潘鐵軍, 謝旭敏, 李功成

(廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院泌尿外科，湖北武漢 430070)

·臨床研究·

不同口徑通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)與術(shù)后感染的相關(guān)性研究

潘鐵軍, 謝旭敏, 李功成

(廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院泌尿外科，湖北武漢 430070)

目的 探討不同通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)與術(shù)后感染的相關(guān)性。方法 選取2014年4～8月廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院泌尿外科的腎結(jié)石患者87例，隨機(jī)分為微通道組(F16)與標(biāo)準(zhǔn)通道組(F24)，微通道組43例，標(biāo)準(zhǔn)通道組44例。從兩組患者中隨機(jī)選取患者各15例，監(jiān)測經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中的腎盂內(nèi)壓。比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中灌注壓、術(shù)中出血量、術(shù)后發(fā)熱率(體溫>37.5℃)、血白細(xì)胞異常升高率、降鈣素原、白介素-6及結(jié)石清除率等指標(biāo)。結(jié)果 F24標(biāo)準(zhǔn)通道組與F16微通道組在術(shù)中灌注壓、手術(shù)時間、術(shù)后發(fā)熱率、白細(xì)胞異常升高率、降鈣素原、白介素-6及結(jié)石清除率的差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論 微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中腎盂內(nèi)壓較標(biāo)準(zhǔn)通道高，術(shù)后感染率也更高。術(shù)中控制安全腎盂內(nèi)壓具有減少術(shù)后感染的臨床意義。術(shù)中監(jiān)測F24通道腎盂內(nèi)壓均低于安全灌注壓，并且通道大，結(jié)石清除率高，手術(shù)時間短、術(shù)后感染率低、相對安全有效，值得推廣應(yīng)用。

球囊擴(kuò)張；經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)；通道；術(shù)后感染

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)是目前腎結(jié)石的首選治療方案，具有安全、高效及結(jié)石清除率高等特點。但術(shù)后感染的發(fā)生率很高，發(fā)熱率達(dá)21% ～32.1%，膿毒癥的發(fā)生率達(dá)0.9%～4.7%[1]。術(shù)后感染的發(fā)生與術(shù)中腎盂高壓有一定相關(guān)[2]。而通道的大小通過影響灌注液的排出而影響腎盂內(nèi)壓。筆者在臨床上觀察到，與微通道相比，F(xiàn)24通道PCNL術(shù)中出水通暢，鏡下腎盂黏膜稍塌陷，術(shù)中監(jiān)測腎盂內(nèi)壓力低于安全壓(30 mmHg)，術(shù)后發(fā)熱率更低。筆者收集了術(shù)后的相關(guān)炎性指標(biāo)，探討不同口徑通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)與術(shù)后感染的相關(guān)性。

1 對象與方法

1.1 一般資料本研究于2014年4～8月選取廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院泌尿外科的腎結(jié)石患者87例。其中女性30例,男性57例。根據(jù)分類隨機(jī)抽樣的方法，將87例患者按結(jié)石的大小分為三層，第一層單發(fā)結(jié)石，直徑<3 cm;第二層單發(fā)結(jié)石，直徑≥3 cm;第三層多發(fā)結(jié)石或鹿角形結(jié)石。再按抽簽法在將每層患者隨機(jī)分為微通道組(F16)及標(biāo)準(zhǔn)通道組(F24)。微通道組43例，標(biāo)準(zhǔn)通道組44例。微通道組采用筋膜擴(kuò)張器建立F16通道,標(biāo)準(zhǔn)通道組采用球囊擴(kuò)張法建立F24通道。術(shù)前根據(jù)超聲、腹部X線平片和泌尿系CT檢查明確結(jié)石大小、位置及腎積水情況?；颊呷脒x標(biāo)準(zhǔn)：①結(jié)石位于腎盞、腎盂口或第4腰椎以上的輸尿管上段結(jié)石;②腎積水程度2～5 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：①先天性腎臟解剖異常;②伴有全身凝血功能異常疾病者。所有患者都進(jìn)行尿液分析及尿細(xì)菌培養(yǎng)，術(shù)前均應(yīng)用抗生素治療至尿常規(guī)、尿培養(yǎng)結(jié)果正常。所有患者均為一期手術(shù)治療，手術(shù)均采用俯臥位并由同一組醫(yī)師完成。

