李慧

（廣西壯族自治區(qū)百色市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科 百色533000）

肺癌在全球腫瘤相關(guān)死亡原因中占據(jù)首位，尤其在歐美一些發(fā)達(dá)國(guó)家男性惡性腫瘤死亡中，肺癌的發(fā)生率更是首屈一指。肺癌的種類(lèi)較多，其中最常發(fā)生的是非小細(xì)胞肺癌，而且當(dāng)多數(shù)患者確診時(shí)病情已發(fā)展至中晚期，治療難度進(jìn)一步加大。目前臨床上對(duì)肺癌的主要治療方法有化療、介入、手術(shù)、基因、免疫治療等等。本文就其治療現(xiàn)狀做一綜述如下：

1 化學(xué)治療

目前臨床上常用的化療藥物有順鉑、吉西他濱、多柔比星、紫杉醇、長(zhǎng)春新堿等[1]。雖然治療肺癌的藥物較多，但是患者的生存率并沒(méi)有明顯改善，而且化療屬于姑息性的，主要目的是延長(zhǎng)患者生存期，提高其生活質(zhì)量。

1.1 破壞DNA結(jié)構(gòu)和功能的藥物 順鉑、卡鉑、奧沙利鉑屬于鉑類(lèi)藥物，主要是破壞DNA結(jié)構(gòu)和功能，具體是作用于DNA的嘌呤和嘧啶堿基，抑制癌細(xì)胞的DNA復(fù)制，損傷其細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)[2]。鉑類(lèi)化療藥物的特點(diǎn)是抗癌譜廣、作用強(qiáng)、與多種抗腫瘤藥物可以協(xié)同合作，并且無(wú)交叉耐藥，對(duì)治療非小細(xì)胞肺癌效果極佳。相關(guān)研究報(bào)道顯示，用鉑類(lèi)治療肺癌的總體有效率30%左右，中位生存時(shí)間10個(gè)月左右，年存活率35%左右。環(huán)磷酰胺是烷化劑類(lèi)藥物，對(duì)G1期及M期細(xì)胞作用敏感，大劑量時(shí)可對(duì)各周期的細(xì)胞和非增殖細(xì)胞均有殺傷作用，其在臨床上廣泛使用，常用于惡性淋巴瘤、白血病、乳腺癌、卵巢癌、鼻咽癌、肺癌等，有一定的療效[3]。

1.2 干擾轉(zhuǎn)錄過(guò)程抑制RNA合成的藥物 多柔比星，一般又叫阿霉素，既能抑制RNA的合成，又能抑制DNA的合成，能夠作用于細(xì)胞周期的各個(gè)階段，抗瘤譜廣，而且對(duì)乏氧細(xì)胞也具有一定的療效。在治療肺癌過(guò)程中常見(jiàn)的不良反應(yīng)是骨髓抑制脫發(fā)以及惡心嘔吐等[4]。偶可發(fā)生心臟毒性，引發(fā)心肌炎、心力衰竭。

1.3 影響蛋白質(zhì)合成和功能的藥物 此類(lèi)代表藥物是長(zhǎng)春新堿。其作用于微管蛋白，干擾蛋白質(zhì)代謝，抑制RNA多聚酶的活性，抑制細(xì)胞膜類(lèi)脂質(zhì)的合成和氨基酸在細(xì)胞膜的運(yùn)轉(zhuǎn)。長(zhǎng)春新堿治療小細(xì)胞肺癌時(shí)所出現(xiàn)的神經(jīng)毒性較大，而骨髓抑制和惡心、嘔吐現(xiàn)象不明顯。因此，治療期間需嚴(yán)格檢查血象。紫杉醇也屬于抗微管藥物，對(duì)G2和M期敏感，有放射增敏作用。常見(jiàn)的不良反應(yīng)是過(guò)敏反應(yīng)和心血管毒性、骨髓抑制。在治療肺癌時(shí)要注意患者是否發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)[5]。

