貫穿縫合式胰腸吻合術(shù)后單純性胰瘺的臨床研究

陳益君, 朱學(xué)鋒, 顧晶, 黃建軍, 朱永勝

(江蘇省泰興市人民醫(yī)院 肝膽外科, 江蘇 泰興, 225400)

關(guān)鍵詞:胰十二指腸切除術(shù); 胰腸吻合術(shù); 胰瘺; 單純性胰瘺

胰十二指腸切除(PD)胰腸吻合術(shù)(PJ)后，胰瘺一直是外科醫(yī)生術(shù)后關(guān)注的重點(diǎn)，廣義的胰瘺包括：與胰腸吻合失敗相關(guān)的胰腸吻合口瘺；與胰腺實(shí)質(zhì)滲漏相關(guān)的單純性胰瘺。二者發(fā)病機(jī)制、處理及預(yù)后有明顯區(qū)別，只有前者可導(dǎo)致嚴(yán)重的腹腔感染、出血乃至死亡。目前有關(guān)胰瘺的臨床研究多注重診斷標(biāo)準(zhǔn)的研究，而忽視鑒別診斷的研究，這樣既不能真正反映胰腸吻合方式的效果，也會(huì)使術(shù)者增加不必要的擔(dān)憂，造成過度干預(yù)。胰腸吻合術(shù)后，有關(guān)單純性胰漏的發(fā)生率、診斷與處理方法少有報(bào)道。本研究收集本院普外科2005年5月—2013年7月收治的48例胰十二指腸切除患者的臨床資料，探討胰腸吻合術(shù)后單純性胰瘺的發(fā)生情況。

1資料與方法

1.1　一般資料

本文回顧性分析2005年2月—2013年7月48例PD手術(shù)的臨床資料，男27例，女21例；年齡25～87歲，平均66歲。術(shù)后病理診斷：17例胰頭部腺癌、1例腺瘤、1例炎性包塊；29例壺腹部周圍癌。本組病例均作根治性PD，無胰腺鉤突殘存。4例聯(lián)合門靜脈壁部分切除。胰腺中段切除、術(shù)后并發(fā)膽漏病例排除在外。

1.2　方法

1.2.1胰腸吻合方法：本組病例胰腸吻合方法均采用自行設(shè)計(jì)的陳氏貫穿縫合式胰腸吻合術(shù)[1]。胰腸準(zhǔn)備：胰腺切斷稍作分離，胰管內(nèi)置短支架管，縫合固定于胰管開口處；端側(cè)吻合時(shí)，空腸壁全層切開2 cm(小于胰腺切面橫徑1 cm)。吻合要點(diǎn)：①貫穿縫合，一針貫穿胰腺切斷全層、空腸切口后壁和前壁全層，間斷縫合6~8針，暫不打結(jié)?？p合時(shí)避免損傷主胰管。②對(duì)攏打結(jié)，將支架管送入腸腔后逐一打結(jié)。注意使空腸壁保持內(nèi)翻。③加強(qiáng)縫合，將胰包膜及胰周結(jié)締組織(非胰腺組織)與空腸漿肌層間斷縫合一周，如胰腸組織對(duì)合整齊可不作加強(qiáng)縫合(一層吻合)。本組端端吻合6例，端側(cè)吻合42例(其中一層吻合6例)。膽腸吻合后經(jīng)空腸壁在膽腸吻合口處放置膽道T型管，或?qū)⒈俏腹芩椭聊懩c吻合口處。術(shù)畢在胰腸吻合口上方及膽腸吻合口后外方各放置多孔乳膠管1根。2012年后術(shù)后均不應(yīng)用生長抑素。