1.2 手術(shù)方法全身麻醉后取截石位，經(jīng)尿道從患側(cè)輸尿管置入F5輸尿管導(dǎo)管至腎盂，留置F16導(dǎo)尿管與輸尿管導(dǎo)管一同固定。將患者轉(zhuǎn)至俯臥位，抬高腰橋，在超聲定位下進(jìn)行穿刺。穿刺至目標(biāo)腎盞后留置導(dǎo)絲，標(biāo)準(zhǔn)通道組先以筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張至F12，然后使用球囊擴(kuò)張器緩慢升至25～30個大氣壓下擴(kuò)張約15 s后,稍放松氣囊并同時置入F24穿刺外鞘，通道建立成功后置入F20腎鏡，應(yīng)用氣壓彈道碎石。微通道組使用筋膜擴(kuò)張器依次從F8擴(kuò)張至F18后，置入F16穿刺外鞘。通道建立成功后置入F8～9.8腎鏡，應(yīng)用用鈥激光碎石。結(jié)石碎片由穿刺鞘沖出，兩組清除結(jié)石碎片后，檢查視野內(nèi)無殘余結(jié)石及副損傷后退鏡。術(shù)后5 d復(fù)查腹部平片查看有無殘余結(jié)石。

1．3 腎盂內(nèi)壓監(jiān)測方法根據(jù)分類隨機(jī)抽樣的方法，將87例患者按結(jié)石的大小分為三層(同上)，再按抽簽法從每層每組各抽取5例患者。即抽取微通道組與標(biāo)準(zhǔn)通道組患者各15例，所有抽選患者術(shù)前均簽署知情同意書同意行腎盂內(nèi)壓監(jiān)測。將壓力傳感器連接麻醉監(jiān)護(hù)儀動態(tài)血壓測量模塊，再通過延長管與F6輸尿管導(dǎo)管相連，將輸尿管導(dǎo)管剪去頭端，順工作鞘置入腎盂，將壓力傳感器固定在腎盂平面，測壓系統(tǒng)調(diào)零，術(shù)中灌注流量平均300(250～400)mL/min，平均壓力100(60～120)mmHg,顯示屏實時顯示腎盂內(nèi)壓，測壓系統(tǒng)每分鐘采集一次數(shù)據(jù)，計算平均腎盂內(nèi)壓，術(shù)中注意觀察操作過程中引起腎盂壓力變動的影響因素。

1.4 觀察指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)記錄兩組患者術(shù)前尿常規(guī)白細(xì)胞數(shù)、尿培養(yǎng)陽性率、手術(shù)時間、術(shù)中灌注壓(平均值、腎盂內(nèi)壓升高時間及其原因)、術(shù)中出血量和術(shù)后發(fā)熱率(體溫>37.5℃)、血常規(guī)白細(xì)胞異常升高率(白細(xì)胞水平>10.0×109/L)、降鈣素原與白介素-6(interleukin-6，IL-6)等指標(biāo)。

2 結(jié) 果

兩組患者均良好耐受手術(shù)，均未出現(xiàn)嚴(yán)重大出血及周圍臟器損傷的并發(fā)癥。兩組患者一般情況、手術(shù)效果及術(shù)后感染的情況見表1。標(biāo)準(zhǔn)通道組術(shù)后發(fā)熱率較微通道組低(25%∶32.5%)。在87例患者中，有3例患者發(fā)生膿毒癥，均為微通道組。3例膿毒癥患者降鈣素原分別為32.83 ng/mL、13.6 ng/mL以及3.13 ng/mL，IL-6均>5 000 pg/mL。及時更換亞胺培南-西拉司丁鈉1 g、3次/d，并給予充分液體輸入，患者生命體征均平穩(wěn)。

