趙德軍

(肥城礦業(yè)中心醫(yī)院，山東 肥城　271608)

復(fù)位內(nèi)固定治療脛骨平臺骨折36例臨床研究*1

趙德軍

(肥城礦業(yè)中心醫(yī)院，山東 肥城271608)

摘要：目的探討開放復(fù)位內(nèi)固定治療脛骨平臺骨折的臨床療效及圍手術(shù)期注意事項，為臨床治療提供參考。方法回顧性分析2009年1月～2014年9月經(jīng)復(fù)位、內(nèi)固定治療的36例脛骨平臺骨折患者，骨折類型按Schatzker分型，其中I型2例，Ⅱ型15例，Ⅲ型4例，Ⅳ型3例，V型5例，Ⅵ型7例。術(shù)前根據(jù)不同的骨折類型和局部軟組織條件確定手術(shù)的時機(jī)和方法，術(shù)后加強(qiáng)康復(fù)鍛煉。全部進(jìn)行隨訪6個月，依據(jù)Rasmussen膝關(guān)節(jié)功能分級評價治療效果。結(jié)果本組36例隨訪患者，隨訪6～36個月，通過Rasmussen膝關(guān)節(jié)功能評定，其中優(yōu)26例，良6例，可4例，優(yōu)良率達(dá)88.89%。結(jié)論復(fù)位內(nèi)固定是治療脛骨平臺骨折最好方法。術(shù)前對骨折情況及合并傷進(jìn)行全面評估，選擇合適的手術(shù)時間和固定方式，術(shù)后進(jìn)行功能鍛煉對關(guān)節(jié)功能恢復(fù)非常重要。

關(guān)鍵詞：脛骨平臺；骨折；手術(shù)治療；

隨著現(xiàn)代化交通運輸及建筑業(yè)的發(fā)展，脛骨平臺骨折發(fā)生率有上升趨勢，骨折類型越來越復(fù)雜，常合并關(guān)節(jié)面周邊劈裂和中央塌陷以及半月板、韌帶、血管神經(jīng)等損傷，臨床治療棘手，圍手術(shù)期并發(fā)癥多，預(yù)后差，是創(chuàng)傷骨科范疇治療困難的復(fù)雜疾病。在本病治療過程中，提倡充分利用現(xiàn)代技術(shù)手段，手術(shù)前明確骨折的類型及軟組織的損傷情況，據(jù)此選擇適當(dāng)?shù)闹委煏r間及方式，有利于功能康復(fù)同時減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，早期進(jìn)行功能康復(fù)訓(xùn)練，對促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)至關(guān)重要。本文回顧性分析2009年1月～2014年9月骨科手術(shù)治療且有隨訪記錄的患者36例，應(yīng)用Schatzker系統(tǒng)分型、Rasmussen膝關(guān)節(jié)功能分級來評分，對實施復(fù)位合并內(nèi)固定治療的脛骨平臺骨折病例進(jìn)行治療效果綜合分析，結(jié)果滿意，報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2009年1月～2014年9月骨科手術(shù)治療且有隨訪記錄的患者36例，年齡在19～65歲，平均42.5歲，其中男28例，女8例。全部病例經(jīng)X線、CT、MRI影像學(xué)檢查(包括三維重建)。左側(cè)19例，右側(cè)17側(cè)；單側(cè)35例，雙側(cè)1例，骨折類型按Schatzker分型[1]，其中I型2例，Ⅱ型15例，Ⅲ型4例，Ⅳ型3例，V型5例，Ⅵ型7例。合并交叉韌帶損傷5例，副韌帶損傷2例，半月板損傷7例，血管損傷1例，神經(jīng)損傷1例，腓骨損傷8例。

1.2治療方法

院前急救至關(guān)重要。入院后給予生命體征監(jiān)測，血常規(guī)、肝腎功、血凝四項等實驗室檢查，胸片、心電圖等做好手術(shù)前準(zhǔn)備。積極處理威脅生命的合并癥，密切觀察患肢

