張 濤，耿 和，吳宗林，朱洪煒，施華娟，唐 炯，劉 翔

(1.同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院，上海 200092；2.上海市普陀區(qū)人民醫(yī)院泌尿科，上海 200060)

·臨床研究·

托特羅定對于改善留置輸尿管支架管引起的下尿路癥狀的作用

張 濤1,2，耿 和2，吳宗林2，朱洪煒2，施華娟2，唐 炯2，劉 翔2

(1.同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院，上海 200092；2.上海市普陀區(qū)人民醫(yī)院泌尿科，上海 200060)

目的 評價托特羅定改善留置輸尿管支架管患者不適癥狀的效果。方法 2013年3～12月，共有54例輸尿管鏡碎石后留置D-J管患者入組本研究?；颊唠S機(jī)分為2組。未接受托特羅定治療的30例患者為空白組，在置管期間接受了托特羅定(4 mg/d)治療的24例患者為治療組。兩組患者在置入支架管和取出支架管前均接受國際前列腺癥狀評分(IPSS)和世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表簡表(WHOQOL-BREF)對患者下尿路癥狀和生存質(zhì)量進(jìn)行評估。結(jié)果 兩組患者在置入支架管前各觀察指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；取出支架管前IPSS平均分空白組為6.60±5.33，治療組為3.96±3.62,治療組顯著低于空白組 (P<0.05)；生理領(lǐng)域平均分空白組為14.91±2.63，治療組為16.33±1.67，治療組顯著高于空白組 (P<0.05)。結(jié)論 托特羅定可改善D-J管相關(guān)下尿路癥狀以及患者的生活質(zhì)量。

托特羅定；D-J管；生活質(zhì)量；藥物治療

輸尿管支架管在尿路結(jié)石的治療中具有重要作用，但是留置輸尿管支架管的同時會引起一系列的相關(guān)癥狀，如下尿路癥狀、疼痛等。支架管相關(guān)癥狀嚴(yán)重影響了置管患者的生活質(zhì)量[1]。目前對于輸尿管支架管相關(guān)癥狀的治療策略主要有：通過新型的輸尿管支架管設(shè)計來改善相關(guān)癥狀[1-2]；藥物治療[1,3-4]。托特羅定作為一種M受體阻滯劑，在改善膀胱過度活動癥患者下尿路癥狀的治療中顯示出良好的耐受性和臨床療效[5]。它對于留置輸尿管支架管患者所引起的相關(guān)癥狀可能也有一定療效。本研究的目的是討論托特羅定在改善單側(cè)置入輸尿管支架管患者下尿路癥狀以及生活質(zhì)量方面的作用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料2013年3～12月，共有54例單側(cè)輸尿管鏡治療結(jié)石后常規(guī)置入輸尿管支架管的患者入組本研究。其中男性30例，女性24例；年齡24～70歲，平均(49.56±1.19)歲。

1.2 試驗方法54例患者隨機(jī)分為2組。隨機(jī)分組采用隨機(jī)數(shù)字法。使用SPSS軟件生成隨機(jī)數(shù)字，并排序，患者按照先后順序配對隨機(jī)數(shù)字，奇數(shù)為空白組，偶數(shù)為治療組?？瞻捉M中30例患者不接受托特羅定治療，治療組中24例患者在置管期間接受托特羅定(4 mg/d)治療。兩組患者均在術(shù)后2～4周再次入院拔除輸尿管支架管，拔管前接受國際前列腺癥狀評分(International Prostate Symptom Scale，IPSS)和世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表簡表(The brief version of the World Health Organization Quality of Life Instrument，WHOQOL-BREF)評估。入選標(biāo)準(zhǔn)為：單側(cè)輸尿管結(jié)石行輸尿管鏡碎石術(shù)并留置輸尿管支架管患者。排除標(biāo)準(zhǔn)為：①存在前列腺增生相關(guān)下尿路癥狀(IPSS>7)；②長期應(yīng)用抗膽堿類藥物或鎮(zhèn)痛藥物治療。

在置管期間，兩組患者均口服抗生素以減少尿路感染的發(fā)生。如患者置管期間疼痛明顯則予羥考酮以鎮(zhèn)痛治療。置管期間服用鎮(zhèn)痛藥物的患者記錄用藥的總劑量。兩組患者留置的輸尿管支架管型號相同(F4.8/26)，在置入輸尿管支架管后均予X線攝片以確保支架管位置良好，且均被告知服用托特羅定后可能出現(xiàn)的副反應(yīng)，但是患者不知道自己是否接受托特羅定治療。

1.3 統(tǒng)計方法2組數(shù)據(jù)采用SPSS16.0軟件使用配對t檢驗和χ2檢驗進(jìn)行分析，以P<0.05認(rèn)為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的一般情況比較兩組患者的年齡、性別、手術(shù)時間、留置D-J管時間、置管前IPSS評分和WHOQOL-BREF評分均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05，表1)。兩組患者留置輸尿管支架管管后X線攝片未見支架管位置異常。研究期間無患者因疼痛無法耐受而服用鎮(zhèn)痛藥物。

