劉紅燕　李　峰

(解放軍第88醫(yī)院，山東 泰安　271000)

23例尿毒癥患者甲狀旁腺切除術手術期的護理體會

劉紅燕李峰

(解放軍第88醫(yī)院，山東 泰安271000)

摘要：回顧分析23例尿毒癥繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進患者行甲狀旁腺切除術圍手術期護理體會。術前進行心理護理、飲食指導，充分關心、體貼患者，減輕和消除不良心理反應。術后進行病情觀察，監(jiān)測患者生命體征，備好急救物品，加強低鈣血癥、出血及神經(jīng)損傷等并發(fā)癥的觀察與護理，使患者在精心的護理過程中，最大限度地預防并發(fā)癥，獲得最佳手術治療效果。

關鍵詞：繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進;尿毒癥;甲狀旁腺切除;圍手術期。

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥(secondary hyperparathyroidism,SHPT)是終末期腎臟病維持性血液透析(maintenance hemodialy-sis,MHD)患者常見的并發(fā)癥，臨床上常表現(xiàn)為鈣磷代謝紊亂和高轉運骨病,導致肌無力、肌腱斷裂、骨痛、皮膚瘙癢、多發(fā)性骨折、轉移性鈣化等，嚴重影響患者的生活質量[1]。原因主要是因為腎小管吸收鈣離子能力下降，鈣磷代謝紊亂，長期低鈣血癥反饋性刺激甲狀旁腺，使甲狀旁腺增生，出現(xiàn)甲狀旁腺功能亢進。這是導致透析病人生存率和生活質量大幅下降的重要原因[2]。國內外越來越多的臨床證據(jù)表明，對藥物治療無效的SHPT患者實行甲狀旁腺全切除術(total parathyroidectomy,tPTX)，可以降低甲狀旁腺激素(parathyroidhor-mone,PTH)水平，明顯改善骨痛等癥狀[3]，我院2014年4月~2014年12月對23例尿毒癥繼發(fā)SHPT患者行甲狀旁腺全切除術，經(jīng)術后精心護理，取得了良好的療效，現(xiàn)將圍手術期護理體會報告如下。

1臨床資料

23例患者，男性13例，女性10例。年齡37~61歲，平均46歲。透析齡4.5~10年，平均5.3年。原發(fā)病包括慢性腎小球腎炎、高血壓、藥物性腎損害。所有患者均有骨痛、肌無力、皮膚瘙癢等臨床表現(xiàn)，其中2例患者同時表現(xiàn)為轉移性鈣化伴鈣化處疼痛。所有患者均行血液透析，2-3次/周，每次4h。根據(jù)患者的臨床癥狀體征，結合實驗室檢查及影像學表現(xiàn)，確診為SHPT。

2結果

術后21例患者2~4 d 訴骨痛、肌無力及皮膚瘙癢癥狀明顯好轉，2例患者術后4~7 d 癥狀好轉，總改善率100%。術后主要問題是低鈣，15例患者術后1~4 d 有不同程度口周、手足麻木，8例患者雖然出現(xiàn)低鈣血癥，但無明顯不適。無患者出現(xiàn)低鈣抽搐。4例患者術后出現(xiàn)一過性聲音嘶啞，無吞咽困難、嗆咳。術后病理示甲狀旁腺有不同程度的增生，8 例伴腺瘤形成。術后患者堿性磷酸酶在1周內較前升高，1周后逐漸下降。高鈣、高磷血癥得到明顯改善。術前iPTH為2535±624.6ng/ml，磷2.2 ± 0.45 mmol/L，鈣2.5 ± 0.23 mmol/L，術后iPTH、血清磷、血清鈣水平均較術前顯著降低，且iPTH、磷較長時間維持正常。

3圍手術期護理

3.1術前護理

3.1.1心理護理SHPT患者大多病史較長，且長期行血液透析治療，患者飽受尿毒癥并發(fā)癥的折磨，心理負擔及經(jīng)濟負擔重。加之手術需全麻，風險大，大部分患者術前既對手術比較渴望，同時又擔心手術的成功率及可能造成的并發(fā)癥，因此患者及家屬術前多有焦慮、緊張、恐懼等心理。針對這種心理狀態(tài)，醫(yī)護工作人員應充分認識，認真、耐心地對患者及家屬進行疾病健康教育，說明手術的必要性、手術療效和術后可能發(fā)生的問題及注意事項。介紹已經(jīng)手術過的患者進行交流，以取得配合。充分關心、體貼患者，減輕和消除不良心理反應，以最佳的心理、生理狀態(tài)迎接手術。

3.1.2術前準備術前常規(guī)進行相關的實驗室檢查、心電圖檢查，行甲狀旁腺彩超及核素掃描進行定位，以初步了解甲狀旁腺部位、大小。根據(jù)各項檢查，充分評估手術的耐受性。術前3天給予骨化三醇0.25 μg 3/日、碳酸鈣0.5 g 3/日補鈣，多控制血鈣在3 mmol/L 以內。術前1天進行1次無肝素血液透析，以防止術中及術后出血。

3.2術后護理

3.2.1一般護理全麻患者術后去枕平臥，全麻清醒后改半臥位，以利于頸部創(chuàng)口引流。嚴密觀察患者心率、血壓等生命體征。患者清醒后行飲水試驗，觀察有無嗆咳、吞咽困難，與患者簡單交流，注意有無聲音嘶啞，本組23例患者中4例出現(xiàn)聲音嘶啞，無嗆咳及吞咽困難。