末梢感覺、血運狀況。手術(shù)治療：根據(jù)不同骨折類型選擇手術(shù)切口，膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重?fù)p傷的患者，手術(shù)中清除創(chuàng)腔內(nèi)淤血及骨質(zhì)碎片，術(shù)中做膝關(guān)節(jié)屈伸動作檢測交叉韌帶、半月板和側(cè)副韌帶有無損傷，根據(jù)結(jié)果制定治療方案。對塌陷、骨塊移位的關(guān)節(jié)面力爭做到解剖復(fù)位。骨塊移位或關(guān)節(jié)面塌陷明顯的病例可以在塌陷下方10 mm骨皮質(zhì)處開創(chuàng)(要求與塌陷部位對應(yīng))，用骨膜剝離器將塌陷關(guān)節(jié)面抬起至正常水平，確保脛骨軸線正常，用克氏針臨時固定，在C型臂透視下，骨折關(guān)節(jié)面復(fù)位滿意后，骨缺損處植入自體松質(zhì)骨壓實，放置長度合適的鋼板，用松質(zhì)骨拉力螺釘經(jīng)擰入固定。也可用復(fù)位鉗將脛骨平臺縱向骨折給予加壓復(fù)位，再用鎖定螺釘固定鋼板。再次透視確認(rèn)骨折復(fù)位滿意。術(shù)后24小時內(nèi)監(jiān)測患者的生命體征，抬高患肢，密切觀察末端血運、皮溫，足踝及足趾的運動情況，足背動脈搏動、足趾的感覺等，了解血管及神經(jīng)狀況。術(shù)后隨訪6個月～36個月，平均隨訪時間12個月。術(shù)后4周、3個月、6個月患者回診，檢查患者骨折愈合情況及固定情況，膝關(guān)節(jié)功能情況，指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉。

2結(jié)果

復(fù)位效果評定標(biāo)準(zhǔn)Rasmussen脛骨髁部骨折復(fù)位解剖評分標(biāo)準(zhǔn)及膝關(guān)節(jié)功能分級系統(tǒng)[2]，臨床骨折愈合評定標(biāo)準(zhǔn)按照新版教科書進(jìn)行。術(shù)后三天內(nèi)行CT三維重建測試關(guān)節(jié)面復(fù)位情況，結(jié)果良好。術(shù)后3個月復(fù)查X線示所有患者均達(dá)到臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)后第6個月復(fù)查患者全部骨性愈合。本組36例患者隨訪6～36個月，通過Rasmussen膝關(guān)節(jié)功能評定，其中優(yōu)26例，良6例，可4例，優(yōu)良率達(dá)88.89%。

3討論

膝關(guān)節(jié)是重要的人體承重關(guān)節(jié)，脛骨平臺作為膝關(guān)節(jié)的重要承重結(jié)構(gòu)，損傷后嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)負(fù)重及穩(wěn)定性。從脛骨髁部骨結(jié)構(gòu)主要是由大量松質(zhì)骨及較薄的皮質(zhì)骨組成，骨質(zhì)強(qiáng)度比較松軟，據(jù)統(tǒng)計脛骨平臺骨折約占全身骨折的1%，在老齡組骨折約占8%[3]。骨折原因，主要由高能量損傷引起，通常造成膝關(guān)節(jié)承受軸向應(yīng)力、側(cè)方應(yīng)力或二者聯(lián)合作用的損傷。病理特點以關(guān)節(jié)面的碎裂、塌陷及合并膝關(guān)節(jié)周圍韌帶損傷為特征，治療困難且手術(shù)并發(fā)癥多[4]。主要問題是骨折解剖復(fù)位率較低，碎片不穩(wěn)定，不能有效的內(nèi)固定，很難進(jìn)行早期康復(fù)鍛煉，延誤轉(zhuǎn)歸，且常合并軟組織尤其是關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶嚴(yán)重挫傷、神經(jīng)及血管損傷、骨筋膜室綜合征、深靜脈栓塞等。因此，全面評估骨折的碎裂情況及軟組織的損傷程度優(yōu)先重要，嚴(yán)格把握好手術(shù)時機(jī)和方法是獲得一個活動正常的膝關(guān)節(jié)的關(guān)鍵。