項目空白組治療組t/χ2值P值例數(shù)(人)3024年齡(歲)48.23±11.7651.21±12.19-0.910.37性別[例(%)]2.160.14 男14(46.67)16(66.67) 女16(53.33)8(33.33)手術(shù)時間(min) 36.7±24.1329.58±10.831.340.16IPSS評分(分) 1.36±1.541.83±1.97-0.980.33排尿癥狀評分(分) 0.4±0.970.38±1.060.090.93儲尿癥狀評分(分) 0.97±0.961.46±1.53-1.440.16WHOQOL-BREF評分(分) 83.67±11.0484.79±10.78-0.380.71生理領(lǐng)域(分)16.06±2.0516.45±1.70-0.760.45心理領(lǐng)域(分)15.11±2.2015.11±1.7301社會關(guān)系領(lǐng)域(分)13.33±1.4913.42±1.86-0.1830.86環(huán)境領(lǐng)域(分)14.53±2.4614.26±1.790.460.65置管時間(d)21.83±6.5421.21±5.230.380.63

2.2 兩組患者拔除支架管前IPSS評分比較治療組患者在拔除支架管前IPSS總分低于空白組患者，并且尿頻、尿急以及夜尿次數(shù)這些儲尿期癥狀較空白組患者輕，2組患者間排尿期癥狀評分無明顯差異(P>0.05，表2)。

2.3 兩組患者拔除支架管前WHOQOL-BREF評分比較兩組患者的總體生存質(zhì)量自我評分、心理領(lǐng)域、社會關(guān)系領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域評分均無明顯統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，但治療組患者生理領(lǐng)域評分要高于空白組(P<0.05),疼痛影響評分要低于空白組(P<0.05)。見表3。

項目空白組治療組t值P值排尿不盡(分)1.37±1.960.46±1.142.020.24尿頻(分)1.57±1.410.83±1.002.150.02間斷排尿(分)0.43±1.570.42±1.100.050.96尿急(分)1.30±2.020.42±0.652.060.03尿線變細(xì)(分)0.23±0.970.29±1.08-0.210.83排尿費力(分)0.27±0.940.42±1.14-0.530.60夜尿(分)1.43±1.221.13±0.851.050.30排尿癥狀(分)2.00±2.951.25±1.571.120.24儲尿癥狀(分)4.6±3.292.71±2.482.340.02總分6.60±5.333.96±3.622.070.04

項目 空白組 治療組t值P值生理領(lǐng)域14.91±2.6316.33±1.67-2.320.02心理領(lǐng)域14.91±2.4415.78±1.97-1.410.17社會關(guān)系領(lǐng)域13.07±1.3913.46±1.96-0.860.39環(huán)境領(lǐng)域14.24±2.0815.06±1.77-1.530.13疼痛 2.3±0.95 1.75±0.742.330.02總體生存質(zhì)量自我評分83.37±12.7386.67±11.58-0.990.33

3 討 論

雖然輸尿管支架管在泌尿外科中被廣泛應(yīng)用，但是輸尿管支架管引起的一系列相關(guān)癥狀，如下尿路癥狀、疼痛等，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量[1]。支架管相關(guān)癥狀的病因尚不完全明確。現(xiàn)在有一些研究證實α1受體阻滯劑可以改善支架管相關(guān)癥狀[3-4]，最近的2項Meta分析的結(jié)果也指出α1受體阻滯劑可以有效地改善支架管相關(guān)癥狀[6-7]。有學(xué)者提出通過新型的支架管來減輕支架管相關(guān)癥狀[5]，但是最近的一項研究顯示，新型的輸尿管支架不能改善支架管相關(guān)癥狀[8]。

此項研究的目的是評價M受體阻滯劑托特羅定在改善留置輸尿管支架管患者下尿路癥狀及生活質(zhì)量中的作用。IPSS評分表可以很好地評價患者下尿路癥狀的情況， WHOQOL-BREF在測定人群生活質(zhì)量時有良好的信度和效度，所以本研究使用這兩個量表來對患者進(jìn)行評估[9-10]。

支架管相關(guān)癥狀以下尿路癥狀及疼痛最為常見，其中下尿路癥狀又以儲尿期癥狀更為明顯[1-4]。輸尿管相關(guān)癥狀的病因不完全清楚，現(xiàn)在認(rèn)為是支架管對于膀胱三角區(qū)的刺激引起膀胱不自主收縮導(dǎo)致了下尿路癥狀。膀胱流出道梗阻以及排尿時壓力增加導(dǎo)致了尿液返流至腎臟引起了輸尿管相關(guān)腰痛[1,3-4]。當(dāng)患者出現(xiàn)劇烈運動以及體位急劇變化時會引起疼痛以及血尿，提示留置支架管患者體位變化引起的疼痛可能與支架管與腎、輸尿管以及膀胱黏膜的摩擦有關(guān)。所引起的疼痛可能是因為支架管刺激腎、輸尿管以及膀胱黏膜而引起痙攣。