1.2.2胰瘺檢測(cè)方法：術(shù)后連續(xù)測(cè)定胰腸、膽腸吻合口旁引流液淀粉酶的濃度8 d以上。同時(shí)，測(cè)定血、T管或胃管內(nèi)引流液淀粉酶的濃度。記錄引流液的量和性質(zhì)，如膽腸吻合口旁引流液淀粉酶濃度與胰腸吻合口旁引流液中淀粉酶濃度相近，則統(tǒng)一計(jì)算其引流量；如引流液中疑含膽汁，則同時(shí)作血、引流液膽紅素測(cè)定；部分引流液還進(jìn)行了常規(guī)檢測(cè)和細(xì)菌培養(yǎng)。

術(shù)后5～7 d經(jīng)T管或胃管注射60%泛影萄胺行胰腸吻合口造影，觀察胰腸吻合口有無造影劑外漏。腹腔引流管拔除前均作B超或CT檢查以觀察胰腸吻合口周圍有地?zé)o液體積聚，隨時(shí)記錄術(shù)后有無并發(fā)癥的發(fā)生。引流管拔除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后7 d以上，引流量<10 mL/d時(shí)，連續(xù)3 d。B超或CT檢查排除腹腔積液。

1.3　胰瘺的診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1參照國際胰瘺研究小組(ISGPF)的診斷與分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[2]: 即術(shù)后3 d或以上，出現(xiàn)可計(jì)量的液體引流，淀粉酶含量高于正常血清淀粉酶活性上限的3倍(本研究≥1 000 IU/mL)。根據(jù)對(duì)患者住院過程的臨床影響分為A、B、C 3級(jí)，B級(jí)及C級(jí)為有臨床意義的胰瘺。同時(shí)參照2010年中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)胰腺外科學(xué)組制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)(2010專家共識(shí))，引流量>10 mL/d，持續(xù)3 d以上[3]。

1.3.2定性診斷：單純性胰瘺(胰實(shí)質(zhì)性胰瘺)，胰液中不含膽汁、腸液成分，胰腸吻合口造影吻合口無造影劑外漏；胰腸吻合口瘺(混合性胰瘺)，胰液中含有膽汁、腸液成份，胰腸吻合口造影見吻合口有造影劑外漏。

1.4　統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SSPS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，本組計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

參照ISGPF的胰瘺診斷與分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，本組病例共發(fā)生胰瘺19例，發(fā)生率39.6%，其中無臨床意義A級(jí)胰瘺16例(33.3%)，B級(jí)胰瘺3例(6.3%)。參照2010專家共識(shí)診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生胰瘺5例(10.4%),其中A級(jí)2例(4.2%)，B級(jí)3例(6.2%)。定性診斷：本組病例經(jīng)吻合口造影證實(shí)吻合口無滲漏，均為單純性胰瘺。胰腺質(zhì)地軟脆者胰瘺發(fā)生率16%，質(zhì)硬者發(fā)生率3%，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

引流液的性質(zhì)：術(shù)后3～5 d內(nèi)呈淡血性，17例后漸呈渾濁狀、為乳白色或灰褐色；2例后呈清亮胰液及膿樣液體。術(shù)后常規(guī)檢查多見有大量炎性細(xì)胞，細(xì)菌培養(yǎng)為陰性，B級(jí)胰瘺中霉菌感染1例。全組無吻合口出血、無再次手術(shù)及手術(shù)死亡病例。

本研究單純性胰瘺發(fā)生率與Wande Pratt等[5]報(bào)告的采用了相同的研究方法、相同診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中胰腸吻合術(shù)患者48例，術(shù)后胰A級(jí)16例，B級(jí)3例，C級(jí)0例，合計(jì)19例(39.6%)；胰體尾切除術(shù)患者66例，術(shù)后胰A級(jí)14例，B級(jí)5例，C級(jí)3例，合計(jì)22例(33.3%)。兩種術(shù)式的術(shù)后胰瘺發(fā)生率相當(dāng)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

