

1.3 病例3女性患者，47歲，宮頸癌術(shù)后復(fù)發(fā)，侵犯左側(cè)輸尿管，導(dǎo)致左腎積水，同時存在左腎內(nèi)結(jié)石。急診2011年3月15日在局麻下行B超引導(dǎo)左腎穿刺造瘺引流術(shù)。取12肋下和腋后線交界處為穿刺點，用18G穿刺針刺入左腎中盞后組盞，見尿液流出，留置導(dǎo)絲后使用筋膜擴(kuò)張器逐號擴(kuò)張，留置F16號peel-away鞘，見通道內(nèi)出血明顯，大量鮮紅色血液自鞘管中流出，立即沿導(dǎo)絲留置F14腎造瘺管，夾閉造瘺管30 min后開放，仍見鮮血流出，再次夾閉造瘺管，結(jié)束手術(shù)。急查CT發(fā)現(xiàn)腎造瘺管進(jìn)入左腎靜脈及下腔靜脈約3 cm(圖3)。術(shù)后第7天復(fù)查增強(qiáng)CT靜脈系統(tǒng)內(nèi)未見明顯血栓形成，在彩超及心電血氧監(jiān)測下，備血6單位，將造瘺管后退至腎靜脈破口，觀察患者生命體征平穩(wěn)，開放造瘺管未見血液流出。術(shù)后第9天將造瘺管退至腎集合系統(tǒng)內(nèi)，開放造瘺管見尿液引出。病情平穩(wěn)，無活動性出血，每日造瘺引流尿液達(dá)1 000 mL左右，腎功恢復(fù)良好。轉(zhuǎn)回婦科繼續(xù)診療。

圖3 病例3女性患者術(shù)后CT圖

2 結(jié) 果

3例患者拔出腎造瘺管后，均未發(fā)生出血，血流動力學(xué)穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)，未輸血，無需后續(xù)外科手術(shù)干預(yù)。PCN術(shù)中出現(xiàn)腎靜脈損傷、腎造瘺管誤入腎靜脈及腔靜脈的情況后，采取留置夾閉造瘺管，待局部竇道形成后，在彩超監(jiān)測下分次逐步拔除造瘺管，可有效解決出血風(fēng)險，效果滿意。

3 討 論

B超引導(dǎo)下PCN技術(shù)與X線引導(dǎo)下操作相比較具有其優(yōu)勢和特點：無放射性輻射、無需使用造影劑，對腎積水及腎周積液顯示敏感，可清晰顯示周圍臟器，操作簡便靈活，可隨時調(diào)整進(jìn)針角度和深度。同時也有一些先天不足：擴(kuò)張通道過程中無法實時監(jiān)測，易造成腎對穿傷；影像受肋骨干擾阻擋，限制了進(jìn)針點的選擇；顯示結(jié)石時易受到氣體、手術(shù)器械的干擾。

PCN的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為50%～83%，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率為5%～14%[1]。大出血發(fā)生率<8%，大多數(shù)可通過保守治療治愈，1%左右需要介入治療。其他并發(fā)癥發(fā)生率：敗血癥為0.3%～4.7%，胸膜損傷為0.23%～3.10%，結(jié)腸損傷為0.2%～0.8%[2]。PCN術(shù)中發(fā)生腎靜脈損傷、導(dǎo)絲及造瘺管異位置管誤入腎靜脈及腔靜脈的情況很少見[3]。

分析產(chǎn)生此類并發(fā)癥的原因包括以下3方面：①穿刺階段：超聲定位穿刺進(jìn)針過深，穿刺針及導(dǎo)絲誤入腎靜脈；②通道擴(kuò)張階段：超聲無法實時監(jiān)測，擴(kuò)張器推入過深造成腎黏膜對穿傷，甚至損傷腎靜脈；③留置腎造瘺管階段：若上述兩個階段已造成腎黏膜及腎實質(zhì)的損傷，留置腎造瘺管時，造瘺管突破腎實質(zhì)破損處，經(jīng)腎靜脈主干分支進(jìn)入腎靜脈。 危險因素有既往腎臟手術(shù)史[4]、肥胖[5]、脊柱畸形、腎先天旋轉(zhuǎn)不良、異位腎、無積水腎以及腎上盞的穿刺。