本次研究顯示，應(yīng)用托特羅定緩解了支架管相關(guān)癥狀?？瞻捉M與治療組患者在排尿癥狀上無顯著差異，但在儲尿癥狀上存在顯著統(tǒng)計學(xué)差異(空白組4.6±3.29，治療組2.71±2.48，P=0.02)。兩組患者在WHOQOL-BREF評分中，僅生理領(lǐng)域存在統(tǒng)計學(xué)差異(空白組14.91±2.63，治療組16.33±1.67，P=0.02),在心理領(lǐng)域、社會關(guān)系領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域中均無明顯統(tǒng)計學(xué)差異，可見托特羅定主要改善了患者軀體癥狀從而改善了患者生理領(lǐng)域評分。在本研究中，托特羅定顯著降低了尿頻和尿急的癥狀(空白組1.57±1.41和0.83±1.00，P=0.02；治療組 1.30±2.02和0.42±0.65，P=0.03)；托特羅定治療留置輸尿管支架管患者儲尿期癥狀的可能機(jī)制是通過調(diào)節(jié)毒蕈堿樣受體降低了膀胱活動度和收縮力從而抑制了膀胱的不自主收縮。托特羅定組患者支架管相關(guān)疼痛對于患者生活影響程度明顯降低(空白組2.3±0.95，治療組1.75±0.74，P=0.02)。托特羅定抑制了膀胱不自主收縮，從而減少了尿液返流，這可能是托特羅定改善疼痛對于患者生活影響程度的原因。尿液返流的減少可以減弱對輸尿管黏膜的局部刺激，降低輸尿管黏膜的敏感性，從而減少痙攣性疼痛的發(fā)生，其確切機(jī)制有待于進(jìn)一步研究。

本次研究存在一定的局限性，僅評價了一種輸尿管支架管對患者的影響。一些研究顯示，支架管長度與支架管相關(guān)癥狀相關(guān)，但是另一些研究顯示它們對于支架管相關(guān)癥狀沒有影響[3]?；谶@原因，為了將試驗的變異降至最低，我們使用了相同的支架管。其次，我們使用了IPSS評分表和WHOQOL-BREF量表來評估患者。JOSHI等[11]研制出一種特殊量表叫輸尿管支架管癥狀量表，并用以評估支架管相關(guān)癥狀，而且已經(jīng)被廣泛應(yīng)用，但由于該量表沒有中文版，且其在中國人群中效度和可靠性不詳。用視覺疼痛評分量表等來評價置管患者，但是該類量表并不能綜合地評價患者的生活質(zhì)量，所以在評價患者生活質(zhì)量方面我們選用了WHOQOL-BREF量表。總之，托特羅定可用于輸尿管鏡碎石術(shù)后留置D-J管患者可以減輕患者支架管相關(guān)癥狀并改善患者生活質(zhì)量。

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(編輯 何宏靈)

Tolterodine improves symptoms caused by the indwelling of double-J ureteral stents

ZHANG Tao1,2, GENG He2, WU Zong-lin2, ZHU Hong-wei2, SHI Hua-juan2, TANG Jiong2, LIU Xiang2

(1. Tongji University School of Medicine，shanghai 200092，China；2.Department of Urology，Putuo District People’s Hospital, Shanghai 200060，China)

Objective Objective To evaluate the effects of tolterodine in improving symptoms in patients with double-J ureteral stents indwelt. Methods A total of 54 patients who had double-J ureteral stents indwelt after ureteroscopic stone removal during Mar. and Dec.2013 were enrolled. The patients were prospectively randomized into two groups. Group 1 (n=30) didn’t receive tolterodine therapy, while Group 2 (n=24) received tolterodine (4 mg/day) therapy. All patients completed the International Prostate Symptom Scale (IPSS) and the brief version of the World Health Organization Quality of Life Instrument to evaluate lower urinary tract symptoms and quality of life before double-J stent removal. Results The mean score of IPSS was 6.60 in Group 1 and 3.96 in Group 2,P<0.05. The mean score of physical domain was 14.91 in Group 1 and 16.33 in Group 2,P<0.05. Conclusion Tolterodine can improve stent-related lower urinary tract symptoms and quality of life.KEY WORDS:tolterodine; double-J stent; quality of life; drug therapy

2014-07-30

2014-12-18

耿和，副主任醫(yī)師.E-mail：genghe3@126.com

張濤(1982-)，男(漢族)，本科，主治醫(yī)師.E-mail：katanazt@hotmail.com

R695

A

10.3969/j.issn.1009-8291.2015-03-014