羅展鵬, 郭立新, 鮑　達(dá), 崔　旭, 隰建成, 馬遠(yuǎn)征

(解放軍309醫(yī)院 骨科, 北京, 100091)

低溫等離子射頻消融髓核成形術(shù)治療頸性眩暈的療效

羅展鵬, 郭立新, 鮑達(dá), 崔旭, 隰建成, 馬遠(yuǎn)征

(解放軍309醫(yī)院 骨科, 北京, 100091)

摘要:目的觀察低溫等離子射頻消融髓核成形術(shù)治療頸性眩暈的臨床療效。方法 37例頸性眩暈患者(共87個(gè)頸椎間盤)進(jìn)行低溫等離子射頻消融髓核成形術(shù)。分析患者術(shù)前和術(shù)后VAS分值的變化，評(píng)價(jià)患者臨床療效。結(jié)果37例患者術(shù)前VAS分值為(6.76±0.52)，術(shù)后1年VAS分值為(2.95±0.63)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。術(shù)后1年有效率為86.5%。結(jié)論低溫等離子射頻消融髓核成形治療頸性眩暈安全、有效。

關(guān)鍵詞:頸性眩暈; 射頻消融; 髓核成形

頸性眩暈是指頸椎退變因素激惹頸交感神經(jīng)，引起椎基底動(dòng)脈血流障礙的眩暈綜合征。眩暈發(fā)作呈間斷性、反復(fù)性，可伴有惡心、嘔吐、頭痛、耳鳴、視覺(jué)障礙、頸項(xiàng)背不適等癥狀。隨著多媒體的普及和生活方式的改變，頸性眩暈的發(fā)病率逐年上升，已嚴(yán)重影響患者的正常生活和工作。頸性眩暈手術(shù)指證少，非手術(shù)治療效果不理想。國(guó)內(nèi)外應(yīng)用等離子射頻消融技術(shù)治療頸椎間盤突出，已有十幾年的成功經(jīng)驗(yàn)[1-3]。近幾年，作者應(yīng)用頸椎射頻消融髓核成形技術(shù)治療37例頸性眩暈患者，近期臨床療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

本組納入患者37例，男16例，女21例；年齡23～67歲，平均46.25歲；病程2個(gè)月～16個(gè)月，平均9個(gè)月。主要癥狀：患者均有發(fā)作性眩暈，合并頸肩部酸痛13例、耳鳴或聽(tīng)力下降12例、惡心或嘔吐9例、視物模糊8例、心慌出汗6例。主要體征：頸椎活動(dòng)受限或不適感17例，頸肩部深壓痛19例。影像學(xué)檢查：X線片顯示頸椎生理曲度平直11例，頸椎屈伸不穩(wěn)9例。所有患者頸椎MRI柃查顯示有明顯的椎間盤退變，顯示頸椎間盤膨出或包容性突出9例，無(wú)嚴(yán)重頸髓壓迫及頸髓信號(hào)明顯改變。所有患者均排除椎動(dòng)脈病變、五官科和神經(jīng)內(nèi)科疾患。37例患者共87個(gè)椎間盤進(jìn)行了射頻消融，其中2個(gè)椎間盤消融24例。

1.2　治療方法

在C形臂X線機(jī)輔助下使用Arthro Care 2000型低溫等離子治療儀進(jìn)行手術(shù)。① 準(zhǔn)備：患者仰臥位，頭頸后伸，頸前消毒鋪巾，局部浸潤(rùn)麻醉，C形臂確定穿刺間隙; ② 頸椎穿刺：在頸動(dòng)脈鞘與內(nèi)臟鞘之間進(jìn)針，穿刺針從一側(cè)鉤錐關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)進(jìn)入椎間隙，透視下穿刺針尖到達(dá)椎間隙中心; ③ 射頻消融：拔出穿刺針芯旋入射頻刀頭，射頻功率選2檔。先踩消融鍵10秒，同時(shí)順時(shí)針旋轉(zhuǎn)刀頭180°進(jìn)行髓核消融；之后踩熱凝鍵10 s，同時(shí)逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)刀頭180°進(jìn)行髓核成形。隨后向頸前退針2 mm，再進(jìn)行一次射頻消融與髓核成形。治療完畢旋出刀頭和拔出穿刺針，穿刺點(diǎn)壓迫止血后，消毒貼無(wú)菌敷料。