3.2.2切口的護理密切觀察傷口的敷料有無滲血、滲液, 引流管是否通暢，引流管接一次性負壓引流器，妥善固定。記錄引流液的數(shù)量，注意觀察引流液顏色。床頭備好氣管切開包，如發(fā)現(xiàn)患者頸部有壓迫感、氣短、呼吸困難、煩躁及頸部逐漸腫大等癥狀，立即報告醫(yī)生,及時處理。為了防止出血, 術后次日行無肝素透析治療。本組22例患者無大出血的發(fā)生，1例患者術后當晚因引流管內出血較多再次于手術室行刀口清創(chuàng)術止血治療。

3.2.3低血鈣的護理低鈣血癥是甲狀旁腺切除術后最常見的并發(fā)癥，因甲狀旁腺切除后，甲狀旁腺激素水平快速下降及骨骼缺鈣, 使大量鈣回到骨骼中，可導致嚴重的低鈣血癥[4]。表現(xiàn)為口唇麻木、乏力、手足抽搐，重者可發(fā)生喉肌隔肌痙攣, 甚至造成窒息?；颊叻祷夭》亢罅⒓礄z測血清鈣、磷、堿性磷酸酶、iPTH，術后48h內，每8h檢測血鈣1次，以后每天1次，直至血鈣達到穩(wěn)定、正常狀態(tài)，如患者出現(xiàn)臨床癥狀應及時復查血鈣。本組23例患者均出現(xiàn)不同程度的低鈣血癥，其中15例患者術后1~4 d 有不同程度口周、手足麻木，8例患者雖然出現(xiàn)低鈣血癥，但無明顯不適。護理中應詳細記錄每個患者的血鈣水平、出現(xiàn)低鈣癥狀的時間、補鈣量與效果, 以摸索規(guī)律, 指導補鈣, 盡量避免待患者發(fā)生四肢抽搐后才補鈣。②如血鈣低于1.8 mmol/L，應靜脈補鈣，本組23例患者均應用靜脈補鈣，用法為：10%葡萄糖酸鈣注射液持續(xù)微量泵入10ml/h，具體用量根據(jù)血鈣結果調整，使血清總鈣維持在1.8 mmol/L以上。③當血清總鈣水平穩(wěn)定在1.8 mmol/L以上時，鈣劑注射可逐漸減少至停用。④當患者能口服補鈣時，可給予碳酸鈣、骨化三醇補鈣，調整至患者血鈣在1.8mmol/L以上。⑤靜脈補鈣時速度不能太快, 以免發(fā)生心律失常，甚至心臟驟停。⑥對于低鈣血癥患者可行高鈣血液透析，透析液鈣濃度2.25 mmol/L。⑦如患者精神緊張，可給予鎮(zhèn)靜劑。

3.2.4飲食指導患者術后2 h，若完全清醒，可進溫涼水，由主管護士將床頭搖起30~40℃，親自幫患者喝第一口水，觀察有無飲水嗆咳、吞咽困難等異常表現(xiàn)，若無吞咽及呼吸困難，即可以給予溫涼的流食、半流食。待患者正常飲食后可囑患者高鈣飲食，如奶類、蛋類、蝦皮等；低磷患者同時給予高磷飲食。

3.2.5神經(jīng)損傷甲狀旁腺切除術易損傷喉返神經(jīng)及喉上神經(jīng)。麻醉清醒后即與患者交談，觀察患者有無發(fā)音聲調降低、聲音嘶啞，飲水后有無嗆咳等。單側喉返神經(jīng)損傷出現(xiàn)聲音嘶啞，可經(jīng)健側聲帶向患側過度內收而代償。雙側喉返神經(jīng)損傷可導致聲帶麻痹，引起失音、呼吸困難，甚至窒息，有時需氣管切開。如出現(xiàn)上述癥狀，指導患者飲水時少量、慢吞或暫緩飲水，進食時少量多餐、細嚼慢咽。鼓勵患者深呼吸，做有效咳嗽，叩背協(xié)助排痰。本組23例患者中4例發(fā)生一過性聲音嘶啞，無失音、飲水嗆咳出現(xiàn)。

SHPT是尿毒癥長期行血液透析患者常見的并發(fā)癥，常嚴重影響患者的透析存活時間和生活質量。甲狀旁腺切除術已成為治療繼發(fā)于尿毒癥的甲旁亢的一種重要手段，可顯著改善患者生存質量，延長透析存活時間。在術前加強患者的心理護理、飲食指導，充分完善術前檢查；術后注意監(jiān)測血鈣、磷、堿性磷酸酶、iPTH，加強低鈣血癥、出血及神經(jīng)損傷等并發(fā)癥的觀察與護理，使患者在精心的護理過程中，最大限度地預防并發(fā)癥，獲得最佳手術治療效果。

參考文獻：

[1]姚力, 張凌, 劉鵬，等. 甲狀旁腺切除術治療難治性甲狀旁腺功能亢進癥89例療效評價[J]. 中國血液凈化, 2009,8:431-436.

[2]李國輝，趙顯國．低分子肝素鈣對維持性血液透析患者繼性甲狀旁腺功能亢進的影響[J]．實用醫(yī)學雜志,2011,27(12)(12)：2241-2243.

[3]姚力, 張凌, 劉鵬, 等. 甲狀旁腺切除術治療難治性甲狀旁腺功能亢進癥89例療效評價[J]. 中國血液凈化, 2009,8:431-436.

[4]朱亞梅. 腎性甲狀旁腺功能亢進患者的術前透析及護理[J]. 護士進修雜志, 2000, 15(3) 196.

作者簡介：劉紅燕(1978—)，女，山東泰安人，護師，大專，主要從事臨床護理工作。

中圖分類號：R473

文獻標識碼：B

文章編號：1004-7115(2015)04-0455-02

doi:10.3969/j.issn.1004-7115.2015.04.038

(收稿日期2015-1-24)