3.1脛骨平臺骨折的治療原則：脛骨平臺骨折手術(shù)治療的目的是復(fù)位塌陷的關(guān)節(jié)面及移位的骨塊，恢復(fù)關(guān)節(jié)面的解剖及下肢正常的力線，并用鋼板等材料給予加固，目的是維持關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性利于早期進(jìn)行功能鍛煉，最終恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的活動功能，避免術(shù)后關(guān)節(jié)僵直及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，從而提高患者的生活質(zhì)量[5]。

3.2手術(shù)時機(jī)的選擇：應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的具體情況而定，如年齡大小、外傷方式、平臺碎裂情況等，以及有無合并損傷，骨折開放性還是閉合性，有無心、肺器質(zhì)性病變、血糖及血壓情況等把握手術(shù)時機(jī)，是手術(shù)治療脛骨平臺骨折成功的關(guān)鍵。早期處理脛骨平臺骨折的重點放在軟組織損傷情況[6]，脛骨平臺損傷后膝關(guān)節(jié)周圍會迅速腫脹，以及遲發(fā)型軟組織壞死，因此，對伴有嚴(yán)重軟組織損傷的患者，在受傷后24~48小時內(nèi)應(yīng)當(dāng)給予冷敷、抬高患肢、輸注甘露醇等措施給予消腫，必要時先行跟骨牽引術(shù)，待軟組織損傷好轉(zhuǎn)后，再行復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)，如果過早進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，容易造成膝部腫脹加重，局部血供差，出現(xiàn)皮膚壞死甚至骨筋膜室綜合征。有的學(xué)者認(rèn)為手術(shù)自己時機(jī)在傷后7~14天。本組對非開放性、損傷輕且來院及時的患者給予急診內(nèi)固定治療。對于開放性、損傷重的患者，先給予清創(chuàng)外固定。閉合性骨折軟組織損傷輕的病例一般選擇在7d內(nèi)手術(shù)治療；對于骨折合并軟組織損傷嚴(yán)重的患者，予跟骨牽引、藥物消腫，待軟組織損傷好轉(zhuǎn)后給予開放復(fù)位內(nèi)固定治療，手術(shù)時間控制兩周之間。

3.3手術(shù)方式選擇：良好的手術(shù)入路對手術(shù)成功及減少術(shù)后并發(fā)癥有著重要影響。對于單純脛骨平臺外側(cè)劈裂骨折或者合并有平臺面塌陷的(如SchatzkerⅠ、Ⅱ和Ⅲ骨折)，以選用外側(cè)切口最佳，脛骨平臺單純內(nèi)側(cè)劈裂骨折以及伴有平臺面塌陷的最后選擇內(nèi)側(cè)切口。高能量撞擊引起的SchatzkerⅤ型骨折因損傷嚴(yán)重，切口宜選用前正中Y型切口或雙側(cè)切口，利于骨折部位雙鋼板固定。本組在SchatzkerⅤ骨折時選擇內(nèi)外側(cè)雙切口治療，兩側(cè)切口之間的距離大于7cm，預(yù)防剝離的皮膚組織發(fā)生缺血壞死[7]。Barei等[8]對41例雙髁骨折患者行雙側(cè)切口內(nèi)固定，結(jié)果表明效果良好。郝晨光等[9]對脛骨平臺后髁進(jìn)行解剖研究發(fā)現(xiàn)，后內(nèi)側(cè)和后外側(cè)切口能夠更直接顯露脛骨平臺后髁的骨折斷端，有利于骨折塊解剖復(fù)位和鋼板內(nèi)固定。Fakler等[9]用雙切口治療復(fù)雜脛骨平臺骨折，隨訪顯示能夠有效的預(yù)防手術(shù)后下肢內(nèi)翻畸形。