1.3　術(shù)后處理

術(shù)后臥床2 h，以避免頭暈頭痛等癥狀出現(xiàn)。圍術(shù)期24 h內(nèi)常規(guī)應(yīng)用抗生素,術(shù)后72 h內(nèi)常規(guī)脫水治療。術(shù)后當(dāng)日大部分患者眩暈癥狀明顯改善，少部分患者眩暈癥狀無(wú)明顯改善，可適當(dāng)靜脈滴注地塞米松或口服鎮(zhèn)痛藥。頸托保護(hù)2周后開(kāi)始頸部康復(fù)訓(xùn)練，頸部避免過(guò)早和過(guò)度活動(dòng)。

1.4　療效評(píng)估

采用患者主觀滿意度進(jìn)行療效評(píng)估。治愈：眩暈癥狀消失、恢復(fù)正常工作和生活；好轉(zhuǎn)：眩暈癥狀明顯減輕、不影響工作和生活；無(wú)效：眩暈癥狀無(wú)明顯改善、影響工作和生活。臨床有效率=(治愈數(shù)+好轉(zhuǎn)數(shù))/37×100%。

2結(jié)果

本組手術(shù)操作時(shí)間25～50 min, 平均40 min。所有患者手術(shù)順利，未出現(xiàn)穿刺血腫、血管損傷、脊髓神經(jīng)根損傷、椎間隙感染等并發(fā)癥。術(shù)后有1例出現(xiàn)聲音嘶啞，經(jīng)對(duì)癥處理當(dāng)日恢復(fù)正常聲音，可能是麻藥導(dǎo)致喉返神經(jīng)短暫麻痹。有7例出現(xiàn)穿刺部位疼痛，給予對(duì)癥治療4～7 d疼痛緩解。

37例患者術(shù)前平均VAS分值為(6.76±0.52), 術(shù)后1周VAS分值為(2.15±0.58), 術(shù)后1個(gè)月VAS分值為(2.68±0.56)，術(shù)后1 年VAS分值為(2.95±0.63)。術(shù)后1周、1月、1年VAS分值與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。術(shù)后1周27例眩暈治愈，6例好轉(zhuǎn)，4例無(wú)效，有效率為89.2%; 術(shù)后1個(gè)月30例眩暈治愈，5例好轉(zhuǎn)，2例無(wú)效，有效率為94.6%。術(shù)后1年隨訪，25例眩暈治愈，7例好轉(zhuǎn)，5例無(wú)效，有效率86.5%。術(shù)后1年頸椎X片示，37例患者椎間隙高度與術(shù)前比較無(wú)明顯下降，術(shù)前頸椎曲度平直的24例患者恢復(fù)正常曲度，頸椎屈伸不穩(wěn)的9例患者頸椎穩(wěn)定性有明顯改善。

3討論

3.1　頸性眩暈發(fā)病相關(guān)問(wèn)題

1926年Barré[4]提出了頸椎退變能夠刺激交感神經(jīng)導(dǎo)致椎動(dòng)脈容積變化，他和Liéou描述了一類臨床癥狀，包括頭暈、頭痛、惡心、耳鳴、視物模糊等，稱之為Barré-Liéou綜合征。1955年，Ryan and Cope首次提出了頸性眩暈的概念。幾十年來(lái)，國(guó)內(nèi)外圍繞這一問(wèn)題展開(kāi)了大量基礎(chǔ)和臨床研究，然而直至今日對(duì)頸性眩暈的具體發(fā)病機(jī)制仍沒(méi)有統(tǒng)一的描述，因而在臨床上也無(wú)法形成統(tǒng)一的診療方案。

