張俊平

(新汶礦業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司華豐煤礦醫(yī)院，山東 寧陽　271413)

SPIKES溝通模型在年輕乳腺癌患者病情告知中的應(yīng)用*1

張俊平

(新汶礦業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司華豐煤礦醫(yī)院，山東 寧陽271413)

關(guān)鍵詞：乳腺癌；SPIKES溝通模型；病情告知

近年來,年輕乳腺癌患者疾速遞增, 約占女性罹患腫瘤的26%，成為年輕女性中死亡率增長最快的癌癥之一[1]。癌患者得知病情后容易陷入恐懼和悲觀中，影響預(yù)后[2]，如何將壞消息告訴患者，針對(duì)癌癥患者制定具有人性化和無害化的告知策略和方式，減少對(duì)其不利影響，成為醫(yī)務(wù)人員需要思考的重要問題。美國臨床腫瘤學(xué)會(huì)(American Society of Clinical Oncology，ASCO)推薦向癌癥患者告知病情時(shí)使用SPIKES溝通模型，可以有效減少癌癥患者心理負(fù)擔(dān)[3]。本研究采用SPIKES溝通模型，將癌患信息告知年輕乳腺癌患者，取得了一定效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

2014年3月~11月選取50歲以下的乳腺癌患者68例[4]，通過抽簽法隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組，每組各34例，性別均為女性，實(shí)驗(yàn)組年齡(34.8±7.11)歲 ，對(duì)照組年齡(37.2±6.18)歲 ，在研究過程中對(duì)照組有2名患者退出。兩組患者一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析無顯著差異，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡小于等于50歲，大于18歲；同意參與本研究者；經(jīng)病理及影像學(xué)檢查首次確診為乳腺癌患者；未被告知病情者。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡小于18歲或大于50歲；不同意參與本研究者；非首次確診患者；知道自己病情者。

1.2研究方法

1.2.1干預(yù)措施

對(duì)實(shí)驗(yàn)組患者病情首次告知時(shí)采用美國臨床腫瘤學(xué)會(huì)(ASCO)推薦的SPIKES六步溝通技巧，既設(shè)定溝通場景、評(píng)估病人的認(rèn)知、獲得病人的許可、醫(yī)學(xué)專業(yè)信息告知、移情穩(wěn)定病人情緒、策略與總結(jié)[3]。對(duì)照組患者采用常規(guī)告知方式。

1.2.2測量工具及內(nèi)容

1.2.2.1Herth希望量表Herth 希望量表( Herth hope index, HHI) 是由美國學(xué)者 Herth1991 年編制，中文版由中國醫(yī)科大學(xué)趙海平教授等翻譯并引入國內(nèi)，研究表明HHI量表及各因子的Cronbach’s a及重測信度均>0. 7，具有較好的內(nèi)部一致性及穩(wěn)定性[5]。該量表包含 3 個(gè)子量表，共計(jì) 12 個(gè)項(xiàng)目。即對(duì)現(xiàn)實(shí)和未來的積極態(tài)(Temporality and futrue,T)；采取積極的行動(dòng)(Positive readiness and expectancy,P)；與他人保持親密的關(guān)系(Interconnectedness, I)。每個(gè)子量表包括 4 個(gè)項(xiàng)目，每一項(xiàng)目均為 4 個(gè)等級(jí)(從1～4 級(jí))，都是從非常反對(duì)、反對(duì)、同意到非常同意，其中項(xiàng)目 3 和 6 采取反向評(píng)分，其余各條目均采取正向計(jì)分，量表總分范圍為 12～48 分，其中包括低等水平(12～23 分)、中等水平(24～35 分)和高等水平(36～48 分)，分?jǐn)?shù)越高說明希望水平越高。

1.2.2.2自我報(bào)告量表

自行設(shè)定心情自我報(bào)告數(shù)字量表，由數(shù)字0至10組成，0表示心情最差，隨著數(shù)字的遞增，心情逐漸好轉(zhuǎn)，10表示心情最好。有研究提出情緒的自我報(bào)告是測量一個(gè)人情緒最普遍和潛在的最好的方式，并且也十分方便[6]。

1.2.3資料收集

實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組均在首次病情告知后1天后，2天內(nèi)進(jìn)行測評(píng)。測量問卷由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的責(zé)任護(hù)士現(xiàn)場發(fā)放、現(xiàn)場收集，并采用無記名方式統(tǒng)計(jì)。

1.3統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS17.0建立數(shù)據(jù)庫，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。其中基本信息采用描述性分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P<0.05為有顯著性差異。

2結(jié)果

2.1兩組患者Herth希望量表比較，見表1。

表1　兩組患者Herth希望量表得分比較(±s)