1.4 影響核酸合成的藥物 治療肺癌常見(jiàn)影響核酸合成的藥物是吉西他濱和培美曲塞。吉西他濱其主要作用于S期的腫瘤細(xì)胞，阻止G期向S期進(jìn)展，不僅有明顯的細(xì)胞毒活性，還有自我強(qiáng)化作用，進(jìn)一步提高細(xì)胞內(nèi)活性復(fù)合物濃度。培美曲塞是一種多靶點(diǎn)抗代謝類(lèi)細(xì)胞毒藥物，借助還原型葉酸載體進(jìn)入細(xì)胞，能高度親和葉酸受體，抑制多種葉酸依賴(lài)性酶，干擾DNA合成，使細(xì)胞無(wú)法復(fù)制，從而實(shí)現(xiàn)抗腫瘤的目的。常見(jiàn)的不良反應(yīng)是骨髓抑制和惡心嘔吐，當(dāng)補(bǔ)充足夠的葉酸和維生素B12后不良反應(yīng)減輕。

1.5 作用于DNA復(fù)制的拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅰ抑制劑 代表藥物是伊立替康，為半合成喜樹(shù)堿的衍生物。在人體體內(nèi)可被代謝為有活性的SN-38。SN-38與其可誘導(dǎo)單鏈DNA損傷，從而阻斷DNA復(fù)制叉，由此產(chǎn)生細(xì)胞毒性。此種細(xì)胞毒性呈時(shí)間依賴(lài)性的，并特異性作用于S期[6]。

2 介入治療

肺癌的介入治療包括血管內(nèi)介入治療和非血管介入治療。近些年經(jīng)過(guò)介入途徑的治療方法又有了新改進(jìn)，如分子靶向藥物治療、基因治療和放射免疫治療。

2.1 血管內(nèi)介入治療 主要包括經(jīng)支氣管動(dòng)脈灌注化療術(shù)（BAI）、經(jīng)肺動(dòng)脈灌注化療術(shù)、經(jīng)支氣管動(dòng)脈肺動(dòng)脈雙重動(dòng)脈灌注化療術(shù)、經(jīng)支氣管動(dòng)脈化療栓塞術(shù)及經(jīng)肺動(dòng)脈化療栓塞術(shù)等5種[7]。其中BAI是應(yīng)用最早也是目前臨床應(yīng)用最為廣泛的方法，是基于原發(fā)性肺癌主要的支氣管動(dòng)脈供血[8]。由于BAI將化療藥物直接注入腫瘤供血?jiǎng)用}內(nèi)，不會(huì)對(duì)周?chē)M織造成不良反應(yīng)，因此其以操作簡(jiǎn)單、局部療效好、不良反應(yīng)小、可重復(fù)性好等特點(diǎn)逐漸廣泛應(yīng)用于臨床。然而，由于不同患者腫瘤的血供類(lèi)型、組織學(xué)類(lèi)型、分期及其對(duì)化療藥物的敏感性不同，BAI的治療存在一定的不足，如果患者血管分支細(xì)小、不易被發(fā)現(xiàn)，在治療過(guò)程中就容易誤入其內(nèi)而引起肝腎損害神經(jīng)毒性以及骨髓抑制等不良反應(yīng)[9]。

2.2 非血管介入治療 包括經(jīng)皮穿刺介入治療和經(jīng)氣管介入治療。其中經(jīng)皮穿刺介入治療可分為經(jīng)皮穿刺瘤內(nèi)局部注藥治療（經(jīng)皮穿刺瘤體內(nèi)注射無(wú)水乙醇、經(jīng)皮穿刺瘤體內(nèi)植入放射性核素微粒）和經(jīng)皮穿刺腫瘤內(nèi)局部消融治療。經(jīng)皮穿刺瘤內(nèi)局部注藥治療原理都是在影像設(shè)備引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺腫瘤部位并直接將藥物注射入瘤體內(nèi)，使局部腫瘤組織壞死。經(jīng)皮穿刺腫瘤內(nèi)局部消融治療是利用物理或化學(xué)的方法原位滅活腫瘤，使腫瘤組織壞死達(dá)到非手術(shù)切除腫瘤的效果。經(jīng)支氣管介入治療可通過(guò)支氣管鏡局部注射化療藥物或經(jīng)支氣管鏡高頻電燒灼微波治療或在鏡腔內(nèi)放療。非血管介入治療對(duì)于肺癌中晚期患者是一種簡(jiǎn)便有效、痛苦小、安全性大的微創(chuàng)治療方法，能夠有效改善癥狀、控制患者病情[10]