椎動(dòng)脈機(jī)械壓迫學(xué)說(shuō)[5]認(rèn)為，椎動(dòng)脈由鎖骨下動(dòng)脈發(fā)出后，經(jīng)過(guò)頸椎橫突孔進(jìn)入顱腔，其走行過(guò)程中容易受相鄰結(jié)構(gòu)影響導(dǎo)致椎動(dòng)脈受壓、狹窄甚至阻塞導(dǎo)致椎基底動(dòng)脈供血不足。比如橫突孔的增生狹窄可直接造成穿行的椎動(dòng)脈狹窄；上關(guān)節(jié)突增生骨贅突向側(cè)方時(shí)，可刺激或壓迫椎動(dòng)脈；而鉤椎關(guān)節(jié)增生骨贅可直接壓迫椎動(dòng)脈，并刺激外側(cè)的交感神經(jīng)叢，導(dǎo)致椎基底動(dòng)脈供血不足。然而隨著研究的深入，臨床上發(fā)現(xiàn)很多癥狀嚴(yán)重的患者并沒(méi)有椎動(dòng)脈狹窄或壓迫的證據(jù)。目前的觀點(diǎn)更傾向于認(rèn)為，僅由于椎動(dòng)脈壁上交感神經(jīng)受刺激亦可導(dǎo)致椎動(dòng)脈缺血性改變[6]。

交感神經(jīng)刺激學(xué)說(shuō)[7]認(rèn)為，頸交感神經(jīng)發(fā)出分支到達(dá)頸椎韌帶和關(guān)節(jié)突，頸椎間盤前部和兩側(cè)接受脊神經(jīng)和交感神經(jīng)纖維，后部接受竇椎神經(jīng)的軀體傳入和交感神經(jīng)纖維。當(dāng)支配椎間盤或鉤錐關(guān)節(jié)發(fā)生退變時(shí)，可引起頸交感神經(jīng)興奮，進(jìn)而引起椎動(dòng)脈收縮和椎基底動(dòng)脈供血不足，導(dǎo)致腦干、小腦及前庭系統(tǒng)缺血從而誘發(fā)眩暈。椎間盤退變后會(huì)導(dǎo)致新生血管長(zhǎng)入，炎性細(xì)胞和因子會(huì)在椎間盤內(nèi)聚集，進(jìn)而刺激長(zhǎng)入椎間盤內(nèi)的交感神經(jīng)末梢。國(guó)內(nèi)袁文認(rèn)為，后縱韌帶是頸椎退變引起頸交感神經(jīng)癥狀的關(guān)鍵作用點(diǎn)，由于頸椎退變導(dǎo)致的頸椎失穩(wěn)、椎間盤變性或突出、炎性因子聚集和椎體骨贅增生等都直接后縱韌帶密集分布的交感神經(jīng)鏈，通過(guò)單一或疊加的刺激作用導(dǎo)致交感神經(jīng)的異常興奮。