發(fā)生腎靜脈損傷后臨床表現(xiàn)為術(shù)中或術(shù)后經(jīng)造瘺通道的活動性出血[6]、血壓下降、血紅蛋白、血氧飽和度及酸堿度明顯變化。行三維增強(qiáng)CT可確定診斷，明確異位造瘺管的位置、靜脈損傷情況。治療處置上需先確定是否有血、尿外滲，造瘺管是否經(jīng)腎實質(zhì)內(nèi)的靜脈分支進(jìn)入腎靜脈主干，或損傷的靜脈系統(tǒng)是否與腎集合系統(tǒng)相通。若導(dǎo)絲或造瘺管僅經(jīng)腎實質(zhì)的大靜脈分支進(jìn)入腎靜脈，可直接將導(dǎo)絲或造瘺管退到腎實質(zhì)內(nèi)，開放造瘺管無出血，情況穩(wěn)定后則可以安全拔出，結(jié)石等待二期處理。根據(jù)經(jīng)驗，我們認(rèn)為多數(shù)情況下，損傷的靜脈系統(tǒng)都與腎集合系統(tǒng)相通，會增加感染和出血的風(fēng)險，處理時需要嚴(yán)格遵循夾閉腎造瘺管，分次逐步退管的方法。本組3例病例均采用夾閉腎造瘺管，分次逐步退管方法，均未發(fā)生出血，無需后續(xù)外科手術(shù)干預(yù)，效果滿意。為防止意外發(fā)生，MAZZUCCHI等[7]推薦拔除造瘺管時應(yīng)在手術(shù)室麻醉下進(jìn)行，充分備血，做好外科干預(yù)準(zhǔn)備。此方法有效性的理論基礎(chǔ)：腎蒂周圍和腎竇內(nèi)脂肪術(shù)中未行游離，造瘺管退出靜脈破口后，靜脈管壁回縮，周圍組織及管壁血栓回彈壓迫靜脈破口處；造瘺管退入腎集合系統(tǒng)后，腎實質(zhì)的彈性回縮可起到關(guān)閉腎臟破口的作用。另外，下腔靜脈內(nèi)壓力較低為5～12 cmH2O，而正常腎盂內(nèi)壓力≤15 cmH2O，尿路梗阻時腎積水壓力≥22 cmH2O[8]，在破損處與外界大氣壓隔絕的前提下，腎盂內(nèi)壓力高于下腔靜脈內(nèi)壓力，所以出血風(fēng)險較小。