本組胰瘺病例均通過單純引流治愈，未采取禁食、腸內(nèi)營養(yǎng)等治療，2例B級(jí)胰瘺也未加用生長抑素，4例引流過程中因引流管阻塞換管(A級(jí)1例，B級(jí)3例)。術(shù)后拔管時(shí)間：16例A組胰瘺拔管時(shí)間9～20 d, 平均14 d; 3例B級(jí)胰瘺分別為術(shù)后1、2、3月。

3討論

3.1　胰腸吻合術(shù)后單純性胰瘺的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后

胰腸吻合術(shù)后胰瘺包括2種類型：由胰腸吻合失敗引起的胰腸吻合口瘺；由胰腺實(shí)質(zhì)胰液滲漏的單純性胰瘺。胰腺實(shí)質(zhì)胰液滲漏的發(fā)生、發(fā)展如同胰體尾切除術(shù)，具有一定的規(guī)律性[4]。早期發(fā)生在術(shù)后3～5 d，由胰實(shí)質(zhì)中細(xì)小胰管受針刺、切割損傷引起，隨著組織的愈合，胰漏消失，如受損胰管較粗，也可持續(xù)存在。胰液多與腹腔滲液混為一體，呈淡血性，后期見于術(shù)后5～7 d，由縫合線處發(fā)生線結(jié)反應(yīng)，切割損傷細(xì)小胰管引起，引流液中往往含有壞死組織，呈膿樣或果凍狀。本組1例術(shù)后1月胃鏡檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)吻合口的6針貫穿縫合線已全部排入腸腔中證明線結(jié)切割反應(yīng)的存在。2者可在同一病例中出現(xiàn)，也可單獨(dú)出現(xiàn)，后者單獨(dú)出現(xiàn)即為“遲發(fā)性胰瘺”。因此，本研究采用連續(xù)測(cè)定淀粉酶7 d以上的方法進(jìn)行測(cè)定，防止“遲發(fā)性胰瘺”漏診。

胰腸吻合術(shù)后單純性胰瘺的發(fā)生率文獻(xiàn)中少有報(bào)道，本研究單純性胰瘺發(fā)生率與Wande Pratt等[5]報(bào)告的采用了相同的研究方法、相同診斷標(biāo)準(zhǔn)的胰體尾切除術(shù)后胰瘺發(fā)生率相當(dāng)。單純性胰瘺的發(fā)生率與胰腺質(zhì)地及胰腺損傷程度相關(guān)，胰腺質(zhì)地軟脆者較質(zhì)地韌硬者胰漏發(fā)生率明顯增加，與胰腸吻合失敗無關(guān)。本組病例術(shù)后胰瘺都經(jīng)胰腸吻合口造影排除胰腸吻合口瘺。胰漏的量取決于受損胰管的大小及受損程度，如受損胰管較粗，滲漏量多、持續(xù)時(shí)間長，也可達(dá)到ISGPF診斷標(biāo)準(zhǔn)中B級(jí)或C級(jí)胰瘺。由此可見，胰腺吻合術(shù)后單純性胰瘺較為常見，B級(jí)或C級(jí)胰瘺并不代表胰腸吻合失敗。