3.2　頸椎射頻消融術(shù)的相關(guān)問(wèn)題

頸椎射頻消融術(shù)的原理[8]: 射頻消融采用的是低溫(約40 ℃)等離子融切技術(shù)，并利用加溫(70 ℃)技術(shù)使髓核的膠原纖維汽化、收縮和固化，從而使椎間盤髓核組織重新塑型，以達(dá)到降低椎間盤內(nèi)的壓力和減輕神經(jīng)根的刺激。此項(xiàng)技術(shù)對(duì)鄰近組織損傷極小，無(wú)熱損傷之慮，手術(shù)安全性高。低溫等離子射頻只打斷分子結(jié)構(gòu)，不改變椎間盤的生化狀態(tài)，不會(huì)導(dǎo)致髓核壞死。也有報(bào)道[9]，低溫等離子射頻能夠抑制間盤中磷脂酶A的活性，減輕局部的炎癥反應(yīng)。頸椎射頻消融術(shù)的臨床療效，Yang B等[2]對(duì)50例保守治療失敗的患者進(jìn)行PCN，術(shù)后平均隨訪2.6年, JOA評(píng)分由術(shù)前的(10.36±3.05)上升到術(shù)后的(15.78±1.72)，臨床療效優(yōu)良率84.7%，并且術(shù)后頸椎穩(wěn)定性不受影響。Eichen PM等系統(tǒng)性分析了22份前瞻性研究和5份回顧性研究發(fā)現(xiàn)，行PCN手術(shù)后VAS評(píng)分由術(shù)前的7.27分下降至術(shù)后即可的2.12分、術(shù)后1月的3.23分、術(shù)后1年的3.03分和術(shù)后18個(gè)月的1.54分；而ODI評(píng)分由術(shù)前的58.95下降至術(shù)后1周的28.60、術(shù)后1月的23.21、術(shù)后1年的24.43個(gè)術(shù)后18個(gè)月的12.82，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后效果長(zhǎng)期穩(wěn)定。國(guó)內(nèi)孫勝等[10]對(duì)51例頸性眩暈患者進(jìn)行PCN，術(shù)后即刻及術(shù)后3月隨訪時(shí)，眩暈癥狀NRS評(píng)分由術(shù)前的8.21分下降至1.23分，術(shù)后3個(gè)月總體優(yōu)良率為88.2%。本研究中，術(shù)后患者即刻均有不同程度緩解，眩暈癥狀VAS評(píng)分由術(shù)前的6.76分下降至術(shù)后1周的2.15分和術(shù)后1月的2.68分，至術(shù)后1年隨訪時(shí)仍保持在2.95分，明顯低于術(shù)前水平，術(shù)后1年的有效率為86.5%，與其他學(xué)者的研究結(jié)果相類似。

頸椎射頻消融術(shù)的并發(fā)癥：頸椎射頻消融術(shù)的并發(fā)癥報(bào)道較少，主要有穿刺血腫和穿刺部位疼痛，罕有脊髓神經(jīng)損傷、椎間隙感染發(fā)生。Kim JY等[11]報(bào)道了1例神經(jīng)根頸椎病患者接受頸6～7節(jié)段PCN治療，術(shù)中誤傷甲狀腺動(dòng)脈造成頸部腫脹和呼吸困難。張英民等[12]報(bào)道32例頸椎病患者接受PCN治療，有3例患者術(shù)后出現(xiàn)一過(guò)性聲音嘶啞，考慮是局部麻醉阻滯喉返神經(jīng)所致。本組37例患者中，有1例出現(xiàn)一過(guò)性聲音嘶啞，有7例出現(xiàn)穿刺部位短暫疼痛，均很快得到緩解。

射頻消對(duì)頸椎穩(wěn)定性的影響：劉釗等[13]對(duì)模擬臨床對(duì)羊進(jìn)行頸椎間盤等離子射頻消融術(shù)，通過(guò)生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)對(duì)頸椎的屈伸、旋轉(zhuǎn)和軸向壓縮等力學(xué)指標(biāo)進(jìn)行測(cè)試，結(jié)果發(fā)現(xiàn)對(duì)頸椎的穩(wěn)定性沒(méi)有影響。Yang B等[2]觀察50例頸椎間盤突出癥行PCN后，術(shù)后平均隨訪2.6年，均未出現(xiàn)頸椎失穩(wěn)，并認(rèn)為PCN對(duì)部分髓核進(jìn)行消融，周邊大部分椎間盤組織仍然完好，不會(huì)造成椎體、小關(guān)節(jié)、韌帶等結(jié)構(gòu)損傷，因而不加重退變過(guò)程。作者觀察到PCN 減壓后，脊髓及神經(jīng)根受刺激得到緩解，患者頸椎曲度很快恢復(fù)正常，頸椎屈伸不穩(wěn)均有不同程度改善，有利于延緩頸椎失穩(wěn)的發(fā)展。

參考文獻(xiàn)

[1]Eichen P M, Achilles N, Konig V, et al. Nucleoplasty, a minimally invasive procedure for disc decompression: a systematic review and meta-analysis of published clinical studies[J]. Pain Physician, 2014, 17(2): 149.