表1　兩組患者Herth希望量表得分比較(±s)

項(xiàng)目實(shí)驗(yàn)組(n=34)對(duì)照組(n=32)t值P值總分33.88±9.8928.39±10.292.21<0.05對(duì)現(xiàn)實(shí)和未來的積極態(tài)度11.42±3.289.53±3.362.32<0.05采取積極行動(dòng)11.67±3.469.80±3.952.10<0.05與他人保持親密關(guān)系10.75±4.019.05±3.301.88>0.05

2.2兩組患者心情自我報(bào)告比較，見表2。

表2　兩組患者心情自我報(bào)告數(shù)字量表得分比較(±s)

表2　兩組患者心情自我報(bào)告數(shù)字量表得分比較(±s)

組別例數(shù)總分t值P值實(shí)驗(yàn)組346.53±2.40對(duì)照組325.22±2.27.280.026

3討論

3.1癌癥患者病情告知現(xiàn)狀盡管醫(yī)學(xué)科技高速發(fā)展，但癌癥在一定程度上仍然是絕癥，人們依舊談癌色變，是否將疾病信息告知患者成為困擾家屬及醫(yī)護(hù)工作者的問題。隨著醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的發(fā)展及西方文化的融入已使知情同意原則在我國深入發(fā)展，將癌癥真實(shí)病情告知患者已是共識(shí)[7]，并逐漸導(dǎo)入臨床實(shí)踐，《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》都規(guī)定，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)如實(shí)向患者介紹病情，但是認(rèn)可癌癥患者的知情權(quán)和真正付諸于臨床實(shí)踐還存在很大距離[8]。我國醫(yī)生更傾向于不告知癌癥患者真實(shí)病情，一方面是出于保護(hù)患者的目的，不愿將“壞消息”告知癌癥患者，以免影響患者心情，不利康復(fù)；另一方面，告知癌癥病情是一項(xiàng)困難任務(wù)，更是一門藝術(shù)，大多數(shù)醫(yī)生缺乏必要的癌癥病情告知技能訓(xùn)練，使醫(yī)生沒有信心和癌癥患者交流病情[9]。然而有調(diào)查顯示大部分患者更希望得到病情的知識(shí)信息，晚期腫瘤患者在得知病情一段時(shí)間后可以更好的面對(duì)疾病[2]，可見“壞消息”告知有利于滿足患者的需求。在我國文化、醫(yī)療環(huán)境背景下癌癥的告知, 正由是否告知的原則性問題逐步轉(zhuǎn)變?yōu)槿绾胃嬷募夹g(shù)性問題。

3.2SPIKES溝通模型對(duì)醫(yī)務(wù)工作者的一項(xiàng)研究表明由于多種原因，醫(yī)生與患者交流時(shí)使用開放性問題及移情患者方面較薄弱，以醫(yī)務(wù)人員為中心、封閉式的談話方式使交流不充分，引發(fā)癌癥患者或家屬的焦慮或情緒障礙[9]。然而癌癥患者希望能平等地與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行溝通，能夠得到比單純文字或語言更多的信息，病人希望在一個(gè)安靜、私密性環(huán)境中進(jìn)行病情討論，避免讓與疾病不相關(guān)的人知道。美國臨床腫瘤學(xué)會(huì)(ASCO)推薦使用SPIKES溝通模型[10]，旨在幫助臨床醫(yī)生向患者及家屬告知壞消息，強(qiáng)調(diào)四個(gè)重要目的：收集病人信息、傳遞醫(yī)療信息、提供幫助給病人、贏得病人對(duì)治療的理解與支持，解決了目前國內(nèi)存在的兩難現(xiàn)象。SPIKES溝通模式分別為S(setting up)設(shè)定溝通場景、P( Patient＇s Perceptions) 評(píng)估病人的認(rèn)知、I( Patient＇s Invitation) 獲得病人的許可、K( Knowledge) 醫(yī)學(xué)專業(yè)信息告知、E(Exploring/Empathy) 移情穩(wěn)定病人情緒、S(Strategy/Summary)策略與總結(jié)步驟。國外有研究證明該溝通模式可以有效減輕癌癥患者接受壞消息后的負(fù)性心理狀態(tài)，使醫(yī)患關(guān)系更加融洽[8]。SPIKES溝通告知模式的開展?jié)M足了患者的需求同時(shí)也給醫(yī)護(hù)人員帶了加強(qiáng)自身學(xué)習(xí)，提高自身技能的動(dòng)力。本研究在科室建立了單獨(dú)的病情告知室，組成以主治醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士為主的告知小組，邀請(qǐng)心理學(xué)醫(yī)生開展培訓(xùn)，學(xué)習(xí)相關(guān)心理、溝通技巧知識(shí)，并模擬訓(xùn)練，經(jīng)過考核合格，在乳腺癌患者病情告知中推廣使用。