有學(xué)者[6]認(rèn)為，貫穿縫合式胰腸吻合術(shù)后胰瘺發(fā)生率相對(duì)較高。貫穿縫合式胰腸吻合術(shù)與傳統(tǒng)術(shù)式相比，應(yīng)用一層貫穿縫合同時(shí)完成胰腺切斷的全層止血縫合+胰腸前、后壁的吻合，縫合針數(shù)為傳統(tǒng)吻合方法的1/3～1/2，僅需6～8針就可完成吻合，加強(qiáng)縫合也不增加胰腺損傷。理論上胰腺損傷、胰漏的發(fā)生率較傳統(tǒng)吻合方式減少一半以上，不可能增加單純性胰瘺的發(fā)生率。近年來國內(nèi)文獻(xiàn)[7-13]所報(bào)告的胰瘺發(fā)生率為5.2%～33.2%, 多低于本研究，這與研究方法和診斷標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)。同時(shí)，胰瘺性質(zhì)也不相同，都包含胰腸吻合口瘺。本研究術(shù)后均連續(xù)進(jìn)行淀粉酶測(cè)定8 d以上，且嚴(yán)格按照ISGPF的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷，許多無臨床意義的一過性或點(diǎn)滴樣A級(jí)胰瘺(特別是易漏診的“遲發(fā)性胰瘺”)均計(jì)算在其中，如參照2012專家共識(shí)診斷標(biāo)準(zhǔn)胰瘺發(fā)生率僅為10.4%。可見貫穿縫合式胰腸吻合術(shù)后胰瘺發(fā)生率不高，且都為單純性胰瘺。因此，“貫穿縫合式胰腸吻合術(shù)后胰瘺發(fā)生率相對(duì)較高”[6]這一結(jié)論不科學(xué)。

單純性胰瘺不同于胰腸吻合口瘺，胰液中不含膽汁和腸液，胰液中的胰蛋白酶元不會(huì)被膽腸液中的腸激酶所激活，不會(huì)消化腐蝕吻合口周圍組織引起出血、重度感染等嚴(yán)重后果，只要主胰管無梗阻、腹腔引流管保持通暢，漏口一般都可自愈,不必行禁食、腸內(nèi)外營養(yǎng)、生長抑素、抗生素應(yīng)用等處理。本組術(shù)后胰瘺病例均未作特別治療, 1例A級(jí)胰瘺術(shù)后單日引流量達(dá)400 mL, 術(shù)后13 d自愈，另1例B級(jí)胰瘺單日引流量為450 mL, 術(shù)后3月自愈。

3.2　貫穿縫合式胰腸吻合術(shù)的特點(diǎn)

貫穿縫合式胰腸吻合術(shù)與傳統(tǒng)胰腸吻合術(shù)的區(qū)別在于設(shè)計(jì)理念不同，吻合時(shí)把胰腺切斷看著是一個(gè)實(shí)質(zhì)器官(而非空腔器官)，用胰腺切斷面(而非斷緣)與空腸進(jìn)行吻合，一針貫穿胰腺切斷全層及空腸前后壁，間斷縫合6～8針完成吻合。其優(yōu)點(diǎn): ① 操作簡單，技術(shù)要求低，是現(xiàn)有胰腸吻合方式中最為簡單的術(shù)式，易于學(xué)習(xí)掌握，可以避免因術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足而引起的胰腸吻合失敗; ② 吻合不受胰腺質(zhì)地、胰管粗細(xì)的影響，能適用于所有能找到胰管的病例，可以避免因吻合方式選擇不當(dāng)而引起的吻合失敗; ③ 全層貫穿縫合，縫扎時(shí)不易發(fā)生切割撕裂，吻合可靠，特別適用于質(zhì)地軟脆的胰腺; ④ 對(duì)胰腺分離縫合少，組織損傷小、血運(yùn)好，組織愈合快; ⑤ 胰腸組織對(duì)合整齊，符合胰腸組織的最終愈合方式，即胰管與腸黏膜、胰切面與腸壁之間的愈合; ⑥ 空腸壁全層切開，保證胰腺切面的滲液及壞死組織能及時(shí)引入腸腔; ⑦ 胰腺切斷全層縫合、切面有腸壁覆蓋，術(shù)后無吻合口出血之憂?？傊?，一個(gè)沒吻合失敗的胰腸吻合方式才是真正的好方式，本研究無1例發(fā)生吻合失敗，說明貫穿縫合式胰腸吻合術(shù)較傳統(tǒng)術(shù)式具有明顯的優(yōu)勢(shì)。

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通信作者:朱永勝, E-mail: 1469567415@qq.com

收稿日期:2015-05-19

中圖分類號(hào):R 576

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2015)21-096-03DOI: 10.7619/jcmp.201521029