表1 兩組患者基本資料與術(shù)后感染情況

項 目標(biāo)準(zhǔn)通道組(F24)微通道組(F16)P值例數(shù)4443性別(男/女)28/1529/150.75年齡(歲)48.5±13.1 50.1±11.30.55體重指數(shù)(kg/m2)25.4±6.2 26.2±5.5 0.53結(jié)石最大徑(cm)3.2±1.82.8±2.10.34尿白細(xì)胞數(shù)(個/μL)[中位數(shù)(95%置信區(qū)間)]172(2～3751)156(4～4302)0.46尿培養(yǎng)陽性率(%)27.3(12/44)23.3(10/43)0.67手術(shù)時間(min)35.2±12.464.4±13.4<0.01術(shù)中出血量(mL)42.5±15.635.8±17.40.08結(jié)石清除率(%)88.3(38/44)70.1(34/43)<0.01平均腎盂內(nèi)壓(mmHg)19.3±4.555.4±17.3<0.01術(shù)后發(fā)熱率(%)25(11/44)32.5(14/43)<0.01白細(xì)胞異常升高率(%)29.5(13/44)46.5(20/43)<0.01降鈣素原(ng/mL)[中位數(shù)(95%置信區(qū)間)]0.04(0.02～1.21)0.15(0.02～32.83)<0.01IL-6(pg/mL)[中位數(shù)(95%置信區(qū)間)]20.7(0.15～1750)40.4(0.15～5000)<0.01

術(shù)中監(jiān)測腎盂內(nèi)壓變化，標(biāo)準(zhǔn)通道平均腎盂內(nèi)壓為19.3 mmHg，低于安全壓30 mmHg。然而微通道組平均腎盂內(nèi)壓為56.3 mmHg，遠(yuǎn)超過安全內(nèi)壓，發(fā)熱率也更高。盡管F24 PCNL術(shù)中腎盂內(nèi)壓較低，但術(shù)中也偶有超過30 mmHg的情況，在處理腎上、下盞較靠邊緣的結(jié)石時，需要擺動腎鏡，腎鏡貼近peel-away鞘，peel-away鞘與腎鏡之間的間隙明顯減少。腎盂內(nèi)結(jié)石碎片堆積過多，結(jié)石碎片堵塞輸尿管，腎內(nèi)灌注液僅通過peel-away鞘與腎鏡之間的間隙流出。使用異物鉗取石時，peel-away鞘在操作擠壓下變形，加上結(jié)石碎片被異物鉗從peel-away鞘中拖出，使腎內(nèi)灌注液流出通道減小。這些情況導(dǎo)致灌注液引流不暢，引起灌注壓一過性升高,暫停操作后，腎內(nèi)壓降低。

3 討 論

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)按通道的大小分為微通道(F16、 F18)及標(biāo)準(zhǔn)通道(F20、F24)。由于通道大小的不同，結(jié)石清除率及出血、感染等并發(fā)癥的發(fā)生率不同。有文獻(xiàn)報道，與標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL相比，微通道PCNL引起的創(chuàng)傷更小，可以達(dá)到與標(biāo)準(zhǔn)通道相似的結(jié)石清除率[3]。在本研究中，筆者應(yīng)用F24通道配合使用氣壓彈道碎石，機(jī)械作用力可快速讓結(jié)石塊狀化，由于工作通道大，<0.8 cm的結(jié)石則可直接沖出，明顯縮短手術(shù)時間。同時，應(yīng)用F24通道并未增加術(shù)中出血。對于復(fù)雜性腎結(jié)石，明顯提高了手術(shù)效率及單次取凈結(jié)石率。而在術(shù)后感染方面，不同研究報道不一。本研究發(fā)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)通道組術(shù)后感染的發(fā)生率低于微通道組。