一旦出現(xiàn)腎靜脈損傷，給患者造成嚴(yán)重創(chuàng)傷和危險，也使臨床醫(yī)生承受巨大的壓力，故重在預(yù)防此并發(fā)癥的出現(xiàn)。術(shù)前嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，充分評估手術(shù)風(fēng)險，完善影像學(xué)資料，做好手術(shù)預(yù)案；術(shù)中穿刺超聲定位精確，以肩胛下線和腋后線、十一肋間或十二肋下為穿刺區(qū)域，經(jīng)Brodel線無血管區(qū)刺入腎盞穹窿部；穿刺擴(kuò)張時嚴(yán)格遵循“寧淺勿深”的原則，不要苛求“一步到位”，可在輸尿管鏡直視下觀察通道的方向和深度以及peel-away鞘距離腎集合系統(tǒng)的距離，沿導(dǎo)絲將輸尿管鏡置入集合系統(tǒng)內(nèi)，然后在鏡體支撐下將peel-away鞘準(zhǔn)確推入集合系統(tǒng)。術(shù)中應(yīng)及時清除血塊，保持術(shù)野清晰，小心操作，避免副損傷。大部分術(shù)中黏膜損傷和小的穿孔，如不影響手術(shù)操作，無需特殊處理。如出現(xiàn)嚴(yán)重對穿損傷，造成大量尿外滲或出血明顯，則須立即留置并夾閉腎造瘺管，結(jié)束手術(shù)?？偨Y(jié)經(jīng)驗:在絕對臥床的基礎(chǔ)上嚴(yán)格遵循分次逐步退管原則，第一次退管應(yīng)退至腎靜脈破口，達(dá)到去除血管內(nèi)異物并繼續(xù)壓迫出血部位的目的；第二次退管應(yīng)退至腎集合系統(tǒng)內(nèi)，開放造瘺管，觀察有無出血傾向，引流尿液，預(yù)防尿外滲，情況平穩(wěn)后才能完全拔除造瘺管。尿路梗阻時腎盂內(nèi)壓力高于下腔靜脈內(nèi)壓力，尿液可隨壓力流入靜脈系統(tǒng)，有發(fā)生菌血癥、甚至感染性休克的危險，需引起高度重視，積極抗感染治療。術(shù)后的血管內(nèi)異物、感染、應(yīng)激、臥床制動、血液流變學(xué)改變大大增加了血栓形成的風(fēng)險，增加了病情的復(fù)雜性和危險性，使治療更加棘手。對于靜脈內(nèi)血栓形成的風(fēng)險，須加強(qiáng)重視，積極抗凝，穿抗血栓彈力襪，早期下床活動，預(yù)防警惕肺梗塞。二期手術(shù)間隔時間至少應(yīng)大于2～3個月，待患者身體心理狀況恢復(fù)，病情平穩(wěn)后再予安排。

B超引導(dǎo)下PCN技術(shù)已被越來越廣大的泌尿外科醫(yī)生所接受，但在開展初期，因整體技術(shù)經(jīng)驗不夠成熟，風(fēng)險仍較高，造成的并發(fā)癥可能會導(dǎo)致嚴(yán)重后果，必須引起重視。隨著高分辨率彩超、GPS導(dǎo)航定位系統(tǒng)、球囊擴(kuò)張建立通道等新設(shè)備的加入，PCN手術(shù)的安全性有望進(jìn)一步提高。

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(編輯 何宏靈)

Clinical analysis and treatment of renal vein injury in ultrasound-guided percutaneous nephrostomy (a report of 3 cases)

CHEN Yu, TIAN Hua, SUN Gang, HAN Qi-peng, FENG Chuan-yang, QIU Hua-yong

(Department of Urology, 202 Hospital of PLA, Shenyang 110000, China)

Objective To explore the causes and management of renal vein injury during percutaneous nephrostomy (PCN). Methods A total of 3 renal vein injuries occurred in our hospital during 2009 to 2014. Two patients were female, another was male. They all underwent PCN. The PCN catheters were malpositioned into the renal vein and vena cava, which was confirmed by CT after operation. The three patients were treated by clamping the PCN catheter and withdrawing it gradually. Results The bleeding was controlled in all cases after removal of PCN catheters. There was no surgical intervention or further damage on kidney function. Conclusion Renal vein injury during PCN can be managed by clamping the PCN catheter and gradual withdrawal, which is safe and reliable.

percutaneous nephrostomy; renal vein; injury; nephrostomy catheter;ultrasound-guided

2014-08-24

2015-01-02

田華，主管護(hù)師.E-mail：pacino_yu@qq.com

陳宇(1981-)，男(漢)，醫(yī)學(xué)碩士，主治醫(yī)師.研究方向:尿路結(jié)石、膀胱癌.E-mail：pacino_yu@qq.com

R692

A

10.3969/j.issn.1009-8291.2015-03-010