2.3 分子靶向藥物治療 是以阻斷腫瘤細(xì)胞膜上或細(xì)胞內(nèi)特異性表達(dá)或高表達(dá)的分子作為靶點(diǎn)，阻斷其生長(zhǎng)、浸潤(rùn)、轉(zhuǎn)移或誘導(dǎo)其凋亡，同時(shí)降低了對(duì)正常細(xì)胞的殺傷作用。

2.4 基因治療 是借助分子生物學(xué)技術(shù)，把目的基因?qū)牖颊唧w內(nèi)，糾正患者細(xì)胞錯(cuò)誤的基因表達(dá)，從而達(dá)到治療疾病的目的[11]。進(jìn)行基因治療一般為患有十分嚴(yán)重的疾病患者，如某些心血管疾病、遺傳病和惡性腫瘤等。肺癌的發(fā)生是一個(gè)多基因參與的復(fù)雜過(guò)程：原癌基因的活化－抑癌基因的失活－RN表達(dá)譜改變。基因療法主要有5種類(lèi)型：（1）阻礙原癌基因過(guò)量表達(dá)治療：利用RNA干擾myc、neu、ra等靶基因，如將抑制c-myc基因的mRNA-45表達(dá)質(zhì)粒轉(zhuǎn)染至ras基因異常表達(dá)的非小細(xì)胞肺癌細(xì)胞中，可以抑制非小細(xì)胞肺癌的生長(zhǎng)。（2）補(bǔ)償抑癌基因表達(dá)治療：利用分子生物學(xué)技術(shù)將正常的抑癌基因?qū)肽[瘤細(xì)胞中，替代原有的突變失活的抑癌基因，或者干擾信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路的失調(diào)，抑制腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移，誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡。（3）抗血管生成基因治療：肺癌是血管依賴(lài)性腫瘤，腫瘤血管不存在平滑肌，血管基底膜有漏洞，容易導(dǎo)致腫瘤的轉(zhuǎn)移?？寡苌苫蛑委熤饕ㄟ^(guò)抑制腫瘤血管生成、從而達(dá)到抑制腫瘤生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移的目的。目前最常用、效果最好、特異性最高的抗血管生成基因治療手段是針對(duì)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)的基因治療。（4）自殺基因治療：此法是將表達(dá)外源性酶活性的基因?qū)肽[瘤細(xì)胞，其表達(dá)的活性酶將腫瘤細(xì)胞周?chē)乃幬锴绑w催化成為僅對(duì)腫瘤細(xì)胞有毒性的藥物，殺死腫瘤。最常用的自殺基因治療系統(tǒng)是胸腺嘧啶激酶基因/丙氧鳥(niǎo)苷系統(tǒng)。（5）免疫基因治療：將外源基因轉(zhuǎn)入腫瘤細(xì)胞中，使其細(xì)胞因子高表達(dá)，激化人體的特異性免疫作用，殺死腫瘤細(xì)胞[12]。