PCNL術(shù)后感染與腎盂高壓灌注相關(guān)。術(shù)中為保持視野清晰及沖出碎石,需將灌注泵連接到內(nèi)窺鏡進(jìn)行高壓灌注。隨著灌注時間延長及灌注液增多，腎盂內(nèi)壓逐漸升高，當(dāng)腎盂內(nèi)壓超過一定水平時，可出現(xiàn)灌注液的吸收。碎石過程中，細(xì)菌及內(nèi)毒素從結(jié)石中釋放，隨灌注液吸收入血，引起發(fā)熱、菌血癥、膿毒癥等[2]。目前認(rèn)為，PCNL術(shù)中腎盂灌注的安全壓力為30 mmHg，超過此壓力灌注液返流的風(fēng)險明顯增大[4]。隨著灌注壓升高，灌注液可通過各種途徑返流，包括腎盂靜脈返流、腎盂腎小管返流、腎盂淋巴返流、腎盂間質(zhì)返流[4]，灌注液外滲到后腹膜腔被腹膜所吸收，以及由于穿刺和腎盂穹窿破裂導(dǎo)致灌注液隨開放血管吸收入血等[2]。另外，PCNL術(shù)中在高壓灌注的條件下，腎單位結(jié)構(gòu)隨壓力的升高而逐漸發(fā)生變化。如腎盞尿路上皮彌漫性剝脫、扁平，黏膜下水腫、充血，腎小管空泡化等，進(jìn)一步引起腎臟功能的受損[5]。 如果腎臟組織結(jié)構(gòu)受到破壞，將會失去正常屏障，灌注液從破損處吸收入血。然而，也有動物實驗表明，在積膿的腎臟，只要腎盂內(nèi)壓超過20 mmHg，腎臟結(jié)構(gòu)就會發(fā)生破壞，灌注液容易吸收入血[6]。PCNL術(shù)中監(jiān)測并控制腎盂低壓具有重要意義。

腎盂內(nèi)壓的變化主要與通道的大小相關(guān)，通道越大，腎鏡與工作鞘之間的間隙越大，出水越通暢，腎盂內(nèi)壓越低。反之，通道越小，腎鏡與工作鞘之間的間隙越小，越容易出現(xiàn)腎盂內(nèi)高壓的情況。在本研究中，筆者監(jiān)測術(shù)中腎盂內(nèi)壓的變化，F(xiàn)24通道術(shù)中平均腎盂內(nèi)壓為19.3 mmHg，低于灌注液返流的安全壓。而微通道平均腎盂內(nèi)壓為55.4 mmHg，遠(yuǎn)超過安全壓力。但是，F(xiàn)24 PCNL在術(shù)中也出現(xiàn)腎盂內(nèi)壓一過性高于30 mmHg，標(biāo)準(zhǔn)通道組術(shù)中腎盂內(nèi)壓超過30 mmHg的時間遠(yuǎn)較微通道組短，發(fā)熱率明顯低于微通道組。但目前尚無明確數(shù)據(jù)支持具體多長時間的腎盂內(nèi)高壓會導(dǎo)致術(shù)后發(fā)熱、膿毒癥等。ZHONG等[7]通過測量不同通道PCNL術(shù)中的腎盂內(nèi)壓，發(fā)現(xiàn)微通道術(shù)中平均腎盂內(nèi)壓也低于30 mmHg，但通道越小，平均腎盂內(nèi)壓越高,并且腎盂內(nèi)壓也出現(xiàn)高于30 mmHg的情況，通道越小，碎石容易卡住工作鞘，腎盂高壓累積時間越長，術(shù)后發(fā)熱的風(fēng)險高。對于復(fù)雜性腎結(jié)石，特別是合并感染的結(jié)石，更應(yīng)采用F24標(biāo)準(zhǔn)通道來降低腎盂內(nèi)壓，從而減少術(shù)后感染的發(fā)生率。并且術(shù)中應(yīng)實時監(jiān)測腎盂內(nèi)壓力，如出現(xiàn)壓力超過30 mmHg，及時暫停操作，減少腎盂高壓的累積時間。