脛骨平臺SchatzkerⅠ型骨折采用開放復(fù)位螺絲釘內(nèi)固定，復(fù)位在C型臂透視下實施，先用克氏針給預(yù)固定，而后選用合適的松質(zhì)骨拉力螺釘沿克氏針擰入骨折塊給予固定。對于Ⅱ型骨折，充分暴露骨折端，直視下給予撬撥復(fù)位，如有骨缺損則需給予植骨治療，并用螺釘、L型鋼板、T型鋼板、高爾夫鋼板等給予內(nèi)固定治療。Ⅲ型骨折在脛骨平臺下方靠近塌陷處3-4mm的地方開一個小槽，關(guān)節(jié)面給予撬撥復(fù)位，再自體骨或RBX植骨緊密填充到小槽內(nèi)，用松質(zhì)骨螺釘或鋼板給予固定。Ⅳ型脛骨平臺骨折骨折塊較小用拉力螺釘給予固定，較大的骨塊予鋼板固定。對于脛骨平臺Ⅴ、Ⅵ型骨折，可以選擇螺釘和單鋼板聯(lián)合固定，對有塌陷的骨折處理方法參照Ⅲ型骨折矯治。

3.4術(shù)后功能鍛煉：脛骨平臺骨折術(shù)后應(yīng)遵循早活動、晚負(fù)重的原則。湯旭日等[10]研究顯示過早的負(fù)重，容易造成關(guān)節(jié)面再次塌陷。早期恰當(dāng)?shù)墓δ苠憻捘軌虼龠M(jìn)骨痂形成，有利于骨折的愈合，因肌肉收縮而加快血液循環(huán)，有效預(yù)防下肢深靜脈血栓的形成及防止肌肉廢用性萎縮。因此，本組在復(fù)位良好及內(nèi)固定牢靠的情況下，在術(shù)后第一天進(jìn)行踝關(guān)節(jié)活動，第二天開始膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，并逐漸增加運動的時間、強(qiáng)度及范圍，取得良好的效果。

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[10] 湯旭日,王秋根,張秋林,等.脛骨平臺骨折術(shù)后高度丟失的原因及對策[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志, 2004,6(3):260-263.

作者簡介：趙德軍(1980—)，男，山東泰安人，主治醫(yī)師，本科，主要從事臨床骨科工作。

中圖分類號：R658

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1004-7115(2015)04-0397-03

doi:10.3969/j.issn.1004-7115.2015.04.012

(收稿日期2015-1-28)

Clinical research of internal fixation treatment for 36 cases of tibial plateau fracture

ZHAODe-jun

(Mining Group Central Hospital of Feicheng, Feicheng 271608,China)

Abstract:Objective: Objective: To through the analysis of the clinical efficacy of the internal fixation for tibial plateau fractures, provide reference for clinical doctors. Methods: The clinical data of 36 patients of tibial plateau fractures from January 2009 to September 2014 were retrospectively analyzed. The 36 cases were classified according to Schatzker classification. There were 2 cases in typeⅠ,15 in Ⅱ,4 in Ⅲ,3 in Ⅳ,5 in Ⅴ,7 in Ⅵ. Pre-operative positive control with underlying diseases, Full assessment of the fracture and soft tissue damage inpreoperative, to determine the timing of surgery, to give the appropriate surgical treatment. Guide patients to do postoperative rehabilitation training and functional exercise. All the patients were followed up for 6 months. Application Rasmussen knee score table sports injury score. Results： All the cases were followed- up in postoperative 6~36 months, Application Rasmussen knee table sports injury score.the function of the knees showed excellent in 26 cases, good in 6 cases, and fair in 4 case. The excellent and good rate was 88.89%. Conclusions： Internal fixation is the best treatment for tibial plateau fractures. In order to get the optimal therapeutic efficacy, To fully assess the pre-operative fracture and combined injuries, choose a right way of operation and fixed. Scientific postoperative functional exercise is particularly important on the restoration of joint function.

Key words:tibia platform; fracture; surgical treatment