3 外科治療

外科治療肺癌的原則是爭(zhēng)取及早擇期手術(shù)，對(duì)中、晚期肺癌病例，可先行化療或放療[13]，等腫瘤病灶縮小后再擇期手術(shù)或是先手術(shù)再放化療[14]。臨床分期為Ⅰ、Ⅱ及ⅢA的肺癌可實(shí)施手術(shù)。T4腫瘤已侵犯人體主要臟器、大血管以及發(fā)生轉(zhuǎn)移、三個(gè)月內(nèi)有心絞痛發(fā)作或梗死史者不宜進(jìn)行手術(shù)治療[15]。肺癌的常用術(shù)式包括肺葉切除術(shù)、一側(cè)全肺切除術(shù)、支氣管袖式肺葉切除術(shù)、隆突切除重建術(shù)、肺葉部分切除術(shù)等[16]。當(dāng)肺癌組織侵犯胸壁時(shí)可用鈦合金絲及鈦合金板對(duì)肺癌侵犯胸壁者行肺葉切除術(shù)后修補(bǔ)[17]。手術(shù)切除肺癌容易引發(fā)支氣管胸膜瘺，因此在手術(shù)時(shí)要注意支氣管殘端的處理，勿切割撕裂，用胸膜覆蓋殘端[18]?？偠灾瑢?duì)肺癌患者進(jìn)行手術(shù)治療需正確地進(jìn)行手術(shù)前分期，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌癥，減少手術(shù)創(chuàng)傷和合并癥的發(fā)生[19]。

4 免疫治療

肺癌的免疫治療可分為主動(dòng)免疫（腫瘤疫苗）和被動(dòng)免疫（過(guò)繼性免疫治療）。

4.1 主動(dòng)免疫 是對(duì)腫瘤抗原進(jìn)行識(shí)別，直接應(yīng)用腫瘤抗原進(jìn)行免疫治療。此類(lèi)免疫治療方法主要適用于術(shù)后消滅微小病灶、改善免疫功能和生存質(zhì)量[20]。常用的疫苗有肽/蛋白疫苗、核酸疫苗、樹(shù)突狀細(xì)胞疫苗和基因治療疫苗等。

4.2 被動(dòng)免疫 即過(guò)繼免疫治療（ACI）方法，是對(duì)腫瘤患者輸注具有抗腫瘤活性的免疫細(xì)胞，直接殺死腫瘤細(xì)胞，或者通過(guò)激發(fā)機(jī)體免疫反應(yīng)來(lái)間接殺傷腫瘤細(xì)胞[21]。此法所用到的細(xì)胞有淋巴因子激活的殺傷細(xì)胞、腫瘤浸潤(rùn)性淋巴細(xì)胞、CD3單克隆抗體激活的殺傷細(xì)胞以及細(xì)胞因子誘導(dǎo)的殺傷細(xì)胞等。免疫治療是有望徹底消滅腫瘤細(xì)胞的惟一治療方法，然而免疫治療的一些機(jī)制還有待進(jìn)一步研究[22]。

5 中醫(yī)療法

中醫(yī)中雖然沒(méi)有“肺癌”的病名，但關(guān)于肺癌的記載確有很多，如“石瘕”、“癖結(jié)”、“昔瘤”等[23]。對(duì)其原因的探討主要集中于外邪侵害、起居無(wú)常、水土不服、情志失調(diào)等。對(duì)于晚期肺癌的證型則有陰虛毒熱型、氣陰兩虛型、脾虛痰濕型、氣滯血虛型、肺腎兩虛型5種說(shuō)法[24]。其治療重點(diǎn)是止咳化痰、解毒散結(jié)、益氣養(yǎng)陰、活血化瘀、溫補(bǔ)脾腎等。晚期的腫瘤患者，正氣衰弱，不耐攻伐，如果單獨(dú)內(nèi)服藥物效果不佳，需結(jié)合中藥外敷。中藥外用時(shí)藥物直達(dá)病所，避免了消化道的滅活作用，效果迅速可靠[25]。

肺癌是慢病、久病，《藥鑒病機(jī)賦》中述道：“久病兼補(bǔ)虛，而兼解郁，祛除濕熱，須燥補(bǔ)其脾胃，外濕宜表散，內(nèi)濕宜淡滲?！辈捎弥嗅t(yī)治療可實(shí)現(xiàn)提高晚期肺癌患者生存質(zhì)量、延長(zhǎng)生存期的目的[26]。

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