3.3SPIKES溝通模型對(duì)年輕乳腺癌患者生存希望的影響對(duì)于癌癥患者來說，希望就是一種內(nèi)在主宰生命的力量，是癌癥患者戰(zhàn)勝疾病、重塑信心的內(nèi)在源泉。Miller[11]指出，希望是生命的核心，是個(gè)體應(yīng)對(duì)疾病和死亡的重要因素。研究表明個(gè)體內(nèi)在希望水平的高低與其心理發(fā)展和健康狀況顯著相關(guān)，對(duì)改善癌癥患者生存質(zhì)量起著重要作用，有研究表明對(duì)于乳腺癌患者，希望可以顯著地促進(jìn)心理調(diào)節(jié)，影響病人的生存質(zhì)量[12]。本研究中使用SPIKES溝通模型告知病情的實(shí)驗(yàn)組患者Herth希望量表(見表2)總體得分為33.88±9.89，與對(duì)照組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明改組患者對(duì)未來生活及戰(zhàn)勝疾病更有信心；其中“對(duì)現(xiàn)實(shí)和未來的積極態(tài)度”、“采取積極行動(dòng)”兩個(gè)維度得分分別為11.42±3.28 、11.67±3.46，與對(duì)照組患者比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明該組患者能正確對(duì)待病情，并能采取正性心理應(yīng)對(duì)方式。“與他人保持親密關(guān)系維度”兩組患者得分無明顯差異，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析可能與年輕乳腺癌患者需要承受乳腺癌根治術(shù)后軀體形象改變帶來的壓力[12]，自尊性更強(qiáng)，不愿多與他人溝通分享痛苦和接受別人的關(guān)愛，從而感到孤單有關(guān)。所以在臨床中醫(yī)護(hù)人員要主動(dòng)干預(yù)，關(guān)心愛護(hù)疏導(dǎo)患者。

3.4SPIKES溝模型可以減輕年輕乳腺癌患者的負(fù)性情緒年輕乳腺癌患者是癌癥患者中特殊群體。有研究表明年輕乳腺癌5年及10年生存率都較年長組低[1]，所以她們不僅要承受患癌帶來的生命威脅，還要承擔(dān)著更多的社會(huì)、經(jīng)濟(jì)及家庭的責(zé)任，顧慮乳房缺失帶來的對(duì)丈夫?qū)徝兰靶陨畹挠绊懀员绕渌挲g階段乳腺癌患者心理負(fù)擔(dān)更大。本研究通過SPIKES溝通模型干預(yù)，實(shí)驗(yàn)組患者負(fù)性情緒自我報(bào)告得分值顯著高于對(duì)照組(見表2)，表明通過科學(xué)、多元素技巧使用的溝通，可以有效減輕年輕乳腺癌患者初次接受“壞消息”而帶來的負(fù)性情緒。這可能一方面與年輕乳腺癌患者知識(shí)水平、人文素養(yǎng)普遍較高，所以對(duì)相關(guān)知識(shí)掌握較多并且能和醫(yī)護(hù)人員較好溝通；另一方面與溝通團(tuán)隊(duì)有效心理學(xué)知識(shí)的學(xué)習(xí)及應(yīng)用，在安全獨(dú)立環(huán)境下使患者能有效宣泄自己的情緒，陪伴在場的醫(yī)護(hù)人員及家屬對(duì)患者的安慰疏導(dǎo)，同時(shí)有更加詳盡的、科學(xué)的、客觀的相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)告知，使患者能更加理智的面對(duì)問題有關(guān)。

總之，對(duì)年輕乳腺癌患者采用團(tuán)隊(duì)協(xié)作的SPIKES溝通模型告知患癌的壞消息，可以有效提高其生存希望指數(shù)，減輕心理負(fù)擔(dān)，提高積極應(yīng)對(duì)能力。本研究結(jié)果為臨床工作提供了得以借鑒的理論基礎(chǔ)。同時(shí)由于參與研究的樣本偏少，醫(yī)院科室局限，應(yīng)用效果還需在多醫(yī)院病區(qū)進(jìn)一步驗(yàn)證。

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作者簡介：張俊平(1969—)，女，山東寧陽人，主管護(hù)師，本科，主要從事臨床護(hù)理工作。

中圖分類號(hào)：R473

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1004-7115(2015)04-0459-03

doi:10.3969/j.issn.1004-7115.2015.04.040

(收稿日期2015-1-24)