在本研究中，PCNL術(shù)后發(fā)熱率仍較高(28.7%，25/87)，其中有3例患者出現(xiàn)膿毒癥(3.4%)。膿毒癥的臨床表現(xiàn)相當(dāng)復(fù)雜，并非所有的患者都能出相關(guān)的癥狀及體征。膿毒癥的病情變化較快，容易進(jìn)展成膿毒性休克及多器官功能障礙，增加死亡率和搶救的難度。迅速診斷并應(yīng)用合適的抗生素對降低膿毒癥引起的器官功能障礙具有重要的意義[8]。筆者將術(shù)后降鈣素原及IL-6水平作為預(yù)測膿毒癥的指標(biāo)。降鈣素原(procaicitonin，PCT)是降鈣素的前肽。目前廣泛應(yīng)用于感染性疾病的診斷和鑒別診斷,2001年國際膿毒癥會議的膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)已把PCT作為診斷指標(biāo)之一[9]。IL-6作為一種重要的促炎癥介質(zhì)，在全身性感染的發(fā)生發(fā)展中起著重要的作用。同時,IL-6還是反映機(jī)體炎癥程度的重要指標(biāo)，敏感性高[10]。PCT與IL-6水平與膿毒癥嚴(yán)重程度及臨床預(yù)后呈明顯的相關(guān)關(guān)系[11]。筆者通過術(shù)后監(jiān)測PCT及IL-6，發(fā)現(xiàn)大部分PCNL術(shù)后感染引起的發(fā)熱是一過性的，其PCT與IL-6水平升高并不明顯。但通過兩組比較，發(fā)現(xiàn)F24標(biāo)準(zhǔn)通道組的PCT及IL-6比微通道組更低，嚴(yán)重感染發(fā)生率更低。本研究中有3例患者PCT及IL-6明顯升高，3例患者隨后發(fā)生寒戰(zhàn)高熱，體溫均超過39℃。經(jīng)給予亞胺培南-西拉司丁鈉抗感染后，各項炎性指標(biāo)及生命體征均轉(zhuǎn)為正常?？梢娂霸绨l(fā)現(xiàn)膿毒癥的重要性。

通過本研究，筆者發(fā)現(xiàn)在行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)時，微通道組腎盂內(nèi)壓更高，術(shù)后發(fā)熱率更高，術(shù)后炎性指標(biāo)也更高，也容易引發(fā)膿毒癥。筆者強(qiáng)調(diào)PCNL術(shù)中應(yīng)該保持安全腎盂內(nèi)壓，低于安全壓(30 mmHg)可減少腎臟結(jié)構(gòu)的破壞以及灌注液返流，減少細(xì)菌與內(nèi)毒素的返流，降低術(shù)后感染率。F24通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中腎盂內(nèi)壓明顯低于安全灌注壓，結(jié)石清除率較微通道組高，術(shù)后感染率低，相對安全有效，值得推廣應(yīng)用。同時，術(shù)中實時監(jiān)測腎盂內(nèi)壓具有重要的意義，將腎盂內(nèi)壓控制安全腎盂內(nèi)壓以內(nèi)。同時，術(shù)后監(jiān)測降鈣素原與IL-6可及時發(fā)現(xiàn)膿毒癥等嚴(yán)重感染，及時給予支持治療及加強(qiáng)抗感染，減少經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的死亡率。

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(編輯 王 瑋)

The correlation between size of channels and infection rates after percutaneous nephrolithotomy

PAN Tie-jun, XIE Xu-min, LI Gong-cheng

(Department of Urology,Wuhan General Hospital of Guangzhou Military Command,Wuhan 430070,China)

Objective To explore the correlation between different channels and infection rates after percutaneous nephrolithotomy (PCNL). Methods Clinical data of 87 patients with renal stones treated during April to August 2014 were collected and retrospectively analyzed. These patients were randomly divided into two groups according to the size of the sheathes: the mini-channel group (F16,n=43) and standard channel group (F24,n=44). Fifteen patients were randomly chosen in either group. The renal pelvic pressure was monitored during PCNL. The operation time, renal pelvic pressure, blood loss, fever rate (>37.5℃), white blood cell counts, procalciton, IL-6 and stone-free rate were recorded and compared. Results The mini-channel group and standard channel group had significant differences (P<0.05) in operation time, fever rate, renal pelvic pressure, white blood cell counts, procalciton, IL-6 and stone-free rate. Conclusions Compared with standard channel, the mini PCNL will cause higher renal pelvic pressure and higher postoperative infection rate. It is clinically significant to control the renal pelvic pressure and the mean pressure of F24 sheath is lower than the safety pressure. F24 sheath PCNL, which has higher stone-free rate, shorter operation time and lower infection rate, is safe, effective, and worthy to be popularized.

balloon dilatation; percutaneous nephrolithotomy; channel; postoperative infection

2014-09-20

2015-01-06

國家863計劃子課題(No.2012AA021100).

潘鐵軍(1963-),男(漢族)，博士，主任醫(yī)師.研究方向：泌尿系結(jié)石、腫瘤.E-mail：mnwkptj@aliyun.com

R692.4

A

10.3969/j.issn.1009-8291.2015-03-003