[2]Yang B, Xie J, Yin B, et al. Treatment of cervical disc herniation through percutaneous minimally invasive techniques[J]. Eur Spine J, 2014, 23(2): 382.

[3]Wullems J A, Halim W, van der Weegen W. Current evidence of percutaneous nucleoplasty for the cervical herniated disk: a systematic review[J]. Pain Pract, 2014, 14(6): 559.

[4] Li Y, Peng B. Pathogenesis, Diagnosis, and Treatment of Cervical Vertigo[J]. Pain Physician, 2015, 18(4): E583.

[5]宋坤鋒, 高延征, 高坤, 等. 頸性眩暈的發(fā)病機(jī)制及其研究進(jìn)展[J]. 中國(guó)醫(yī)藥指南, 2013, 11(15): 74.

[6]袁文, 梁磊, 王新偉. 對(duì)伴交感神經(jīng)癥狀頸椎病的認(rèn)識(shí)與治療探討[J]. 中國(guó)脊柱脊髓雜志, 2013, 23(1): 3.

[7]張興勝, 李放, 任大, 等. 交感型頸椎病的研究進(jìn)展[J]. 實(shí)用骨科雜志, 2015, 21(3): 234.

[8]孫勝, 張強(qiáng). 低溫等離子射頻消融術(shù)治療椎間盤突出癥研究進(jìn)展[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志, 2014, 94(1): 77.

[9]Ren D, Zhang Z, Sun T, et al. Effect of percutaneous nucleoplasty with coblation on phospholipase A2 activity in the intervertebral disks of an animal model of intervertebral disk degeneration: a randomized controlled trial[J]. J Orthop Surg Res, 2015, 10:38.

[10]孫勝, 張強(qiáng), 趙昌松, 等. 低溫等離子射頻消融術(shù)治療頸性眩暈的療效觀察[J]. 頸腰痛雜志, 2014, 35(3): 170.

[11]Kim J Y, Kim I S, Hong J T, et al. Inferior thyroid arterial injury after percutaneous cervical nucleoplasty[J]. Spine J, 2015, 15(6): 1495.

[12]張英民, 白一冰, 郭洪生, 等. 低溫等離子射頻消融髓核成形術(shù)治療頸椎病的療效觀察[J]. 河北醫(yī)藥, 2014, 36(5): 685.

[13]劉釗, 徐祥赫, 許東浩, 等. 射頻消融髓核成形術(shù)對(duì)綿羊頸椎生物力學(xué)穩(wěn)定性的影響[J]. 天津醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào), 2014, 4: 279.

Efficacy of low temperature plasma radiofrequency ablation for nucleus pulposus in treatment of patients with cervical vertigo

LUO Zhanpeng, GUO Lixin, BAO Da, CUI Xu, XI Jiancheng, MA Yuanzheng

(DepartmentofOrthopedics,The309thHospitalofPeople′sLiberationArmy,Beijing, 100091)

ABSTRACT:ObjectiveTo observe the clinical efficacy of low temperature plasma radiofrequency ablation for nucleus pulposus in treatment of patients with cervical vertigo. MethodsThirty-seven patients with cervical vertigo were treated by low temperature plasma radiofrequency ablation for nucleus pulposus. Change of VAS score before and after operation was compared, and the clinical efficacy was evaluated. ResultsThe VAS score before operation of 37 patients was (6.76±0.52), which was significantly lower than (2.95±0.63) one year after operation (P<0.01). One year after operation, the effective rate was 86.5%. Conclusionlow temperature plasma radiofrequency ablation for nucleus pulposus is effective and safe in treating patients with cervical vertigo.

KEYWORDS:cervical vertigo; radiofrequency ablation; nucleus pulposus

收稿日期:2015-07-20

中圖分類號(hào):R 441.2

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2015)21-056-03DOI: 10.7619/jcmp.201521015